Année Universitaire

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Niveau: Elémentaire, GS, CP, CE1
Année Universitaire 2006 - 2007 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes avril 2007 H. BLAIN 1er cycle – PCEM2 – MI3 – Sémiologie neurologique : examen clinique 1 Sémiologie neurologique Examen clinique H BLAIN 2 Examen clinique • Conscience, fonctions supérieures • Motricité • Sensibilité • Réflexes ostéotendineux • Tonus • Les paires crâniennes • Coordination (manœuvres cérébelleuses) • Mouvement anormaux • HIC, syndrome méningé 3 Conscience 4 Conscience La conscience est l'ensemble des activités cognitives = Fonction du cortex cérébral La vigilance est une fonction du tronc cérébral

  • syndrome cérébelleux

  • élévation des membres inférieurs

  • troubles de l'écriture

  • prédominance des troubles statiques

  • troubles de la coordination dans l'espace et dans le temps

  • ataxie par trouble spc

  • éxagération du ballant du bras au demi-tour


Publié le : dimanche 1 avril 2007
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Source : med.univ-montp1.fr
Nombre de pages : 12
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Conscience La conscience est l’ensemble des activités cognitives = Fonction du cortex cérébral  La vigilance est une fonction du tronc cérébral
Conscience
H BLAIN
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Sémiologie neurologique Examen clinique
Examen clinique • Conscience, fonctions supérieures • Motricité • Sensibilité • Réflexes ostéotendineux • Tonus • Les paires crâniennes • Coordination (manœuvres cérébelleuses) • Mouvement anormaux • HIC, syndrome méningé
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Le score de glasgow Yeux Spontanée 4 Stimulation 3 Stimulation douloureuse 2 Absente 1 Motricité Sur ordre 6 Orienté 5 Retrait 4 À la douleur Flexion anormale 3 Extension : 2 Absente 1 Verbale Approprié 5 Confuse 4 Incohérente 3 Incompréhensible 2 Absente 1 7
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• Pièges : troubles du comportement et manifestations psychiatriques
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Coma • État ressemblant au sommeil comportant une abolition de la conscience et de l’éveil comportemental mais non réversible par la stimulation
Troubles de la vigilance • Au début : troubles de l’attention, lenteur d’idéation, apathie et indifférence • Puis : obnubilation croissante, confusion, somnolence, coma
Syndrome cérébelleux
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Séméiologie générale
• Hypotonie musculaire • Troubles de l'exécution (coordination) du mouvement • Troubles statiques
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1. Hypotonie musculaire
• exagération de la passivité qui contraste avec l'absence d'hyperextensibilité articulaire (pb agonistes/antagonistes) – l'amplitude des mouvements passifs au niveau des membres est exagérée – la résistance à ces mêmes mouvements est diminuée – Éxagération du ballant du bras au demi-tour, poignet, des épaules, du pied, du tronc – les réflexes ostéotendineux sont pendulaires – les réflexes de posture sont abolis – la manoeuvre de Steward-Holmes
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Troubles statiques  S'observent en station debout  Instabilité, élargissement du polygone de sustentation  Romberg : oscillations irrégulières, danse des tendons  Non influencées par l'occlusion palpébrale ( SPC) mais sont exagérées par toute manoeuvre impliquant un déséquilibre (épreuve de poussée pas de protection)
2. Troubles de l'exécution du mouvement  S'observent lors de l'exécution des gestes volontaires et correspondent à des troubles de la coordination dans l'espace et dans le temps  la dysmétrie (épreuve doigt-nez) latéralisée et l'hypermétrie (non aggravée par la fermeture des yeux ataxie par trouble SPC)  La synergie et l'asynergie (mauvaise harmonisation spatiale et temporelle des contractions des muscles anti-gravidiques)  La dyschronométrie : retard à la mise en route/arrêt  L'adiadococinésie : marionnettes, paume/dos main sur cuisse  Le faux tremblement cérébelleux 11
Troubles de l'adaptation posturale
• Les objets manipulés, en particulier s'ils sont de petite dimension, sont lâchés, heurtés, renversés. Se boutonner, boire, visser, remonter sa montre, introduire une clé dans une serrure par exemple, sont des gestes particulièrement délicats
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• L'accroupissement, la position penchée en avant (pas de décollement des talons), le passage du clinostatisme à la position assise, s'accompagnent de mouvements parasites : élévation des membres inférieurs dans ce dernier cas
Troubles de la marche • festonnante : déviation latérale exagérée • La mise en route est hésitante, retardée et l'arrêt incertain • instabilité au demi-tour, difficulté à l'arrêt sur commande, au contournement des obstacles, à la descente d'escaliers ou encore à la marche rapide et a fortiori, à la course • Tronc en arrière, pas inégaux, irréguliers, anomalies du ballant des bras • Membres inférieurs anormalement projetés 14
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Séméiologie fonctionnelle Troubles de la marche Troubles de l'adaptation posturale Maladresse des gestes volontaires Troubles de l'écriture Troubles de la parole
Maladresse des gestes volontaires
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Séméiologie topographique Syndrome cérébelleux vermien ou médian Syndrome cérébelleux latéral ou hémisphérique Syndrome des pédoncules cérébelleux
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• Les lettres sont anormalement hautes et surtout très irrégulières, les jambages sont démesurés et les traits dépassent les limites normales (faire tracer une échelle)
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Syndrome cérébelleux vermien ou médian • Prédominance des troubles statiques • Prédominance nette des troubles de la coordination au niveau du membre inférieur, alors que le contrôle du membre supérieur est souvent normal. Ces troubles sont bilatéraux mais souvent plus marqués du côté de la lésion.
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Troubles de la parole
• La parole est mal articulée, saccadée, scandée, explosive, changeante d'un mot à un autre
Troubles de l'écriture
Naissent ou se term L in e s nt  d n an e s r l f e t s ro  n c  r c â éré n b i ra e l s n au s f N olfactif et N optique
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Syndrome des pédoncules cérébelleux • Les atteintes des pédoncules cérébelleux inférieurs donnent lieu à un tableau qui = lésions vermiennes unilatéral • Celles des pédoncules cérébelleux supérieurs donnent lieu à une symptomatologie à celles des = lésions hémisphériques. Il s'y associe souvent un tremblement intentionnel très marqué. • Les atteintes du pédoncule cérébelleux moyen, plus rares : troubles cinétiques prédominent
Syndrome cérébelleux latéral ou hémisphérique • Hypotonie importante • prédominance des troubles cinétiques. Les troubles de la coordination touchent surtout le membre supérieur homolatéral à la lésion. Il existe en outre une tendance à la latéro-pulsion. L'équilibre est cependant assez bien conservé.
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Nerfs crâniens • I : olfactif • O • II : optique • Oscar • III : oculomoteur • Ma • IV : pathétique • Petite • VI : oculomoteurs • Thérèse • V : trijumeau • M’a • VII : facial • fait • VIII : acoustique • À • IX : glossopharyngien • grande • X : pneumogastrique • Peine • XI : spinal • Six • XII : grand hypoglosse • Gosse
I : Nerf olfactif • Muqueuse nasale nerf olfactif lame criblée éthmoïde uncus , aire prépyriforme • Identifier les yeux fermés diverses substances, narine par narine • Par ammoniaque, acide citrique trijumeau • Anosmie : TC lame criblée de l’éthmoïde Tumeurs étage antérieur base du crâne : méningiome) 26
• Bandelette optiques contournent les pédoncules cérébraux • Le corps genouillé externe appartient au thalamus • Afférences du réflexe photo moteur: court circuit du CGE • Fibres provenant des quadrants : quadranopsies – Supérieurs de la rétine : profondeur du lobe pariétal – Inférieurs de la rétine : profondeur du lobe temporal • Cortex visuel occipital (scissure calcarine, aire 17) – Macula: fond et berges de la scissure – Fibres périphériques : plus périphérique ( d’où possibilité d’HLH avec épargne de la vision maculaire ) – Lésion bilatérales des SC ou radiations optiques : cécité corticale : réflexes photomoteur RAS ( hystérie) 28
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II : nerf optique et voies visuelles • Rétine – photorécepteurs cônes et bâtonnets • Cônes : support de la vision discriminative et de la vision des couleurs • Bâtonnets : vision nocturne • La macula dépression centrale le fovea (cônes) • influx neurones ganglionnaires papille (tache aveugle en dd macula) nerf optique • Trajet intra orbitaire : artère centrale de la rétine et ophtalmique puis canal optique • Trajet intracrânien : artère cérébrale antérieure 27
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III : nerf oculaire commun • Muscles droits supérieur, inférieur, interne – Ptosis – Mydriase : manque si lésion de la fente sphénoidale ou du sinus caverneux (anévrysme de la communicante postérieur) – Strabisme externe – Impossibilité de mouvoir l’œil vers le haut, le bas, le dedans • Atteinte du nerf entre tronc cérébral et sinus caverneux : mydriase aréactive • Sd nucléaire du III : atteinte du droit supérieur controlatéral+/- ptôsis bilatéral
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IV : nerf pathétique • Muscle du grand oblique • Abaisse le globe quand il est en adduction et fait tourner l’œil quand il est en abduction • Diplopie au maximum dans le regard vers le bas et le coté sain la tête est incliné sur l’épaule du côté sain et tournée vers ce côté
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Champ visuel G D 1 1 Cécité unilatérale (amblyopie) 2 Hémianapsie bitemporale 2 1 3 3 Hémianapsie bitemporale 4 1 4 Quadranopsie supérieure gauche Hémianopsie latérale homonyme gauche avec épargne de la vision maculaire 30
Sémiologie des lésions visuelles • Acuité visuelle œil par œil • Champ visuel : au doigt, périmètre de Goldman (tâche aveugle) : scotome : lacune dans le champ visuel : scotome central : lésion maculaire – HEL hétéronyme bitemporale : chiasmatique –HALH : rétrochiasmatiqueconrtolatéral (conservation AV car macula conservée) – Quadranopsie (HALH d’un quadrant : lésions temporales ou pariétales) • Quadrillage (dégénérescence maculaire liée à l’âge) • Examen ophtalmoscopique ; lésion de la rétine et du nerf optique – Ischémie NO (occlusion de l’ACR) ou autre
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VI : nerf oculomoteur • Muscle droit externe • Strabisme interne de l’œil paralysé
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VII : nerf facial • Muscle de la face • Intermédiaire de Wrisberg (VII bis) – Sensitif • conduit auditif externe zone de ramsay-hunt • Sensation gustative des 2/3 ant de la langue – Para sympatique • Glandes lacrymales, sous-maxillaires, sub-linguales
V nerf trijumeau • Innervation motrice des muscles masticateur • Paralysie des masticateurs (muscles ptérygoïdien) : bouche oblique ovalaire: mâchoire déviée vers le coté paralysé • Trismus : – contracture du tétanos (toxines sur les neurones inhibiteurs de Renshow) – Syndrome de la dent de sagesse – Tumeur protubérantielle 34
V: nerf trijumeau Innervation sensitive de la face 3 contingents  Nerf ophtalmique de Willis V1  Nerf maxillaire supérieur V2  Nerf maxillaire inférieur V3 Douleurs ou paresthésies Δ  encoche du masseter C2-C3  nerf ophtalmique : réflexe cornéen  névralgie du trijumeau : douleur, paresthésie, abolition du réflexe cornéen 33
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La paralysie faciale périphérique • Ensemble des muscles de la face touchant également le facial sup et inf • Signe de Charles Bell (facial sup) – Face asymétrique au repos et lors mvt – Rides du front effacées – Fentes palpébrale élargie – Fermeture de l’œil impossible avec le globe qui se porte en haut (contraction du droit supérieur) 37
• Signes des cils de Souques (f P or F me P frustre) (facial inf) – Fermeture des yeux : cils +apparents • Paralysie facial inférieur (impossibilié de sourire, siffler, gonfler les joues) – Effacement du pli nasogénien – Chute de la commissure labiale :bouche déviée du côté sain et langue déviée – Signe du peaucier du cou de Babinski: pas de contraction à l’ouverture contrarié de la bouche • +/- agueusie 2/3 ant langue, hypoesthésie zone de Ramsay-Hunt • +/- hyperacousie pénible (atteinte du muscle de l’étrier) • Tarissement des sécrétions lacrymales 38
Paralysie faciale centrale • Respecte dans une large mesure le territoire facial inférieur car Innervation supranucléaire du noyau moteur facial supérieur • Généralement + ou – marqué si consignes ou mimique spontanée (dissociation automatico-volontaire)
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VIII : nerf vestibulaire et cochléaire ou acoustique • Vestibule : contrôle postural – Exploration vestibulaire instrumentale • Épreuve calorique : irrigation eau chaude (nystagmus battant vers le côté stimulé)/ froide (nystagmus battant vers le côté opposé) du CAE • Épreuve rotatoire : accélération et décélération crées un nystagmus post rotatoire • Électronystagmogramme dans l’obscurité • Cochléaire : audition – Hypoacousie +/- acouphène – Audiométrie
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nA eénvinUeli cqunique logiamen: exlogoéSimueorein EMPC le I3M2 ALB .H70cycre1NIer-Nîmesavril 20edicenM noptleil0720cuFaédltMée isreriat02 e- 60
IX : nerf glossopharyngien • Agueusie du 1/3 post de la langue • Hypœsthésie de l’amygdale, du voile, du pharynx • Gène à la déglutition • Abolition unilatérale du réflexe nauséeux • Névralgie – Douleurs pharynx, irradie vers l’oreille, déclenché par la déglutition 43
X : nerf pneumogastrique bulbe – cou-abdomen • Lésions : • Paralysie de l’hémi-voile : – Voix sourde, nasonnée – Déglutition perturbée (liquide par le nerf surtout si bilatéral) – Voile asymétrique, luette déviée du côté sain • Paralysie unilatérale du larynx – Voie bitonale( paralysie d’une corde vocale) – Si bilatéral aphonie, dyspnée • Signe du rideau – Paroi postérieur du pharynx déviée du côté sain quand on fait prononcer la lettre A 44
Sd vestibulaire périphérique • Lésions du labyrinthe ou nerf vestibulaire • Asymétrie des afférences induit • Vertige : intense, rotatoire, pénible, nausées et vomissements • Déséquilibre – Impossibilité de station debout – Signe de Romberg : latéralisation, tendance à tomber du côté lésé – Épreuve des index : déviation du côté lésé • Nystagmus à ressort – Déviation lente et secousserapide de sens contraire – Sens du nystagmus : celui de la secousse rapide – Bat du côté opposé • Épreuve calorique : hupoexcitabilité ou inexcitabilité vestibulaire • Maladie de Ménière : acouphènes, vertiges, hypoacousie • VPPB : manœuvre de Hallpike 42
Syndrome vestibulaire central • Lésions de connexion centrales des noyaux vestibulaire • Troubles de l’équilibre > vertige • Nystagmus multidirectionnel de sens variable par rapport au regard
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