MI1:Métabolisme et Nutrition Hémorragie digestive Année universitaire

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Niveau: Elémentaire, GS, CP, CE1
MI1:Métabolisme et Nutrition – Hémorragie digestive Année universitaire 2007-2008 1 Hémorragie digestive 2 Hémorragie digestive Urgence médicale (médico-chirurgicale) Le temps peut sembler manquer pour “faire de la sémiologie” Pourtant sémiologie dicte les examens complémentaires à réaliser 3 Définitions Emission par l'anus de sang noir brillant, poisseux, “comme du goudron”, nauséabond Isolée ou suivant hématémèse Méléna (mélæna) Emission par l'anus de sang rougeRectorragie Basse Vomissement de sang rouge ou plus foncé, non aéré, plus ou moins mêlé de caillots, d'aliments ou de suc gastrique HématémèseHaute AspectTerminologieVoie 4 “hémorragies digestives par voie haute” ou “par voie basse” hémorragies digestives “d'origine” haute (avant angle duodéno-jéjunal) ou “d'origine” basse (après angle duodéno-jéjunal) Ne pas confondre Avec Francois BLANC Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes

  • histoire de la maladie

  • sang

  • nasal écoulement nasal

  • signes d'htp

  • efforts de vomissements

  • origine

  • maladie chronique du foie - hépatomégalie - signes d'insuffisance hépatique


Publié le : mardi 19 juin 2012
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MI1:Métabolisme et Nutrition – Hémorragie digestive
Voie
Haute
Basse
Hémorragie digestive
Terminologie
Francois BLANC
Hématémèse
Rectorragie
Méléna (mélæna)
Définitions
Aspect
1
Vomissement de sang rouge ou plus foncé, non aéré, plus ou moins mêlé de caillots, d’aliments ou de suc gastrique
Emission par l’anus de sang rouge
Emission par l’anus de sang noir brillant, poisseux, “comme du goudron”, nauséabond Isolée ou suivant hématémèse
Année universitaire 20072008
Hémorragiedigestive
Urgence médicale(médicochirurgicale)
Letempspeutsemblermanquerpourfairede la sémiologie
Pourtant sémiologie dicte les examens complémentaires à réaliser
Ne pas confondre
“hémorragies digestives par voie haute” ou “par voie basse”
Avec
hémorragies digestives “d’origine” haute (avant angle duodénojéjunal) ou “d’origine” basse (après angle duodénojéjunal)
2
Faculté de Médecine Montpellier  Nîmes
MI1:Métabolisme et Nutrition – Hémorragie digestive
Manifestation des hémorragies digestives
Hémorragies“d'origine” hauteHématémèse ou un méléna (70 % des cas) Rectorragies, voire collapsus (si très abondantes) Anémie sidéropénique, carence martiale (si minimes)
Affirmer le saignement; diagnostic différentiel d’une hématémèse Hémoptysie*Sang d’origine trachéobronchique Aéré, spumeux, évacué dans un effort de toux
Vomissement de stase*
Épistaxis déglutie
Gingivorragie
Vomissements d’aliments
* Urgence (+++)
Francois BLANC
Liquide noir, fétide Il existe des signes d’occlusion
Origine du saignement est nasal Écoulement nasal antérieur / postérieur Crachats sanglants Sensation de sang dans la gorge
Gencives saignent Sang dans la bouche même après rincage
Vin rouge, cerises Syndrome de MalloryWeiss (efforts abondants)
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Année universitaire 20072008
Manifestation des hémorragies digestives
Hémorragies “d’origine” basse Rectorragie (80% des cas) Méléna (sistagnationdessellesdanslalumrecolique)
Parfois collapsusParfois anémie sidéropénique, carence martiale
Méléna
Doit être recherché systématiquement Par toucher rectal Devant un autre signed’hémorragie digestive(hématémèse, signes d’amie,signesdecollapsus)
Doit être distingué des secondaires à : Traitement par fer Charbon Alimentation(épinard …)
selles
noires
6
8
Faculté de Médecine Montpellier  Nîmes
Origine œsogastroduodénale Origine basse :  saignement modeste  stagnation sanguine
lnterrogatoire malade / entourage Surestimation fréquente : Liquide gastrique, affolement
Origine rectocolique ou grêlique Origine haute est possible si :  saignement est abondant  transit accéléré  signes de gravité
Origine œsogastroduodénale Exceptionnellement après angle de Treitze
Attention à la biologie moglobinémie et hématocrite
Abondance
Évoquer l’origine du saignement
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Hématémèse
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Méléna
Rectorragies
systématiquement par le toucher rectal devant Recherchée signes d’hémorragie digestive syndromerectalfaux besoins inconfort rectal ténesme : sensation douloureuse anale épreinte : contracture sphinctérienne, épreinte colique expulsivealtération de l’état général Le TR fait parti de tout examen clinique complet être distinguée de l’émission de selles rouges par l’anus Doit dues àdescolorants:betterave,médicaments...  9
Évaluer la gravité : URGENCE
MI1:Métabolisme et Nutrition – Hémorragie digestive
Année universitaire 20072008
Pâleur, sueurs, agitation, voire confusion, soif, tachycardie TA “pincée” puis basse Chute de la diurèse
Âge, Insuffisance coronaire, vasculaire cérébrale
Francois BLANC
Rectorragie
Examen clinique
Risque de récidive
Épisode d’hémorragie négligé par la malade Évolution en 2 temps (fistules aortodigestives sur prothèse vasculaire aortique)
Terrain
Sous estimation initiale
Faculté de Médecine Montpellier  Nîmes
Sur estimation après quelques heures
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MI1:Métabolisme et Nutrition – Hémorragie digestive
Année universitaire 20072008
Saignement, isolé pur ou associé à des caillots
Francois BLANC
Faculté de Médecine Montpellier  Nîmes
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Syndrome de MalloryWeiss
Pour une hématémèse ou un méléna faire préciserlemodedinstallation del’hémorragieexistencededouleursdetypeulcéreux efforts de vomissements (syndrome de Mallory Weiss ) existence d’une altération de l’état général ( cancer de l’estomac ) phlébite membre supérieur
ulcération traumatique origine haute abondante
Saignement associé à des émissions anormales ou à des troubles du transit
Précédée d’épigastralgies Sang dilué ds liquide gastrique
Ulcère gastroduodénal
Antécédents familiaux: maladies vasculaires, hématologiques
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Diagnosticétiologiquedes hémorragiesdigestives Interrogatoire Âge,profession  Antécédents personnels : maladie ulcéreuse prise de médicaments gastrotoxiques (aspirine, autres antiinflammatoires... ), prised’anticoagulants,antibiotiques... consommation d’alcool, de tabac cirrhose prothèse vasculaire
Diagnostic étiologique des hémorragiesdigestives Histoiredelamaladie
Rupture de varices oesophagiennes
Brutale, sans prodromes Sang “rutilant” Deuxième partie de la nuit
lésion tumorale sécrétante rectocolite inflammatoire
hémorroïde / rectite
hémorroïde
Précédée d’efforts de vomissements Après vomissements alimentaires ou bilieux
pathologie tumorale
Orientation diagnostique : selon le mode de saignement
Types de rectorragies
Sang en fin de selle
Sang striant les selles
Sang rouge vif éclaboussant la cuvette
MI1:Métabolisme et Nutrition – Hémorragie digestive
Diagnosticétiologiquedeshémorragies digestives Histoire de lamaladie Pour une rectorragie Température rectale (ulcération thermométrique) Trouble récent du transit Altération état général Pus,glairesdanslesselles(coliteinflammatoire) Médicaments (AINS, aspirine) syndrome dysentérique coliques abdominales épreinte (contractions douloureuses) ténesme (contracture douloureuse du sphincteranal)  17
Examenclinique:Recherche
Signes demaladies nécessitant la prise dedicaments gastrotoxiques Perte de poids, fièvre,Syndrome anémique, trouble hémodynamique Desadénopathies(susclaviculaire, Troisier) Douleurà lapalpation de l’abdomen,Masseabdominale(foie,rate,autre) Anomalie margeanale, anus, etc…
Francois BLANC
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Année universitaire 20072008
Examenclinique(rectorragies)
 Signes d’HTP Splénomégalie Circulation veineuse collatérale Ascite Autres signes de maladiechroniquedufoie Hépatomégalie Signes d’insuffisancehépatique Signes d’intoxication alcoolique  Cicatrices abdominales  Souffle abdominal
CAT devant unehémorragie digestive
LA CLINIQUEEVOQUE UNEORIGINE HAUTE
Origine au dessus de l’angle de Treitz hématémèse méléna rectorragie abondante
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Faculté de Médecine Montpellier  Nîmes
MI1:Métabolisme et Nutrition – Hémorragie digestive
Intérêt d’une sonde gastrique
Authentifier l’origine hautedusaignement
Vider et laver l’endoscopie
l’estomac
pour
faciliter
Lavageàleauglacée ( nonnécessaire avecles progrès de l’endoscopie)
Mesures à prendre en urgence
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Dès quel’hémorragie estidentifiée Même si elle estminime Carhémorragiecataclysmique possibledansun secondtemps Hospitalisationdans unservicespécialisé Positionlatéraledesécurité Oxygène Sonde urinairesi hémorragiesévère Intubationsi troubles de conscience 23
Francois BLANC
Année universitaire 20072008
Examen cliniquedoitrechercher
de gravité Signes Maladie cardiovasculaire Maladie neurovasculaire Perte sanguine importante
 Recherche des principales étiologies ulcère gastroduodénal connu prise de médicament gastrotoxique hypertension portale
Prise en charge
Mise en place 1 – 2 voies IV (bon calibre) Prélèvements sanguins groupe, agglutininesirrégulièreshémoglobine, hématocrite, hémostase urée, créatinine, glycémie Perfusion demacromolécules Transfusion fonctionde tolérance hémodynamique Hb selon âgeet ATCD
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MI1:Métabolisme et Nutrition – Hémorragie digestive
Prise en charge
Feuille de surveillance horaire Conscience Fréquence cardiaque (bêtabloquant) TA Hématocrite Diurèse
Endoscopie oeoso-gastro-duodénale
Confirmel’originehaute du saignement
Précisesi lmorragie est toujoursactive
Donnele siègedelalésion
Donneletype de lésion
Recherche deslésionsassociéessaignantounon
Traitedans certains cas les lésions causales
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Année universitaire 20072008
Examen complémentaire
ENDOSCOPIE OESOGASTRODUODÉNALE
Examen clé, en urgence Systématiquedevanthématémèseouléna Aprèsrétablissement d’une hémodynamiquestable Examen difficile en période hémorragique Endoscopiste doit être guidé par sémiologie Sémiologie permet aussi parfois d’anticiper un traitement perendoscopie
Endoscopieoeso-gastro-duonale
Au total : diagnostic dans 95 % des cas Dans les autres cas, il faudra chercher un saignement bas par Rectoscopie(surtoutsirectorragies) Colonoscopie Entéroscopie Artériographiesihémorragieestimportante:anomalie vasculaire/ angiodysplasie
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MI1:Métabolisme et Nutrition – Hémorragie digestive
Suspiciondune originebasse
Origine : lésionsituée après angle de Treitz. Généralementrectorragie peu abondante (parfois méléna) Les rectorragies ne posent généralement pasles même problèmes quelmatémèse ou le méléna:rarement abondantes peu de problèmedeanimation
Problème essentiel est le diagnostic Obsession : méconnaître un cancer du colon
Principales causes dhématémèse
LES PLUS FRÉQUENTES (90 à 95 %descas )
ulcèreduodénal ougastrique rupturede varicesoesophagiennes(et/ouvaricescardiotubérositaires) syndromede MalloryWeiss médicaments gastrotoxiques
Francois BLANC
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Année universitaire 20072008
Examens complémentaires
Coloscopie Indispensabledevanttoute rectorragie Mêmesimaladiehémorroïdaire Permet de voir la lésion, faire des biopsies, et parfois traiter(/polypes) En seconde intention Gastroscopie Rectoscopie Entéroscopie
Autrescausesdhématémèse
oesophagite peptique tumeurs de l’œsophage (malignes+++) tumeurs de l’estomac (malignes+++) ampulôme vatérien hémobilie hémowirsungorragie fistules aortodigestives maladie de RenduOsler ulcère de Dieulafoy
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MI1:Métabolisme et Nutrition – Hémorragie digestive
Ulcère gastrique pré-pylorique
Les principalescausesderectorragies LÉSIONS COLIQUES ET RECTALES
cancers +++ polypesangiodysplasies diverticulesetdiverticulites rectocoliteulcérohémorragique ulcérations thermométriques +++
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Ulcère duodénal
Cancer bourgeonnant du colon
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MI1:Métabolisme et Nutrition – Hémorragie digestive
Les principalescausesderectorragies
LÉSIONS ANALES
hémorroïdes lésionsnériennes cancers fissures anites LÉSIONSDUGRÊLE LÉSIONSOESOGASTRODUODÉNALES
Francois BLANC
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Année universitaire 20072008
Les principales causes deméléna
LE PLUS SOUVENT: id. aux causes d’hématémèse PLUS RAREMENT: id. aux causes de rectorragies coliques grêliques rectales
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Faculté de Médecine Montpellier  Nîmes
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