UNIVERSITE JOSEPH FOURIER FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE

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Niveau: Supérieur, Doctorat, Bac+8
1 UNIVERSITE JOSEPH FOURIER FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE Année 2010 Thèse N° L'accès aux soins dans les pays du Nord et du Sud, le cas des médicaments : amorce de réflexion concernant l'accès aux antirétroviraux au Bénin et l'accès aux antituberculeux en Nouvelle-Calédonie THESE PRESENTEE POUR L'OBTENTION DU TITRE DE DOCTEUR EN PHARMACIE DIPLÔME D'ETAT Maud RISTERUCCI Chloé BOUTY Née le 30 septembre 1982 Née le 11 juin 1983 A Echirolles (Isère) A Tchibanga (RDC) THESE SOUTENUE PUBLIQUEMENT A LA FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE Le 10 mai 2010 DEVANT LE JURY COMPOSE DE Président du jury Madame le Professeur Renée GRILLOT, Directeur UFR Membres Madame Claudine PINEL, Maître de conférences universitaire à l'UFR de pharmacie de Grenoble Monsieur Gilles VAN DER POORTEN, Docteur en pharmacie Monsieur Patrice TROUILLER, Professeur associé, Praticien hospitalier et Directeur de thèse La faculté de médecine de Grenoble n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs du m as -0 05 93 24 8, v er sio n 1 - 1 3 M ay 2 01 1

  • accès

  • réflexion concernant l'accès aux antirétroviraux

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  • accès aux soins dans les pays du nord et du sud

  • directeur de la thèse


Publié le : mardi 19 juin 2012
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UNIVERSITE JOSEPH FOURIER
FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE

Année 2010 Thèse N°


L’accès aux soins dans les pays du Nord et du Sud, le cas des médicaments :
amorce de réflexion concernant l’accès aux antirétroviraux au Bénin et l’accès aux
antituberculeux en Nouvelle-Calédonie



THESE
PRESENTEE POUR L’OBTENTION DU TITRE DE DOCTEUR EN PHARMACIE
DIPLÔME D’ETAT



Maud RISTERUCCI Chloé BOUTY
Née le 30 septembre 1982 Née le 11 juin 1983
A Echirolles (Isère) A Tchibanga (RDC)




THESE SOUTENUE PUBLIQUEMENT A LA FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE
Le 10 mai 2010




DEVANT LE JURY COMPOSE DE
Président du jury
Madame le Professeur Renée GRILLOT, Directeur UFR

Membres
Madame Claudine PINEL, Maître de conférences universitaire à l’UFR de pharmacie de
Grenoble

Monsieur Gilles VAN DER POORTEN, Docteur en pharmacie

Monsieur Patrice TROUILLER, Professeur associé, Praticien hospitalier et Directeur de thèse



La faculté de médecine de Grenoble n’entend donner aucune approbation ni improbation aux
opinions émises dans les thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs




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Remerciements communs







A notre Président de thèse,
Madame le Professeur Renée Guillot.
Nous la remercions très respectueusement de nous faire l’honneur de présider le jury de cette
thèse.


Aux membres du jury,
Monsieur Gilles VAN DER POORTEN, Docteur en pharmacie.
Nous le remercions pour son soutien constant et pour avoir accepté d’examiner notre thèse et
de faire partie de notre jury.

Madame Claudine PINEL, Maître de conférences universitaire.
Nous la remercions pour son enseignement et sa présence au sein de ce jury.

Notre directeur de thèse Monsieur Patrice TROUILLER, Praticien hospitalier au CHU de
Grenoble et Professeur associé à l’UFR de pharmacie.
Nous le remercions pour avoir accepté de diriger cette thèse. Son aide précieuse nous a
encouragées dans notre démarche. Nous tenons également à le remercier pour nous avoir
permis d’approfondir ce sujet.















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Remerciements de Chloé












A toute ma famille, que j’aime tant : merci pour votre bienveillance, votre soutien. J’espère
que vous êtes fiers de moi…..
A Romain, pour son soutien.
A Mireille, qui a eu la gentillesse de lire et corriger ce travail.
A tous mes amis qui, de près comme de loin, m'ont aidé et encouragé aux moments
opportuns.














Ce travail est dédié à tous ceux qui subissent des inégalités d’accès au soin…..





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Remerciements de Maud



A Baptiste, pour sa patience, sa compréhension et son soutien inébranlable.


A tou(te)s mes ami(e)s, et en particulier :
A Caroline, Myriam, Carine et Pierre qui ont toujours été présent(e)s tout au long de ces
années malgré mes longs moments d’absence et dont l’ouverture d’esprit m’a nourrie.
A Michel et Nelly pour les belles années passées au « Taillées ».
A Ophélie, Sabine, Charlotte et Vivian pour leurs aides précieuses.
A Chloé, Sophie, Prisca et Alexandra qui ont partagé avec moi ces années de faculté.



A ma famille :
A ma mère, Martine, dont la tendresse et le dévouement ne m’ont jamais manqué,
A ma mère et à mon beau-père, Jean-Michel qui m’ont accueillie à mon retour de Nouvelle
Calédonie et épaulée dans mes études et surtout dans la phase finale de cette thèse.
A mon père, Ange-Marie, dont l’esprit critique, la soif de connaissances, la curiosité et
l’idéalisme qui l’animent ont été un moteur pour moi. Pour avoir toujours cru en moi et m’avoir
encouragée dans cette voie.
A mon frère, Pierre, pour sa complicité,
A ma grand-mère, pour sa gentillesse et son accueil.


A tous ceux qui m’ont aidée dans mes recherches sur le Bénin :
En particulier le Dr Lise POURTEAU et Mercy DOUALA, pharmacien à ReMed.



Ce travail est dédié à Caroline et à ma mère Martine …



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dumas-00593248, version 1 - 13 May 2011TABLES DES MATIERES

LISTE DES TABLEAUX ………………………………………………………………………………………………………. 14

LISTE DES FIGURES ……………………………………………………………………………….…………………...…… 16

LISTE DES ABREVIATIONS ………………………………………………………………………………………………. 18

INTRODUCTION ……………………………………………………………………………………………………………. 22

PARTIE I : PROBLEMATIQUE DE L’ACCES AUX SOINS DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT

1. Problématique de l’accès aux soins ……………………………………………………………….……. 25
1.1. Que sont les Soins de Santé Primaires (SSP)? ……………………………………….. 25
1.1.1. Contexte de la déclaration d’Alma Ata en 1978 ………………………..……… 25
1.1.2. Déclaration d’Alma Ata, définition de la santé, des SSP et éléments de
stratégie des SSP …………………………………………………………………………..………….………. 26
1.2. Notion d’accès aux soins …………………………………………………...…………….…….. 28
1.2.1. La non-discrimination ……..………………………………………………………………. 29
1.2.1.1. La discrimination des femmes et des enfants ……………………….. 30
1.2.1.2. La discrimination fondée sur l'état de santé ………………………... 32
1.2.2. L’accessibilité physique ……………………………………………………………….…… 33
1.2.3. L’accessibilité économique ou abordabilité ……………………………………… 34
1.2.4. L’accessibilité de l’information …….………………………………………………….. 35
1.2.5. Fonctionnalité, disponibilité et culturellement accessible ………….…… 37
1.3. Pratiques traditionnelles et SSP ………………………………………………..…………… 38

2. L’Initiative de Bamako ………………………………………………………..……………………………… 39
2.1. D’Alma-Ata à Bamako : pourquoi a-t-on renoncé à la gratuité des soins ? 39
2.1.1. La crise économique …………….………………………………………………………….. 39
2.1.2. La dette et le PAS (Programmes d’Ajustement Structurel) ………….….. 40
2.1.3. Dysfonctionnement des systèmes de santé ……………………………………… 42
2.2. Fondement de l’Initiative de Bamako ………………………………………………..…… 43
2.2.1. Objectifs de l’Initiative de Bamako …………………………………..……………… 43
2.2.2. Principes directeurs de l’Initiative de Bamako ………………………………… 44
2.3. Financement de l’Initiative de Bamako……………………………………………….….. 47
2.3.1. Les bailleurs de fonds ……………..…………………………………………………..…… 47
2.3.2. Recouvrement des coûts ………………………………………………………………… 47
2.3.2.1. Le paiement forfaitaire à prix unique …………………………………… 48
2.3.2.2. Le paiement par médicament et par acte ……………………….…… 49
2.3.2.3. Le paiement par cotisation et développement de mécanismes
assuranciels …………………………………………………………………….…… 50
3. Bilan de l’Initiative de Bamako ………………………………..………………………….……………. 56



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dumas-00593248, version 1 - 13 May 20113.1. Quelques indicateurs d’efficacité ………………………………………………………………… 56
3.1.1. Les Consultations Prénatales (CPN) …………………………………………………. 56
3.1.2. Programme Elargi de Vaccination (PEV) ……………..…………….……………… 57
3.1.3. Taux d’utilisation des services curatifs …………………………………………… 58
3.1.4. Le taux de recouvrement des services …………….……………………………… 59
3.2. Indicateurs d’équité …………………………………………………………………………………… 59
3.2.1. Les indigents .…………………………………………………………………………………… 60
3.2.2. Qualité des services………………………………………………………………………… 62
3.2.3. Utilisation des services …………….……………………………………………………… 63
3.2.4. Prix des médicaments ……………………………………………………………………… 64

4. Controverses autour de l’Initiative de Bamako et bilan …………………………….……… 64

PARTIE II : ACCES AUX MEDICAMENTS ESSENTIELS DANS LES PAYS D’AFRIQUE
SUBSAHARIENNE

1. Le concept de médicaments essentiels et de liste de médicaments essentiels (LME) 69
1.1. Le concept de médicaments essentiels …………….………………………………………… 69
1.2. Liste modèle OMS ou LME …………………………………………………………………………. 70
1.3. Objectifs et avantages de la LME ……………………………………………………….……… 71

2. Circuit du médicament dans les pays d’Afrique subsaharienne …………………………. 72
2.1. Acquisition des médicaments .……………………………………………………………………… 73
2.2. Distribution …………………………………………………………………………………………………. 75
2.2.1. Distribution de l’acquéreur vers les pharmacies ……………………………… 76
2.2.2. Secteur privé ou public dans la distribution pharmaceutique ……….… 76
2.2.3. Distribution des médicaments aux patients ..…………………………………… 78
2.2.3.1. Accessibilité géographique …………………………………………………… 78
2.2.3.2. Accessibilité physique .………………………………………………………….. 79
2.2.3.3. Accessibilité qualitative .…………………………………………………..…… 80
2.2.3.4. Accessibilité économique .……………..……………………………………… 82

3. Prix du médicament et influence du commerce international …………………………… 86
3.1. Prix du médicament .……………………………………….…………………………………………… 86
3.2. Accords internationaux régissant le commerce du médicament …….……..……. 88
3.3. Notion sur les brevets, définition du générique et intérêt du médicament
générique ………………………………………………………………………………………….………… 90
3.4. Déclaration sur les ADPIV et déclaration sur les Doha …………….………………… 92
3.5. Règles concernant les brevets depuis l’accord sur les ADPIC et flexibilité prévue
dans l’accord ………………………………………………………………………………………………. 93
3.5.1. La Licence volontaire (LV) …………………………………………………….…………. 93
3.5.2. La Licence obligatoire (LO) ……………………………………………………………… 93
3.5.3. Importations parallèles ……………………………………………….…………………… 94



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