Guide sur la tenue des dossiers (11-2011

Mdalpe

Description

• redaction - matière potentielle : l' histoire iv
• redaction - matière potentielle : sur la tenue des dossiers présent
• redaction - matière potentielle : l' histoire générale pour toutes clientèles
• cours - matière potentielle : traitement x
• mémoire

Document A Guide sur la tenue des dossiers Autoévaluation de la pratique professionnelle

• évolution post-opératoire
• communication identification de la langue parlée au besoin
• indication de l'abondance des fuites
• description des réactions subjectives
• neuro cérébral
• clientèle de rééducation périnéale
• spécifique
• ex
• dossier
• dossiers
• client
• clients
• clientes

Sujets

• Mémoire
• Description
• Indication
• Identification
• Dossier

Informations

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• Langue: Français

Extrait

Document A


Guide sur la tenue des dossiers


















Autoévaluation de la pratique professionnelle




RÔLES ET COMPÉTENCES ESSENTIELLES VISÉS : EXPERT

Objectif : Évaluer la qualité des renseignements fournis, des données rapportées et des décisions prises dans les diverses sections du
dossier.

SECTIONS :

I. Identification du dossier-client
II. Précision sur la référence
III. Rédaction de l’histoire
IV. Collecte de données subjectives
V. Collecte de données objectives
VI. Analyse des données collectées
VII. Plan de traitement proposé
VIII. Interventions effectuées
IX. Évaluation de l’efficacité/Bilans effectués en cours de traitement
X. Présence des généralités


Liste des codes-clientèles : 1-Cardiorespiratoire/2-Gériatrie/3-Neuro cérébral/4-Neuro médullaire/5-Neuro pédiatrie/6-Orthopédie périphérique/
7-Orthopédie vertébrale/8- Orthopédie aiguë ou subaiguë/9-Rééducation périnéale et pelvienne/10-Autre 2
I. Identification du dossier-client

Générale pour toutes clientèles

Conforme Non conforme
Commentaires/justifications, corrections proposées
Les informations suivantes sont inscrites au
Présent Absent Présent Absent

dossier et ce, en conformité avec les
-suffisant -écarts -insuffisant -écarts non
indications du guide sur la tenue des
-précis justifiés -confus justifiés
dossiers
-pertinent -non -non pertinent
applicable

ITEM DÉFINITION
Date d’ouverture
Indication de l’année, du mois et du jour de la première consultation en physiothérapie.
(art.3 al.1 par.1°)
Nom et prénom
Indication du nom et du prénom du client à sa naissance.
(art.3 al.1 par.2°)
DDN
Indication de l’année, du mois et du jour de la naissance du client.
(art.3 al.1 par.2°)
Toutes
clientèles
Adresse
Indication du numéro civique, rue, ville, province et code postal du client.
(art.3 al.1 par.2°)
Téléphone Inscription du numéro de téléphone à domicile et au travail, lorsqu’applicable.
(art.3 al.1 par.2°) Inscription du numéro de téléphone d’une personne-ressource, si le client est mineur.
Numéro de dossier /
classement par
Inscription du numéro de dossier correspondant au système de classement en vigueur.
ordre alphabétique

Liste des codes-clientèles : 1-Cardiorespiratoire/2-Gériatrie/3-Neuro cérébral/4-Neuro médullaire/5-Neuro pédiatrie/6-Orthopédie périphérique/
7-Orthopédie vertébrale/8- Orthopédie aiguë ou subaiguë/9-Rééducation périnéale et pelvienne/10-Autre 3
II. Précision sur la référence

Spécifique aux physiothérapeutes

Référence d’un autre professionnel : OUI spécifiez : _________________
Commentaires/justifications, corrections proposées
NON
Si oui, motif de la consultation :
_______________________________________________________________
Si non, compléter les cases ci-dessous :

Diagnostic médical ou motif de la consultation Modalités recommandées ou prescrites s’il y a lieu

Transcrire le diagnostic ou le motif tel qu’inscrit sur la demande de consultation. Transcrire ce que le médecin recommande ou prescrit. Ex. : exercices de
renforcement, chaleur, mobilisations, électrothérapie, exercices respiratoires,
*Aussi, précisez quand la prescription n’est pas là. (ex : Le client ne l’a pas) entraînement vésical, etc.

Inscrire le N/A si aucune modalité ou recommandation n’est précisée.

Note : Le physiothérapeute n’est pas tenu de transcrire le contenu de la référence dans le dossier du client si la feuille de référence est jointe au dossier.


Spécifique aux thérapeutes en réadaptation physique

Diagnostic médical non limité aux symptômes : OUI NON Commentaires/justifications, corrections proposées
Information médicale pertinente OUI NON

Évaluation d’un physiothérapeute : OUI NON

Indiquer le niveau de responsabilité pour ce dossier selon le Règlement sur les
catégories de permis délivrés par l’OPPQ :

Catégorie 1 Catégorie 2 Catégorie 3 Catégorie 4
Indiquer les critères qui appuient votre décision en vous référant au Règlement
Justifier : ___________________________________________________________
sur les catégories de permis délivrés par l’OPPQ.
Compléter les cases ci-dessous :


Diagnostic médical, du physiothérapeute ou motif de la consultation Modalités recommandées ou prescrites s’il y a lieu

Transcrire le diagnostic ou le motif tel qu’inscrit sur la demande de consultation. Transcrire ce que le médecin recommande ou prescrit. Ex. : exercices de

renforcement, chaleur, mobilisations, électrothérapie, etc.

Inscrire le N/A si aucune modalité ou recommandation n’est précisée.


Liste des codes-clientèles : 1-Cardiorespiratoire/2-Gériatrie/3-Neuro cérébral/4-Neuro médullaire/5-Neuro pédiatrie/6-Orthopédie périphérique/
7-Orthopédie vertébrale/8- Orthopédie aiguë ou subaiguë/9-Rééducation périnéale et pelvienne/10-Autre 4
III. Rédaction de l’histoire

Générale pour toutes clientèles

Conforme Non conforme
Commentaires/justifications, corrections proposées
Les informations suivantes sont inscrites au
Présent Absent Présent Absent
dossier et ce, en conformité avec les

indications du guide sur la tenue de
-suffisant -écarts justifiés -insuffisant -écarts non
dossiers -précis -non-applicable -confus justifiés
-pertinent -non-pertinent

ITEM DÉFINITION
Toutes Sexe
Identification du sexe, homme ou femme / M., Mme.
clientèles
(art.3 al.1 par.2°)
5, 9
Âge Indication de l’âge du client à l’ouverture du dossier.
3, 4
Dominance Indication du côté dominant du client. (Droitier, gaucher ou ambidextre).
Toutes Motif (s) de consultation Énumération des motifs pour lesquels le client consulte en physiothérapie. Ex. : douleur, atteinte de la fonction,
clientèles
(art.3 al.1 par.3°) incontinence, etc.
Toutes Date de l’événement
Indication de l’année, du mois et du jour de la blessure ou du début de l’apparition des symptômes.
clientèles
Apparition des symptômes
Mécanisme de blessure ou Description de l’événement et de la biomécanique provoquant la blessure ou identification de l’origine de la lésion.
1, 2, 3, 4, 5, 6,
origine de la lésion Ex. : Collision, coup, chute, mouvements répétés, etc.
7, 8,
Description de la chirurgie Ex. Cardio : Indication de la date de la chirurgie et de l’extubation et description du type de chirurgie.
Évolution des symptômes
Toutes Évolution des signes et Description de l’évolution des symptômes depuis leur apparition (les symptômes ont augmenté, diminué, sont
clientèles
symptômes suite demeurés identiques ou se sont modifiés) incluant l’évolution post-opératoire, s’il y a lieu.
à la chirurgie
Énumération des traitements reçus avant la présente consultation et leurs effets (traitements en physiothérapie, en

Traitements antérieurs
ergothérapie, ostéopathie ou toute autre forme de traitement).
Énumération des autres traitements reçus pendant la présente consultation et leurs effets (traitements en

Autres traitements actuels
physiothérapie, en ergothérapie, ostéopathie ou toute autre forme de traitement).
Liste des codes-clientèles : 1-Cardiorespiratoire/2-Gériatrie/3-Neuro cérébral/4-Neuro médullaire/5-Neuro pédiatrie/6-Orthopédie périphérique/
7-Orthopédie vertébrale/8- Orthopédie aiguë ou subaiguë/9-Rééducation périnéale et pelvienne/10-Autre 5
Description de la situation sociale du client :
Soutien disponible. Ex. : famille, ami (e)s, etc.
Situation à la maison. Ex. : habite seul, avec quelqu’un