MB4 Pharmacologie médicale et thérapeutique générale Anti inflammatoires non stéroïdiens

Bérangère

Description

Niveau: Supérieur
MB4 – Pharmacologie médicale et thérapeutique générale Anti-inflammatoires non stéroïdiens Année universitaire 2007-2008 Octobre 2006 S.Fabre Faculté de médecine Montpellier-Nîmes 1 Objectifs pédagogiques - connaître le mode d'action des AINS - énumérer les propriétés thérapeutiques - citer les 4 groupes thérapeutiques d'AINS et les COXIBs - énumérer les effets secondaires - connaître les modalités de prescriptions pratiques et les références médicales opposables (le sujet du cours: savoir prescrire des ains, prendre en compte le patient les autres traitements, quels infos lui donner, comment le surveiller) 2 AINS/Coxib: problème posé • Prescription fréquente: – 5% de l'ensemble des médicaments – Coxib 70% des prescriptions d'AINS (avant l'accident avec le VIOX) • Coprescription IPP, 25% des patients (inhibiteurs de la pompe à protons(oméprazol,mopral) pour la protection de l'estomac) • Population cible = population à risque (en l'occurrence les personnes agées qui ont besoin d'AINS mais qui sont le plus susceptibles d'en ressentir les effets Iiaires, au niveau de l'estomac++++ et du rein ++++) • Amélioration de la tolérance? • Perte d'efficacité? • Mieux cibler les indications! 3 Propriétés thérapeutiques des AINS Des faibles doses (en haut) au fortes doses (en bas) - effet anti-agrégant exclusivement avec les inhibiteurs des COX1 (COX1 est constitutive ) (inhibition COX & TXA2) Même au sein des AINS, l'aspirine est celui

• blocage synthèse des pg


• périmètre de marche


• thérapeutique générale


• critères d'évaluation des ains


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Sujets

• Douleur

Informations

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• Langue: Français

Extrait

MB4 – Pharmacolgoeim décila etehé tperaiqut gueréné   ela         nti-   Aammainflsen otriétornos  An nsieïd ivune nériatisre2-7002 e er2 00 S 6 00 O 8 tcbo       Fa.Fabre  dém nicetluced éiellNîr-Moe pent fi sejtcbO ems quesgogipéda

Cf FICHE

- connaître  le mode d’action des AINS - énumérer les propriétés thérapeutiques - citer les 4 groupes thérapeutiques d’AINS et les COXIBs - énumérer les effets secondaires - connaître les modalités de prescriptions pratiques et les références médicales opposables (le sujet du cours: savoir prescrire des ains, prendre en compte le patient les autres traitements, quels infos lui donner, comment le surveiller)  1

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• Prescription  fréquente : – 5%  de l’ensemble des médicaments – Coxib 70% des  prescriptions d’AINS   (avant l’a le VIOX) • Coprescription  IPP, 25% des patients (inhibiteurs de la pompe à protons(oméprazol,mopral) pour la protection de l’estomac) • Population  cible = population à risque   (en l’occurrence les personnes agées qui ont besoin d’AINS mais qui sont le plus susceptibles d’en ressentir les effets Iiaires, au niveau de l’estomac++++ et du rein ++++ ) • Amélioration  de la tolérance? • Perte  d’efficacité? • Mieux  cibler les indications!   

AINS/Coxib: problème posé

*spondylarthrite ankylosante: Affection chronique caractérisée par la survenue d'une arthrite touchant  principalement les articulations sacro-iliaques et celles du rachis.  4  

4 groupes d AINS : ’ Il existe plusieurs classifications mais celle-ci est celle qui représente quelque chose en pratique. - Groupe 1   :   Phénylbutazone   prescrit en rhumato ds le cas des spondylarthrites ankylosantes* après echec des autres anti-inf mais on hésite à le prescrire car il peut provoquer des aplasies médullaires - Groupe 2 : Indolic, Oxicam, Coxib - Groupe 3 : Acide carboxylique, Kétoprofène, Diclofénac, acide niflumique - Groupe 4 : Anti-inflammatoires faiblement dosés, ’ vendus sans ordonnance ainsi que les sal ’ icylés .(même si las ’ pirine peut être vendue sans ordonnance, il y a beaucoup daccidents à cause  de l effet anti-aggrégat plaquettaire)

 

 

Propriétés thérapeutiques des AINS Les propriétés dépendent de la dose prescrite. Des faibles doses (en haut) au fortes doses (en bas) - effet  anti-agrégant exclusivement avec les inhibiteurs des COX1 (COX1 est constitutive ) (inhibition COX & TXA2) Même au sein   des AINS, l’ aspirine est celui qui provoque le plus cet effet et même aux faibles doses. - effet antalgique (action centrale et surtout périphérique) - effet antipyrétique (blocage synthèse de PGE2) - effet  anti-inflammatoire à des posologies plus élevées   (blocage synthèse des PG)

Relative Risks for Development of Clinical Upper GI Events ie les facteurs de risques digestifs(l’effet secondaire le plus fréquent étant l’effet digestif qui dépend du terrain !! Risk Factor Relative Risk (95% CI) Prior upper GI event 4.0 (2.9 - 5.7) Age ≥ 65 y 2.5 (1.9 - 3.4) Steroid use 1.6 (1.1 - 2.1) H pylori 1.3 (0.9 - 1.7) Male (vs. female) 0.9 (0.6 - 1.3) NSAID use at baseline 0.5 (0 4 - 0.8) . En résumé: Pour la prof > 65 ans => contre-indication au AINS avec un rique relatif multiplié par 2.5 (sauf cas particulier) mais plutôt à la place des corticoïdes.   Les coxibs sont moins risqués d’un point   de vue digestif . 8

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Tolérance des AINS • Digestive  + ++ – Épigastralgies/dyspepsie  8-20% – Gastrite – Ulcère  5% – Perf  i < 1% oration, hémorrag e ’ – 3000  décès / ans en France   !!!!! Car même s il y a – de 1% de risque mortel de perforation du fait que les AINS représentent 5% des prescriptions totales on arrive au chiffre très important de 3000 décès/ ’ an !! Donc faire une prescription adaptée au  ti-c terrain (faire un bilan rénal,demander s il y a des an  ’  oagulants) !! – Pas  de corrélation cliniqu ’ e/a ’ natomique (ie que ce n est parce que le patient ne se plaind pas de douleurs quil ny a pas une gastrite ou  ’ un ulcère !!) Donc terrain à  risque => Soit associer un IPP,soit ne pas prescrire d AINS) • Rénale:  insuffisance rénale et HTA • Vasculaire  (coxib) • Toxidermie (allergie fréquent) • Vertiges,  céphalées • Bronchospasme • Grossesse

Modes d’action (voir cours de blayac) CTC:corticoïdes PhospoLipides CTC membranaires Constitutive: A2 cox1 P Pl rotège tt  la Muqueuse AINS A Pr a ot q e u c e tio e n rénale Cox cox2 Inductible: Provoque la synthèse de Cytokine Nos PG o boxane  E2  leucotriènes m Inflammation    Cf FICHE

   Cf FICHE

décieim logomrcapeuthéraet tale ha P –B4M risen nolfmaamotiens Anné  stéroïd laré     eeuqinég  nt Aini-         nouvs rele • l elab  soC cel   . aP ix)b n ioptriar luspl II etsicserp ne eré rouge) =  les r sertietn e L(si ougr 1pe2 , ve(a dém macistne ud  rPse sîNemei-rpellMontine édec noitpircserp ne  Iteis • l ontiipcr O 8 tcboer 02702-00sitaire e univer  étlm ed    ucaFreab     00 2 .F 6 S il s:etsnev s ets andoorannnce   r  3peougr = ) rt  rus elbalevuone de tionentaprés H • ro naecodnn’lro  runouen  agec ve op tbissllevneme  prescri le de la sire éevtpoi nL(

epos Etc  eur de r … ou e Durle oc nrntu ehcr luoD l à am a lg eed0 à 01.0L a douleur étant t rtnoel etep  s  ti émchsoa  litrèa  caétC ra raliresleur dou leur : Dou irav sèrles elba pes lons.ntieat r  iu érpe lec q elses itra éesdetufiéfertn a’rpsè d  ue qui danalogiq m no tios snoçaf2 e  déeisilUt t.itne uapucd  eévux l miee lesent doa euulder aç f emmo é  tn ulavl re AINS  ou plutôt c éavultaoi ned s  vleelche llueis SNIA’d s é  • AVE • . bon lesdosenes a mdnoà rtrenisi

Douleur aigue

0 1 2 3 4 5 6 7 8 10 12 24 Hours Postdose Malmstrom et al. Clin Ther.  1999;21(10):1653-63.  12

 10 Dose Post-Surgical Dental Pain: évaluation clinique des effets sur la rès une chirurgie dentaire de différents AINS.   Meilleur résultat obtenu avec le Rofecoxib qui le fameux VIOX (retiré de la vente) mais tous sont nettement > au placebo. 3 Rofecoxib 50mg (n=90) 2 Ibuprofen 400mg Celecoxib 200mg (n=46) 1 (n=91) Placebo (n=45)

coloarma– PhMB4  otrb 80 cO60 .S  e02 airersit7-20 200nnA sneid evinu eé nos reoioïérstn   nAiti-fnalmmta nérale            réhtuepauqitég ee gidimélecat  e e:itR  P – A e: hrrt orhcuqintamm noi ) , SPA  (umatoïderhti ehrp(loaytr iachra - b covier ceiglarvén( BCN  ,e nfla se • I ntore: eoligamotrTua el – ) ueluso rsuesed encCaolérieogDo:     s métastases asolykna CA , )etn ladyonspe ithrrt  eujinuqel – )évinrthr J  (achroite  :S lI sos d seA NI rits parnt prescop sd rutuotiam efs tsfeféifntre F ca     e  aFrbcineméde de ultémîN-reilleptnoM  nsioaticnd 9 I    es ie… – arthrose • Infalmmtaoi niaugse hu – Rtomagilo be:isru ,etaicsuqit oule .  • D  – OR urs: neit,Ld ei ,tsre olecyn – gsmDyieogeéhrroné goloru – s

4 – MB eémoligamochPratht apércadi eleénégelaritue euq     Anti        taioer si-fnalmm

Critères d’évaluation des AINS Arthrose:   • Evaluation  de la Fonction: indice de WOMAC • VAS  ( visual analogique score ie l’EVA ) • Périmètre  de marche • Utilisation  ou non de Cannes • Prise  d’Antalgique associé ?

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Rheumatoid Arthritis: Polyarthrite rhumatoïde qu ’ i correspond à un épa ’ ississement de la  membranesynoviale qui n est plus constitutée d une couche monocellulaire(à gauche) mais pluristartifié(zone gris ’ e à droite), tumeur  bénigne par prolifération de la synoviale , du fait de linflamma ’ tion, on a  alors une masse cellulaire inflammatoire qui va aller détruire l os et le cartilage !! ’ ’ Doù la compréhention  ’ de la clinique à savo ’ ir:   à la palpation ce ’ st gonflé et  douloureux, à la radio l os est rongé mais d abord au niveau de l insertion de la synoviale .

arthrose

 

 

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 joul ensur ant odesel s :lD  .s C  pln  u   àmao ébacap ua siomatécar arthrose comparaitevemtnn nop satiua dondie érffstneNIA us S’l r  s,2eWkeec- ruaf éval 6     and  4, laW niaP 51    SatFla n  ongki semîN-reilleontpne Mdecie méétd calu  F     FaS.e br e br0620 8002 otcO 2 er-700versitainnée uni ïoidne A son ntsré  .gm 0004 lomate   5          ∗   ∗ ∗   ∗ 0 -25 -20 -15 -10 -5 0 apmo derP otcaravap-e lu0.<  c01 WEEELENIEE K KW2 mg (000 ) BAS N=92 54- 05- em 3- 53- 04- 6AK EE4W Ti GERAVE =94) Cele 25 mg (Nefocix b N(9=)4 oR amet 4ol ) P 94 acar gm 0=N( ixoc02 b ofecle Rvec et ae ffelruemlino c g  m.512b xicofeoR )!! xoiv( bixo