MIB MT10 Item Marqueurs tumoraux sériques et syndromes paranéoplasiques

William Jacot

Description

Niveau: Supérieur
MIB – (MT10) – Item 140 Marqueurs tumoraux sériques et syndromes paranéoplasiques W. JACOT Septembre 2009 Item 140. Diagnostic des cancers : Signes d'appel et investigations para-cliniques ; stadification ; pronostic Marqueurs Tumoraux Sériques et Syndromes Paranéoplasiques Plan de cours I – CE QU'IL FAUT COMPRENDRE ..............................................................................................................2 II – LES MARQUEURS TUMORAUX SÉRIQUES .......................................................................................2 A – Les principaux marqueurs à connaître ................................................................................................................. 2 B – Comment les utiliser de façon optimale ? .............................................................................................................. 2 III–LES SYNDROMES PARANÉOPLASIQUES………………....................................................................3 Contact enseignant : E-mail :

• cadre du suivi de l'efficacité du traitement et de la surveillance ultérieure


• suivi diagnostic


• marqueurs tumoraux


• pronostic suivi


• tumeur primitive


• suivi


• auto-anticorps ciblant des antigènes communs aux cellules tumorales

Informations

• Publié par: profil-nechor-2012
• Publié le: 01 septembre 2009
• Nombre de lectures: 210
• Langue: Français

Extrait

MIB

– (MT10) – Item 140

Marqueurs tumoraux sériques et syndromes paranéoplasiques

W. JACOT

Septembre 2009

Item 140. Diagnostic des cancers :

Signes d’appel et investigations para-cliniques ; stadification ; pronostic

Marqueurs Tumoraux Sériques et Syndromes Paranéoplasiques

Plan de cours

I – CE QU’IL FAUT COMPRENDRE ..............................................................................................................2

II – LES MARQUEURS TUMORAUX SÉRIQUES .......................................................................................2

A – Les principaux marqueurs à connaître ................................................................................................................. 2

B – Comment les utiliser de façon optimale ? .............................................................................................................. 2

III–LES SYNDROMES PARANÉOPLASIQUES………………....................................................................3

Contact enseignant :

E-mail :

[e-mail]

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I – CE QU’IL FAUT COMPRENDRE

Les modifications des profils d’expression cellulaires au cours du processus de cancérogenèse aboutissent à de

nombreuses modifications de synthèses métaboliques. Il peut s’agir de phénomènes de répression, entraînant la perte de

certaines fonctions (par exemple, la disparition de la sécrétion de mucus dans certains cancers digestifs) ; mais, le plus

fréquemment, il s’agit de

la production excessive de molécules normalement synthétisées par le tissu à partir duquel

s’est développé le cancer

(par exemple, les immunoglobulines monoclonales produites par les plasmocytes tumoraux

dans le myélome, ou encore l’insuline produite par insulinomes des îlots de Langerhans du pancréas) ou de

l’apparition

de synthèses métaboliques nouvelles (ou encore dites ectopiques) ou la réapparition de synthèses métaboliques

présentes aux stades de la vie foetale (protéines oncofoetales).

Les perturbations métaboliques responsables de la production nouvelle ou excessive de certaines molécules sont

susceptibles d’avoir

des conséquences cliniques

si ces molécules possèdent des propriétés physiologiques : par exemple,

hypoglycémie des insulinomes, hyponatrémie des tumeurs bronchiques sécrétant de l’ADH, gynécomastie des tumeurs

secrétant de l’hormone chorionique gonadotrope (HCG), érythème nécrolytique migrateur associé aux sécrétions

tumorales des glucagonomes ou encore hypercorticisme des tumeurs produisant de l’ACTH ; ces manifestations cliniques

correspondent aux

syndromes paranéoplasiques

.

Le terme « paranéoplasique » a pour objectif de souligner que les conséquences cliniques engendrées ne sont pas

directement liées à la présence de cellules cancéreuses

dans un tissu donné (par exemple, l’hypercalcémie liée à la

présence de métastases osseuses), mais bien

en relation avec la synthèse anormale d’une ou plusieurs molécules

dont

l’action se traduit

à distance

des cellules cancéreuses (par exemple, l’hypercalcémie liée à la sécrétion de PTH). Avant de

pouvoir conclure à un syndrome paranéoplasique, il est donc indispensable de vérifier l’absence d’envahissement tumoral

au niveau de l’organe cible. Ces molécules sont soit des molécules

à activité biologique (hormones, facteurs de

croissance), soit des auto-anticorps ciblant des antigènes communs aux cellules tumorales et à certaines cellules normales

(mécanisme fréquent des syndromes paranéoplasiques neurologiques).

Les syndromes paranéoplasiques peuvent

précéder

de plusieurs mois

la découverte des tumeurs primitives

qui

les provoquent ; lorsqu’ils sont diagnostiqués sans antécédent tumoral connu, ils doivent donc faire réaliser un bilan à la

recherche d’une néoplasie sous-jacente. Certains syndromes paranéoplasiques sont reconnus dans leur expression clinique

mais n’ont pas encore été expliqués sur le plan biologique (par exemple, certaines dermatoses ou certains syndromes

neurologiques). Bien qu’importants à connaître, les syndromes paranéoplasiques ne sont présents que chez environ 10%

des patients cancéreux. Cependant leur fréquence peut être bien supérieure selon le type de tumeur considérée. Les cancers

bronchiques sont ainsi associés à un ou des syndromes paranéoplasiques dans environ 20% des cas.

Lorsque les molécules synthétisées en excès n’ont pas de rôle physiologique notable, il n’y a pas de conséquence

clinique attendue ; c’est le cas de la majorité des

marqueurs tumoraux sériques

, dont la présence ne peut être décelée

que par un dosage sanguin. A l’inverse des syndromes paranéoplasiques, l’utilisation des marqueurs tumoraux sériques est

très fréquente (quotidienne) en pratique cancérologique. Cependant la sécrétion d’un ou plusieurs marqueurs tumoraux

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n’est pas systématique et un pourcentage non négligeable de tumeurs ne sont pas associées à une élévation de marqueurs

tumoraux sériques.

Il est capital de se souvenir que, d’une manière générale,

aucun de ces marqueurs tumoraux sériques n’est

spécifique du cancer

(le diagnostic doit toujours être affirmé par des prélèvements biopsiques)

et aucun d’entre eux

n’est spécifique d’organe

(ils ont le plus souvent une valeur d’orientation), à quelques exceptions près (par exemple, le

PSA est spécifique de la prostate). Il existe des faux positifs ainsi que des faux négatifs, et aucun marqueur ne peut être

considéré comme fiable à 100%.

II – LES MARQUEURS TUMORAUX SÉRIQUES

A – Les principaux marqueurs à connaître Les principaux marqueurs utilisés en pratique quotidienne cancérologique sont

répertoriés dans leTableau I. Ils correspondent le plus souvent à des tumeurs d’origine épithéliale épidermoïde (SCC,

Cyfra 21-1), glandulaire (ACE, CA 125, CA 15-3, CA 19-9), neuro-endocrine (NSE) ou d’origine germinale (AFP,

HCG). Les tumeurs primitives dans la prise en charge desquelles ils sont principalement utilisés sont précisées.

B – Comment les utiliser de façon optimale ?

La prescription des marqueurs tumoraux sériques doit suivre une démarche logique.

b1

-Le choix

doit être dicté par la tumeur primitive et le type histologique (par exemple, CA125 pour un

adénocarcinome de l’ovaire, AFP et HCG pour une tumeur germinale de l’ovaire).

b2

- Le PSA est le seul marqueur susceptible d’être utilisé dans le cadre d’un

dépistage

de masse. Vu la

prévalence faible à l’échelle de la population, ainsi que l’existence de faux positifs, un test de dépistage doit être

extrêmement efficace, avec une VPP proche de 1, pour espérer être utile, et encore au prix de multiples faux positifs.

Considérant une pathologie relativement fréquente (1/1000) dans la population dépistée, avec une VPP très élevée, de

99% (0,99), il y aura encore 9 faux positifs pour un patient atteint de ladite pathologie…

b3

- D’une manière générale,

la sensibilité et la spécificité

des marqueurs tumoraux sériques ne sont pas

suffisamment élevées pour prétendre à eux seuls étayer un

diagnostic

de cancer ou de tumeur primitive (Tableau II).

b4

- Dans certaines situations, les marqueurs sériques ont une

valeur pronostique

qui intervient dans le choix du

traitement (par exemple, le niveau d’élévation de l’AFP et de l’HCG dans les tumeurs germinales).

b5

- La majorité d’entre eux sont utilisés dans le cadre du

suivi de l’efficacité

du traitement et de la surveillance

ultérieure. Il est donc important, si l’on souhaite les utiliser en ce sens, d’avoir une valeur de référence pré thérapeutique,

permettant de déterminer s’il existe ou non une élévation initiale d’un ou plusieurs marqueurs afin de pouvoir ensuite les

utiliser en suivi.

III – LES SYNDROMES PARANÉOPLASIQUES

Ils peuvent être de nature cutanée, endocrinienne, hématologique, neurologique ou encore rhumatologique. Les

syndromes les plus fréquents sont répertoriés dans le tableau III. Les tumeurs primitives sous-jacentes sont le plus souvent

d’origine broncho-pulmonaire, digestive ou hématologique. Ils peuvent constituer la symptomatologie révélatrice du

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tableau clinique tumoral. Comme les marqueurs tumoraux sériques, leur évolution dans le temps permet d’apprécier

l’efficacité du traitement anti-cancéreux quant ils résultent de la sécrétion ectopique tumorale (SIADH, syndrome de

Cushing). Pour ce qui est des syndromes paranéoplasiques liés à des auto-anticorps, le traitement de la tumeur primitive

n’améliore pas obligatoirement le tableau clinique, voire est susceptible

de l’aggraver, en augmentant la pression sur la

cible tissulaire normale par disparition de la cible tumorale des auto-anticorps.

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Tableau I : Les marqueurs tumoraux sériques

Marqueur

Type histologique tumoral

Organe(s) d’utilisation

préférentielle

Utilisation pratique

Antigène Carcino-Embryonnaire (ACE)

Adénocarcinomes

Colon

Thyroïde (cancers médullaires)

Suivi

Suivi

CA 125

Adénocarcinomes

Ovaire

Suivi

CA 15-3

Adénocarcinomes

Sein

Suivi

CA 19-9

Adénocarcinomes

Colon

Pancréas

Suivi

Suivi

SCC

Carcinomes épidermoïdes

Col utérin

Oesophage

Suivi

Suivi

Cyfra-21

Carcinomes

Bronches

Suivi

Neurone Specific Enolase (NSE)

Alphafoetoprotéine (AFP)

Tumeurs

neuro-endocrines

Tumeurs germinales séminomateuses

Hépatocarcinomes

Tumeurs germinales non

séminomateuses

Bronches

Testicule

Foie

Testicule

Suivi

Suivi

Suivi

Diagnostic

Pronostic

Suivi

Lacticodéshydrogénases (LDH)

Tous types

Tumeurs germinales

Lymphomes

Pronostic

Suivi

Pronostic

Suivi

Hormone Chorionique Gonadotrope (HCG)

Tumeurs germinales non

séminomateuses

Tumeurs trophoblastiques

Testicule

Placenta

Diagnostic

Pronostic

Suivi

Diagnostic

Suivi

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Marqueurs biologiques spécifiques d’organe

Antigène spécifique de prostate (PSA)

Thyroglobuline

Thyrocalcitonine

Immunoglobulines monoclonales

Prostate

Thyroïde (Cancers différenciés)

Thyroïde (Cancers médullaires)

Plasmocytes

Dépistage

Pronostic

Suivi

Suivi

Diagnostic

Suivi

Diagnostic

Suivi

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Tableau II : Rappel statistique : Sensibilité, spécificité, VPP et VPN

Cancer

Pas de cancer

Marqueur élevé

A

B

Marqueur normal

C

D

Sensibilité : proportion d’élévation chez les sujets malades (Se = A/A+C)

Spécificité : proportion de normalité chez les sujets sains (Sp = D/B+D)

Valeur prédictive positive : proportion de sujets malades en cas d’élévation (VPP = A/A+B)

Valeur prédictive négative : proportion de sujets non malades en cas de normalité (VPN = D/C+D)

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Tableau III : Les principaux syndromes paranéoplasiques

Syndromes paranéoplasiques

Molécules incriminées connues

Syndromes cutanés

Acanthosis nigricans

Acrokératose de Bazex

Ichtyose diffuse acquise

Erythema gyratum repens

Syndrome de Sweet

Erythème nécrolytique migrateur

Glucagon / carence en zinc

Syndromes endocriniens

Syndrome de Cushing

Syndrome de Schwartz-Bartter / SIADH

Gynécomastie

Hypercalcémie

Syndrome de flush carcinoïde

ACTH

ADH

HCG

PTH et PTH-RP

Catécholamines (5HIAA)

Syndromes hématologiques

Anémie hémolytique

Polyglobulie

Hyperleucocytose

Purpura thrombopénique

Coagulation intra-vasculaire disséminée

Thromboses récidivantes

Erythropïétine

G-CSF

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Syndromes neurologiques

Encéphale et nerfs crâniens

Dégénérescence cérébelleuse

Opsoclonie - myoclonie

Encéphalites

Dégénérescence rétinienne

Moelle épinière

Myélite

Neuronopathie motrice subaiguë

Neuronopathie sensitive subaiguë

(syndrome de Denny-Brown)

Système nerveux périphérique

Neuropathie sensitivo-motrice

Myasthénie

Syndrome de Lambert-Eaton

Dermato-polymyosite

Anticorps anti-neuronaux (anti-Yo)

Anticorps anti-neuronaux (anti-Ri)

Anticorps anti-neuronaux (anti-Hu)

Anticorps anti-neuronaux (anti-Hu)

Acs anti-Rs à l’acétylcholine (postsynaptiques)

Anticorps anti-VGCC (présynaptiques)

Syndromes rhumatologiques

Algodystrophie

Ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique