MIF Vieillissement ECN troubles de l'équilibre de la marche et du sujet âgé Nîmes Année Universitaire

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Description

Niveau: Supérieur
MIF - Vieillissement – ECN 62 : troubles de l'équilibre, de la marche et du sujet âgé - Nîmes Année Universitaire 2006 - 2007 Novembre 2006 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes A. di CASTRI ECN 62 Troubles de l'équilibre, de la marche et chutes du sujet âgé A. di Castri CHU Nîmes Troubles de l'équilibre Vieillissement normal et équilibre • La fonction posturale : - assure le maintien du corps soit dans une attitude statique donnée, soit au cours du mouvement et du déplacement, - évite la chute en cas de déséquilibre brusque (réaction posturale), - repose sur des afférences multimodales intégrées au niveau du système nerveux central. Schéma général de l'équilibration Intégrateur central Contrôle postural Vision Appareil Vestibulaire Proprioception musculaire et articulaire Sensibilité tactile plantaire

• évaluation des réactions


• modification des afférences


• marche


• diminution


• détection de la position de la tête par les otolithes


• hypopallesthésie aux membres inférieurs


• troubles de l'équilibre, de la marche et du sujet âgé


• évaluation de la stabilité du tronc


• fermeture des yeux

Sujets

• Marché
• Diminution

Informations

• Publié par: profil-nechor-2012
• Publié le: 01 novembre 2006
• Nombre de lectures: 102
• Langue: Français

Extrait

MIF - Vieillissement – ECN 62 : troubles de l’équilibre, de la marche et du sujet âgé - Nîmes

A. di CASTRI

ECN 62

Troubles de l’équilibre, de la marche et chutes du sujet âgé

A. di Castri CHU Nîmes

Vieillissement normal et équilibre

La fonction posturale:

- assure le maintien du corps soit dans une attitude statique donnée, soit au cours du mouvement et du déplacement, - évite la chute en cas de déséquilibre brusque (réaction posturale), - repose sur des afférences multimodales intégrées au niveau du système nerveux central.

 Année Universitaire 2006 - 2007

Troubles de l’équilibre

Schéma général de l’équilibration

Vision

Appareil Vestibulaire

Intégrateur central

Contrôle postural

Proprioception musculaire et articulaire

Sensibilité tactile plantaire

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

MIF - Vieillissement – ECN 62 : troubles de l’équilibre, de la marche et du sujet âgé - Nîmes

A. di CASTRI

Modification des afférences (1)

Système vestibulaire : - détection de la position de la tête par les otolithes, - détection du mouvement par les canaux semi- circulaires, - dévient moins sensible aux stimulations rapides et complexes. - Après 70 ans, le nombre de cellules ciliéesÔde : 20% dans les macules 40% dans les crêtes ampullaires. Le nombre de fibres vestibulairesÔde 40%.

Le bilan électronystagmographique ne permet pas d’objectiver cette presbyvestibulie

Modification des afférences (3)

La sensibilité tactile plantaire : - analyse les caractéristiques du sol - s’émousse par diminution du nombre de récepteurs

La vision: - baisse modérée de l’acuité visuelle, - réduction du champ visuel, - diminution de la perception des contrastes et de accommodation, - la diminution de ses performancesaffecte plusles sujets âgés que les sujets jeunes (…la vue compense les autres déficits)

 Année Universitaire 2006 - 2007

Modification des afférences (2)

La proprioception musculaire et articulaire : - renseigne sur la position des divers segments du corps, - diminue avec hypopallesthésie aux membres inférieurs, - diminution de la sensibilité articulaire aux genoux et aux chevilles, - réduction progressive, au niveau du système nerveux périphérique, du nombre de récepteurs sensitifs et des fibres myélinisées.

Modification de l’intégration centrale

 L’intégration des diverses afférences entraîne une réaction motrice adaptée en vue de maintenir l’équilibre.

Avec l’âge on observe un ralentissement d’autant plus marqué que la tache est complexe.

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A. di CASTRI

Modification des effecteurs

La force musculaire : - réduction progressive atteignant 30% à 80 ans -Ôdu nombre de fibres musculaires, surtout à conduction rapide (type II). -Ôglobale de la masse musculaire =sarcopénie.

Les articulations : - réduction de l’amplitude des mouvements au niveau du rachis, des hanches et des chevilles.

Traduction clinique (2)

 L’équilibre debout sur les 2 pieds : - est cliniquement normal, - la manœuvre de Romberg, explorée par statokinésimétrie, montre des oscillations plus grandes, dans toutes les directions, que chez le sujet jeune, - la fermeture des yeux aggrave l’instabilité.

 L’équilibre debout sur un pied : -Ôdu temps moyen d’appui (30 sec à 30 ans et 12 sec ; Bohannon 1984)

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Traduction clinique

 Environ⅓des plus de 75 ans se plaignent de sensations d’instabilité survenant surtout au lever du lit et à la marche.  Les performances à la marche sont altérées en vitesse et en endurance.  La posture se modifie avec : - léger écartement des pieds, - attitude générale en flexion, modérée, du tronc, des bras, voire des membres inférieurs.  L’hypopallesthésie est associée à uneÔou abolition du réflexe achilléen.  Pas de nystagmus, ni syndrome cérébelleux.

Traduction clinique (3)

 Lors d’explorations sur plate forme mobile de statokinésimétrie dynamique avec enregistrement électromyographique lors dedéséquilibre brusque:

- l’activation musculaire suit souvent une séquence d’activation des muscles proximaux puis distaux (hanches puis chevilles), - l’activation est souvent retardée et imparfaitement ajustée, - les réactions « parachute » sont retardées ou inadaptées

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A. di CASTRI

Modification de la marche

 Diminution de la longueur du pas responsable d’un ralentissement de la vitesse de marche,

 Fréquence du nombre de pas NON modifiée,  Le sujet âgé lève moins les pieds, les écarte un peu plus,  Diminution du balancement des bras,  Appui sur les 2 pieds plus prolongé et diminution de la durée du passage du pas,  Discrète tendance à la rétropulsion.

Examen clinique

L’analyse de l’équilibre s’effectue piedsnus(les chaussures le modifient et souvent l’altèrent).  Il comporte : - Romberg yeux ouverts et fermés, - Romberg sensibilisé (un pied devant l’autre), - Appui monopodal (temps d’) sur pied dominant, - Évaluation des réactions parachute (impulsion sur épaules et sternum), dans toutes les directions, - Observation du sujet pendant la marche (vitesse, longueur du pas, etc.) et réalisation du demi tour, - Examen général : particulièrement neurologique, ostéo-articulaire, organes sensoriels, musculaire.

 Année Universitaire 2006 - 2007

Évaluation d’un sujet présentant un trouble de la marche

Interrogatoire: - sensations de dérobement des membres inférieurs, - fatigabilité progressive, - sensation d’instabilité intermittente ou permanente, systématisée ou non, - vertige rotatoire, - douleur à la marche.

Examen clinique (2)

Évaluation quantifiée :

- Test de Tinetti (équilibre et marche)

- Test de Mathias ou get-up and go test

- « Stops walking when talking » => risque de chute

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Test de Tinetti

Permet une évaluation quantifiée de l’équilibre statique et dynamique lors de la marche. L’épreuve de Tinetti est comparable à l’examen de la fonction vestibulaire.

Il comporte 22 épreuves (13 en statique ; 9 lors de la marche). Elles explorent : - le rôle des afférences visuelles sur l’équilibre statique, - les propriocepteurs cervicaux et les récepteurs labyrinthiques, - les réactions d’équilibration en réponse à des poussées déséquilibrantes.

Dans le suivi d’un chuteur, l’épreuve de Tinetti serait le meilleur indice de prédiction de chutes récurrentes.

A. di CASTRI

Test de Tinetti : Marche

B. Évaluation de la marche

Évaluation complète des différentes composantes de la marche. Pour chacun des 9 paramètres étudiés, la marche est cotée normale` (= 1), ou anormale (= 2)

1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 -

Début, initiation de la marche Évaluation de la hauteur du pas (à droite et à gauche) Évaluation de la longueur du pas (à droite et à gauche) Évaluation de la symétrie du pas (à droite et à gauche) Évaluation de la régularité de la marche Capacité à marcher en ligne droite Exécution d'un virage tout en marchant Évaluation de la stabilité du tronc Évaluation de l'espacement des pieds lors de la marche

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Test de Tinetti : Équilibre

A. Evaluation de l'Équilibre Statique

Pour chacun des 13 paramètres étudiés, l’équilibre est coté normal (= 0), nécessité d’un temps d’adaptation (1) ou anormal (= 2)

1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 - 11 - 12 - 13 -

Équilibre assis Se relever d’une chaise Équilibre immédiatement après s’être relevé Debout (yeux ouverts) Debout (yeux fermés) Après 360° Résistance à une poussée sternale Après rotation de la tête à droite et à gauche Station unipodale Extension colonne cervicale (regarder en l'air) Ext. Colonne. cervicale + élévation des 2 MS Penché en avant (ramasser un objet par terre) En s’asseyant

Getup and go test

Il étudie les transferts assis-debout, la marche, les changements de position.

ÉPREUVES : Le sujet est assis confortablement sur un fauteuil à accoudoirs situé à trois mètres du mur. On lui demande de : * se lever, * rester debout pendant quelques instants * se diriger vers le mur, * faire un demi-tour sans toucher le mur * revenir au fauteuil, * s’asseoir

COTATION : 1 : aucune instabilité 2 : très légèrement anormal (lenteur exécution) 3 : moyennement anormal (hésitation, mouvement compensateur des membres supérieurs et du tronc) 4 : anormal (le patient trébuche) 5 : très anormal (risque permanent de chute).

Un score supérieur ou égal à 3 à chaque étape OU un temps exécution > 20 sec traduit un risque important de chute

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Les marches pathologiques (1)

Sémiologie : - fauchage - petits pas, pieds collés au sol, élargissement polygone de sustentation

- piétinement, flexum, cyphose +/- rétropulsion

- aspect ivre, elargissement polygone, non modifiée par obscurité

- boiterie, douleur

- steppage

A. di CASTRI

Diagnostic à évoquer : - hémiplégie

- hydrocéphalie P.N. - état lacunaire - S de Binswanger

- syndrome extrapyramidal

- polyneuropathie - atteinte cérébelleuse

- affection ostéo-articulaire

- paralysie sciatique poplité externe

Approche thérapeutique

A. Prise en charge étiologique des pathologies impliquées

B. Rééducation

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Les marches pathologiques (2)

- marche « dandinante » : (démarche lourde, en canard)

- rétropulsion, flexum, orteils relevés, hypertonie, angoisse

- marche hésitante, mal systématisée

- marche « talonnante » : (marche sinueuse, pas brusques et irréguliers, chutes nocturnes)

- myopathie (thyroïde) - myosite - ostéomalacie - P.P.R.

- syndrome de régression psychomotrice, - syndrome post-chute

- troubles de la vue - environnement inadapté - polypathologie, - iatrogénie

- polyneuropathies sensitives, - s. cordonnaux post

B. Rééducation fonctionnelle

 1. Verticalisation – rééducation des transferts  2. Rééducation de l’équilibre et des réactions d’adaptation posturale

3. Rééducation analytique de la marche

 4. Rééducation fonctionnelle de la marche (obstacles, escaliers, domicile)

 5. Appareillage – Aides techniques (déambulateur => canne(s), fauteuil roulant)

6. Apprentissage du relever du sol +++

7. Adaptation au lieu de vie et actions sur environnement

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Chutes et leurs conséquences

Données Épidémiologiques (1)

Le risque de chuteÊavec l’âge, est 2 fois plus fréquent chez la femme avant 85 ans, et en cas d’altération cognitive. La chute survient à domicile dans + de 55% des cas (extérieur pour l’homme, intérieur pour la femme). Pour les≥65 ans : - 1/3 présentent au moins une chute par an - On dénombre 1,5 millions de chutes / an.

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Introduction

Instabilité posturale et/ou Modifications de la marche

La chute est la marque d’unefragilitéde l’individu et ses conséquences vont majorer ses difficultés

Données Épidémiologiques (2)

50% des chuteurs tombent≥2 fois / an. 40% des sujets âgés hospitalisés pour chute entrent ensuite en institution.

La chute en institution est 2-3 fois plus fréquente qu’à domicile ; elle survient chez 40 à 60% des pensionnaires.

Le coût des chutes en France (en 1995) a été estimé à 1 milliards de euros (dépendance exclue).

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Mortalité

Plus de 10 000 décès / an en France liés aux chutes (> décès liés aux accidents de la voie publique).

25% des sujets hospitalisés ayant chuté décèdent dans l’année (contre 6% pour les non chuteurs).

40% des sujets qui sont restés + de 3h au sol sont décédés 6 mois après la chute.

Morbidité (2)

9 Conséquences psychomotrices :

-Peur de tomber :  Dans 50% des cas, avec réduction d’activité  Dans 25% des cas, surprotection de la part de l’entourage, pouvant aboutir au

-Syndrome postchute : comportant une composante dépressive et une composante motrice (tr de la statique assise et rétropulsion)

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Morbidité (1)

5 à 10% de traumatismes sévères (luxations, entorses, hématomes et plaies profondes) à l’origine d’uneimmobilisation.

Fracture de l’extrémité supérieure du fémur dans 1% des cas.

Rhabdomyolyse habituelle lors d’un séjour au sol supérieur 1 heure.

Étiologies

Le mécanisme de la chute est habituellement plurifactoriel …

Facteurs précipitants (intrinsèques, extrinsèques) : c’est à dire toutévénement aigufavorisant la chute (s’agit-il d’un malaise ?)

Facteursprédisposants: - les conséquences duvieillissement

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A.Facteurs intrinsèques

A.Facteurs intrinsèques

Chute

Chute

B. Facteurs extrinsèques

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A. Facteurs précipitants intrinsèques

Causescardiaques: tr. du rythme, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire Causesvasculaires: hypotension orthostatique (10-15% des chutes), malaise vagal Causesneurologiques: accident vasculaire cérébral (dont les A.I.T.), épilepsie Causesiatrogènes: psychotropes, diurétiques, hypoglycémiants, antihypertenseurs Causesmétaboliques: dyskaliémie Causesnutritionnelles: dénutrition, carences vitamines

B. Facteurs précipitants extrinsèques (liés à l’environnement)

Habillement: chaussures inadaptées, etc.… Mobilier: fauteuil, lit trop haut ou trop bas Obstacles au sol: tapis, fils électriques, carrelage ou revêtement irrégulier Conditions locales dangereuses: mauvais éclairage, sol glissant (15%), salle de bain et toilettes inadaptées (≅50%)

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A. di CASTRI

A.Facteurs intrinsèques

C.Facteurs prédisposants (de risque)

Chute

B.Facteurs extrinsèques

Facteurs prédisposants (2)

Quelquespathologies chroniques responsables d’une atteinte fonctionnelle :

- séquelles d’AVC, Parkinson, affections radiculaires, - arthrose des membres inférieurs, - insuffisance cardiaque, bronchite chronique, - cataracte, dégénérescence maculaire.

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Facteurs prédisposants (1)

Conséquences duvieillissement :

-Ìvision contrastée -Ìsensibilité des récepteurs labyrinthiques -Ìsensibilité proprioceptive des membres inférieurs -Ìmasse (sarcopénie) et force musculaire -Êtemps de réaction posturale - altération de l’équilibre statique (unipodal)

Traitement (1)

Traitement des facteurs précipitants z intrinsèques : - évaluation complète somatique à la recherche de toutes les « pathologies » pouvant être impliques dans une chute (polymédication, anémie, séquelles, etc.) Prise en charge psychologique (patient, z entourage devenant surprotecteur) Reprise précoce de la marche (kiné +++) z

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Traitement (2)

Évaluation facteurs prédictifs de récidive de chute :

1. Nombre de chutes antérieures 2. Temps passé au sol > à 3 heures 3. Score au test de Tinetti < 20 points 4. Get up and go test > 20 sec 5. Station unupodale < 5 sec. 6. Altération des réactions d’adaptation posturale (équilibration et r. parachute) 7. Arrêt de la marche lorsque l’examinateur demande au sujet de parler

Conclusion

Gravité potentielle du « symptôme » chute Attention à l’attitude parfois rassurante de l’entourage ou du patient minimisant le problème Souvent absence de témoin ; il y a-t-il eu perte de connaissance ?

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Traitement (3)

Traitement des facteurs précipitants extrinsèques : - adaptation vêtements, lunettes, « Hips » - proposition adaptation domicile (rôle EGERI)

Évaluation sociale (A.P.A. , autres aides)

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