Sécurité sociale : rapport de la Cour des comptes

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Selon la Cour des comptes, des économies structurelles doivent être engagées sur le front des dépenses de santé pour réduire le déficit de la branche maladie.

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LA SÉCURITÉ SOCIALE





Rapport sur l’application des lois de financement
de la sécurité sociale








Septembre 2015
Sécurité sociale 2015 – septembre 2015
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
SOMMAIRE
Réponses
AVANT-PROPOS .................................................................................. IX
DÉLIBÉRÉ ............................................................................................... 1

INTRODUCTION GÉNÉRALE .............................................................. 5

PREMIÈRE PARTIE - LE RETOUR À L’ÉQUILIBRE DES
COMPTES SOCIAUX : UNE PERSPECTIVE
DIFFÉRÉE ................................................................................. 17
Chapitre I - La situation et les perspectives financières de la
sécurité sociale : une réduction limitée des déficits en 2014,
un objectif de retour à l’équilibre reporté ............................... 19
I - En 2014, une réduction limitée des déficits qui se maintiennent à des
niveaux élevés......................................................................................... 21
II - Un retour à l’équilibre désormais repoussé au-delà de 2018 ........... 43
Chapitre II - Les tableaux d’équilibre et le tableau
patrimonial de la sécurité sociale relatifs à 2014 : avis sur la
cohérence .................................................................................... 65

I - Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre 2014....... 68
II - Avis de la Cour sur la cohérence du tableau patrimonial au 31
décembre 2014 ........................................................................................ 82
Chapitre III - L’objectif national de dépenses d’assurance
maladie : une dynamique de croissance toujours soutenue en
2014, une trajectoire de ralentissement conditionnée par la
réalisation d’économies structurelles ....................................... 95
I - L’ONDAM 2014 : des progrès notables dans la construction, mais
des faiblesses persistantes ....................................................................... 98
II - Une progression effective des dépenses toujours soutenue, malgré
le respect de l’ONDAM ........................................................................ 110
III - L’ONDAM pour les années 2015 à 2017 : un nécessaire
renforcement des mesures d’économies structurelles ........................... 128
Chapitre IV - Les cotisations sociales : une place
prépondérante mais en déclin dans le financement de la
sécurité sociale, une cohérence et une lisibilité à rétablir ..... 143

I - Une place toujours prédominante, mais en réduction forte et
continue, dans le financement de la sécurité sociale ............................. 146
II - Une cohérence et une lisibilité nécessaires .................................... 163



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Réponses
DEUXIÈME PARTIE RENFORCER LA RÉGULATION
DE L’ASSURANCE MALADIE ET LA MAÎTRISE DE SES

DÉPENSES ............................................................................... 181

A – La réorganisation inaboutie de l’offre de soins .............. 183

Chapitre V - Vingt ans de recomposition territoriale de
l’offre de soins : un bilan décevant ......................................... 185 679
I - Une recomposition lente et inégale de l’offre de soins ................... 188
II - Des modalités de recomposition de moins en moins volontaristes 201
III - De nouveaux leviers pour amplifier une réorganisation
indispensable ........................................................................................ 208
Chapitre VI - La stratégie et le pilotage central de
l’organisation du système de soins : une refonte nécessaire . 217 680
I - Une direction générale de l’offre de soins qui peine à remplir sa

mission stratégique ............................................................................... 220
II - Un pilotage national des agences régionales de santé inadapté à la
recomposition de l’offre de soins .......................................................... 231

III - Une organisation générale à reconstruire ..................................... 238

Chapitre VII - Les maternités : une réorganisation à
poursuivre activement ............................................................. 245
I - Le renforcement des normes de fonctionnement : un effet
restructurant lourd mais incomplet ....................................................... 248
II - Une fragilité des maternités qui rend nécessaire la mise en œuvre
d’une stratégie nationale ....................................................................... 259

Chapitre VIII - Les centres de lutte contre le cancer : un
positionnement à redéfinir dans l’offre de soins ................... 269 681
I - Un modèle dont le particularisme s’estompe .................................. 272

II - Une stratégie à redéfinir ................................................................. 286

B – La maîtrise de dépenses à fort dynamisme ..................... 299

Chapitre IX - Les dépenses de soins infirmiers et de masso-
kinésithérapie en exercice libéral : une progression non
692 maîtrisée, des mesures de régulation à prendre sans délai ... 301
I - Des dépenses en forte augmentation, dont les déterminants sont
insuffisamment analysés ....................................................................... 304
II - Une croissance des effectifs non maîtrisée et mal répartie sur le
territoire ................................................................................................ 316
III - Des actions de maîtrise à mettre en œuvre sans délai ................... 327
Sécurité sociale 2015 – septembre 2015
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Réponses
Chapitre X - L’insuffisance rénale chronique terminale :
695 favoriser des prises en charge plus efficientes ....................... 345
I - Des modalités de prise en charge diversifiées, mais inégalement
développées .......................................................................................... 348
II - Des politiques publiques manquant de continuité et insuffisamment
ambitieuses ........................................................................................... 353
III - Conjuguer qualité de la prise en charge et maîtrise des coûts ...... 366

TROISIÈME PARTIE - DES SOLIDARITÉS À
REPENSER .............................................................................. 379
Chapitre XI - Les pensions de réversion : un rôle toujours
majeur, une modernisation souhaitable ................................. 381 703
I - Une place toujours importante dans le système de retraites ............ 384
II - Des règles hétérogènes, à l’origine de nombreuses disparités de
situation ................................................................................................ 390
III - Les pistes d’évolution envisageables pour une modernisation et
une harmonisation progressive ............................................................. 400

Chapitre XII - L’accès aux soins des ménages défavorisés :
un bilan en demi-teinte, une action à mieux cibler ............... 415 710
I - Une place importante dans l’organisation de la protection sociale . 418
II - Un accès aux soins toujours imparfaitement assuré ....................... 426
III - Vers un ciblage accru des dispositifs ............................................ 434
QUATRIÈME PARTIE - GÉRER DE MANIÈRE PLUS
EFFICIENTE ........................................................................... 449
Chapitre XIII - La réorganisation des réseaux de caisses du
régime général : un mouvement significatif, un impossible
statu quo .................................................................................... 451 716
I - Le resserrement des réseaux : des avancées significatives mais
différenciées, des gains de productivité inaboutis ................................ 454
II - Les mutualisations d’activités : un nouveau maillage fonctionnel en
cours de constitution, un risque de complexification ............................ 468

III - Définir de nouveaux modèles organisationnels ............................ 479

Chapitre XIV - La qualité des comptes des établissements
publics de santé : une exigence à confirmer pleinement ....... 493 722
I - De forts enjeux ................................................................................ 497
II - Un effort significatif d’accompagnement ...................................... 504
III - Une vigilance particulière à exercer sur certains éléments
déterminants pour la qualité des comptes hospitaliers .......................... 515
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Réponses
CINQUIÈME PARTIE LES SYSTÈMES DE RETRAITES
ET D’ASSURANCE MALADIE EN FRANCE ET EN
ALLEMAGNE : ÉLÉMENTS DE COMPARAISON .......... 527

Chapitre XV - Les systèmes de retraites en France et en
Allemagne ................................................................................. 533 751
I - Des systèmes proches dans leur conception, des différences

significatives dans leur étendue ............................................................ 537
II - Des réformes d’intensité différente, une situation contrastée des
retraités ................................................................................................. 556

III - Des modalités de pilotage inégalement contraignantes, de
nouveaux ajustements à terme .............................................................. 573
Chapitre XVI - Les systèmes d’assurance maladie en France
et en Allemagne ........................................................................ 589 751
I - Un socle commun, mais des évolutions divergentes ....................... 592
II - Des modes de régulation financière aux logiques différentes ........ 605

III - Des formules propres à chaque pays pour le pilotage des dépenses
sectorielles ............................................................................................ 617
A N N E X E S .......................................................................... 635
Annexe 1 - Le suivi des recommandations formulées par la
Cour ........................................................................................... 637
I - Les suites données aux recommandations des trois derniers rapports640
II - Les différentes natures de suites données aux recommandations de
la Cour : trois illustrations .................................................................... 645
Annexe 2 - Récapitulatif des recommandations .................... 653
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES
ORGANISMES CONCERNÉS .............................................. 663
Glossaire.................................................................................... 753


Sécurité sociale 2015 – septembre 2015
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AVANT-PROPOS
_____
Le rapport de la Cour des comptes sur l’application des lois de
financement de la sécurité sociale
- élaboration et publication -
La Cour publie, chaque année depuis 1996, un rapport sur
l’application des lois de financement de la sécurité sociale.
Prévu par les dispositions combinées des articles LO. 132-3 du
code des juridictions financières et LO. 111-3 alinéa VIII du code de la
sécurité sociale, ce rapport est transmis au Parlement et au Gouvernement
afin d’accompagner le projet de loi de financement de la sécurité sociale
pour l’année suivante que le Gouvernement dépose, au plus tard
mioctobre, sur le bureau de l’Assemblée nationale et du Sénat.
Comme le rapport annuel de certification des comptes du régime
général de la sécurité sociale, il est présenté par la Cour dans le cadre de sa
mission constitutionnelle d’assistance au Parlement et au Gouvernement
pour le contrôle de l’application des lois de financement de la sécurité
sociale (article 47-2 de la Constitution).
Il comprend en particulier les avis par lesquels la Cour se prononce
sur la cohérence des tableaux d’équilibre des comptes et sur celle du
tableau patrimonial des régimes obligatoires de base de sécurité sociale.
En outre, il contient une analyse de l’ensemble des comptes des
organismes de sécurité sociale soumis au contrôle de la Cour et fait une
synthèse des rapports et avis émis par les organismes de contrôle placés
sous sa surveillance. Il contribue à l’évaluation comparative des coûts et
des modes de gestion des établissements sanitaires et médico-sociaux
financés par l'assurance maladie, quel que soit leur statut public ou privé
(article L. 132-3-2 du code des juridictions financières).
La préparation du rapport est assurée, au sein de la Cour, par la
chambre chargée du contrôle de la sécurité sociale. Les chambres
régionales des comptes y contribuent pour certains thèmes relatifs à la
gestion hospitalière. En tant que de besoin, il est fait appel au concours
d’experts extérieurs et des consultations et des auditions sont organisées
pour bénéficier d’éclairages larges et variés.
Trois principes fondamentaux gouvernent l’organisation et
l’activité de la Cour des comptes, ainsi que des chambres régionales et
territoriales des comptes et donc aussi bien l’exécution de leurs contrôles
et enquêtes que l’élaboration des différents rapports publics :
l’indépendance, la contradiction et la collégialité.
L’indépendance institutionnelle des juridictions financières et
statutaire de leurs membres garantit que les contrôles effectués et les
conclusions tirées le sont en toute liberté d’appréciation.
Sécurité sociale 2015 – septembre 2015
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @CourdescomptesX COUR DES COMPTES
La contradiction implique que toutes les constatations et
appréciations ressortant d’un contrôle ou d’une enquête, de même que
toutes les observations et recommandations formulées ensuite, sont
systématiquement soumises aux responsables des administrations ou
organismes concernés ; elles ne peuvent être rendues définitives qu’après
prise en compte des réponses reçues et, s’il y a lieu, après audition des
responsables concernés.
La publication d’un rapport est nécessairement précédée par la
communication du projet de texte que la Cour se propose de publier aux
ministres et aux responsables des organismes concernés, ainsi qu’aux
autres personnes morales ou physiques directement intéressées. Dans le
rapport publié, leurs réponses accompagnent le texte de la Cour.
La collégialité intervient pour conclure les principales étapes des
procédures de contrôle et de publication.
Tout contrôle ou enquête est confié à un ou plusieurs rapporteurs.
Leur rapport d’instruction, comme leurs projets ultérieurs d’observations
et de recommandations, provisoires et définitives, sont examinés et
délibérés de façon collégiale, par une chambre ou une autre formation
comprenant au moins trois magistrats, dont l’un assure le rôle de
contrerapporteur, chargé notamment de veiller à la qualité des contrôles. Il en va
de même pour les projets de rapport public.
Le contenu des projets de publication est défini et leur élaboration
est suivie, par le comité du rapport public et des programmes, constitué du
premier président, du procureur général et des présidents de chambre de la
Cour, dont l’un exerce la fonction de rapporteur général.
Enfin, les projets sont soumis, pour adoption, à la chambre du
conseil où siègent, sous la présidence du premier président et en présence
du procureur général, les présidents de chambre de la Cour, les conseillers
maîtres et les conseillers maîtres en service extraordinaire.
Ne prennent pas part aux délibérations des formations collégiales,
quelles qu’elles soient, les magistrats tenus de s’abstenir en raison des
fonctions qu’ils exercent ou ont exercées, ou pour tout autre motif
déontologique.
*
Les rapports de la Cour des comptes sur l’application des lois de
financement de la sécurité sociale, comme ceux relatifs à la certification
des comptes du régime général de sécurité sociale, sont accessibles en
ligne sur le site Internet de la Cour des comptes et des autres juridictions
financières : www.ccomptes.fr. Ils sont diffusés par la Documentation
française.
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DÉLIBÉRÉ
_____
La Cour des comptes, délibérant en chambre du conseil réunie en
formation plénière, a adopté le présent rapport sur La sécurité sociale :
rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale
2015 (RALFSS).
Le rapport a été arrêté au vu du projet communiqué au préalable
aux administrations et organismes concernés et des réponses adressées en
retour à la Cour.
Les réponses sont publiées à la suite du rapport. Elles engagent
la seule responsabilité de leurs auteurs.
Ont participé au délibéré : M. Migaud, Premier président,
MM. Durrleman, Briet, Mme Ratte, MM. Vachia, Paul, Duchadeuil,
Piolé, Mme Moati, présidents de chambre, MM. Bayle, Bertrand,
Mme Froment-Meurice, M. Lefas, présidents de chambre maintenus
en activité, MM. Rémond, Pannier, Mme Pappalardo, MM. Cazala,
Lafaure, Mme Morell, M. Perrot, Mmes Françoise Saliou, Ulmann,
MM. Barbé, Gautier, Courtois, Vivet, Diricq, Charpy, Maistre,
Martin, Ténier, Lair, Mme Froment-Védrine, MM. Rigaudiat, Selles,
Mme Dos Reis, M. de Gaulle, Mme Monique Saliou, MM. Guédon,
Urgin, Baccou, Vialla, Ory-Lavollée, Sépulchre, Arnaud d’Andilly,
Mousson, Guéroult, Mme Vergnet, MM. Feller, Chouvet, Viola,
Mmes Démier, Malgorn, MM. Saudubray, Migus, Laboureix, Léna,
Mmes Latare, Dardayrol, MM. Mourier des Gayets, de La
Guéronnière, Albertini, Aulin, Jamet, Écalle, Mme Périn, MM. Ortiz,
Rolland, Mmes Bouzanne des Mazery, Soussia, M. Basset, Mmes
Faugère, Périgord, MM. Appia, Brouder, Drouet, Thévenon,
Chailland, Mmes Toraille, Latournarie-Willems, Child, M.
Giannesini, Mme Hamayon, conseillers maîtres, MM. Leclercq,
Schmitt, Sarrazin, Delbourg, Galliard de Lavernée, Blanchard-Dignac,
conseillers maîtres en service extraordinaire.
Sécurité sociale 2015 – septembre 2015
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Ont été entendus :
- en sa présentation, M. Durrleman, président de la chambre chargée
des travaux sur lesquels le rapport est fondé et de la préparation du
projet de rapport ;
- en son rapport, M. Paul, rapporteur général, rapporteur du projet
devant la chambre du conseil, assisté de MM. Viola, conseiller maître,
rapporteur général, et Gatineau, auditeur, rapporteur général adjoint du
présent rapport devant la chambre chargée de le préparer ;
- en ses conclusions, sans avoir pris part au délibéré,
M. Johanet, Procureur général, accompagné de M. Diringer, avocat
général ;
M. Bertrand n’a pas pris part à la délibération sur le chapitre
VI : La stratégie et le pilotage central de l'organisation du système de
soins : une refonte nécessaire ;
M. Drouet n’a pas pris part à la délibération sur le chapitre
XIII : La réorganisation des réseaux de caisses du régime général :
un mouvement significatif, un impossible statu quo.

M. Filippini, secrétaire général, assurait le secrétariat de la
chambre du conseil.

Fait à la Cour, le 8 septembre 2015.



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