TRAITEMENT COGNITIF ET COMPORTEMENTAL DU TROUBLE OBSESSIONNEL ...

De
Publié par

TRAITEMENT COGNITIF ET COMPORTEMENTAL DU TROUBLE OBSESSIONNEL ...

Publié le : jeudi 21 juillet 2011
Lecture(s) : 173
Nombre de pages : 21
Voir plus Voir moins
 
Revue québécoise de psychologie, vol. 17, n°1, 1996      TRAITEMENT COGNITIF ET COMPORTEMENTAL DU TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF. PARTIE 2 : INTERVENTIONS THÉRAPEUTIQUES 1    Mark H. FREESTON Robert LADOUCEUR Université Laval Université Laval   Catherine BOUCHARD Université Laval   Résumé  Cet article aborde trois aspects du traitement cognitif et comportemental du Trouble obsessif et compulsif (TOC). D'abord, un examen exhaustif de la méthodologie des études évaluant l'efficacité des traitements  du TOC sera présenté . Deuxièmement, nous passerons en revue les groupes mis sur pied pour aider les patients souffrant de ce trouble anxieux. Enfin, la dernière partie porte sur l'évaluation de la thérapie cognitive dans le traitement du TOC et souligne les résultats positifs obtenus.   Au cours des 25 dernières années, des progrès spectaculaires ont été notés dans le traitement psychologique et pharmacologique du Trouble obsessionnel-compulsif (TOC). Un premier article a présenté un modèle théorique visant à expliquer le développement, le maintien et le traitement du TOC et à expliquer ainsi deux schèmes cognitifs dysfonctionnels à la base de ce trouble (Ladouceur, Freeston et Rhéaume, 1996). Le deuxième article, celui présenté ici, examine des études d'efficacité du traitement et présente deux modalités thérapeutiques du TOC peu utilisées, à savoir le traitement en groupe et la thérapie cognitive sans exposition aux stimuli anxiogènes ni prévention de la réponse compulsive.   CRITIQUES DES ÉTUDES DE TRAITEMENT DU TOC                                                      1 Ce travail a été réalisé pendant que les auteurs bénéficiaient d'une subvention de recherche du Fonds de la Recherche en Santé du Québec et du Conseil de Recherche Médicale du Canada.  Toute correspondance doit être adressée à Mark Freeston, Ph.D., École de psychologie, Université Laval, Ste-Foy, Québec, Canada, G1K 7P4.  
103
 
 Les taux de succès des thérapies comportementales pour le TOC et, plus récemment de l'approche cognitive et comportementale, atteignent souvent 85 % (Hiss, Foa et Kozak, 1994; Steketee et Shapiro, 1993). Les méta-analyses révèlent que les techniques d'exposition aux stimuli anxiogènes et la prévention de la réponse compulsive produisent des améliorations thérapeutiques importantes (entre 1,5 et 1,8 écart type; Cox, Swinson, Morrison et Lee, 1993; van Balkom et al. , 1994). Ces changements, d'une signification clinique indiscutable, dépassent ceux obtenus par les traitements pharmacologiques. Un examen critique de la méthodologie utilisée dans ces études invite à la prudence et à nuancer, dans certains cas, l'efficacité des résultats annoncés. Nous avons recensé 48 études de traitement utilisant un protocole de type expérimental ou quasi expérimental. L'annexe 1 présente la liste de ces recherches. Les études à cas unique sont exclues de cette analyse  pour la raison que les méta-analyses n'en tiennent pas compte (voir Cox et al. , 1993; van Balkom et al. , 1994). Les prochains paragraphes discuteront successivement des protocoles employés, de la puissance statistique de ces études, des critères d'exclusion des sujets, des caractéristiques des sujets qui ont refusé ou abandonné le traitement, des échecs et des rechutes et ainsi que des composantes thérapeutiques habituellement utilisées.  Protocole expérimental et puissance statistique  La répartition aléatoire des sujets représente une condition importante de tout protocole de recherche voulant assurer une bonne validité interne et externe. Il est surprenant de constater que seulement 54 % des études recensées ont utilisé une répartition aléatoire des sujets. De plus, uniquement six d'entre elles (22 %) ont inclus un groupe contrôle (liste d'attente ou placebo) et, parmi celles-ci, quatre étaient des essais pharmacologiques ou des traitements combinés (pharmacologique et cognitivo-comportemental). Cette observation invite le lecteur à interpréter avec prudence les conclusions généralement tirées de ces études.  Dans le même sens, le nombre de sujets par groupe sera un élément ortant. Notre examen indique que le nombre médian de sujets par igmropupe s'élève seulement à 9 (variant de 3 à 31 sujets par groupe).  Étant donné que la plupart de ces études visaient à évaluer l'efficacité relative de deux ou plusieurs interventions, l'effet d'ampleur («effect size») doit atteindre 1,4 écart type pour déceler une différence significative (Cohen, 1988). Cet objectif est inatteignable lorsque l'on compare l'efficacité relative de deux traitements actifs. Pour un effet d'ampleur entre deux traitements de 0,5, ce qui représente une différence importante, et avec neuf sujets par groupe, le niveau de puissance sera de 0,16, alors qu'on exige habituellement 0,80!  En réalité, environ 60 sujets par groupe seraient requis pour atteindre une puissance statistique satisfaisante et détecter une différence significative entre deux traitements actifs. Cela exige donc d'énormes
104
 
ressources humaines et financières. Peu d'études réussiront donc à mettre en lumière une différence significative entre les traitements étudiés, car l'effet d'ampleur ne le permet pas. Ce fait explique en grande partie les conclusions de certains chercheurs qui affirment que les interventions cognitives n'ajoutent rien à la thérapie comportementale standard ou encore que l'exposition intense aux stimuli anxiogènes dirigée par le thérapeute s'avère équivalente à un traitemeÀn tn oautodirigé (voir Emmelkamp, 1987; Emmelkamp et Beens, 1991). tre avis, il faudra utiliser d'autres approches méthodologiques pour préciser l'efficacité et les mécanismes des différentes méthodes thérapeutiques. Par exemple, les protocoles quasi expérimentaux sont plus adaptés pour répondre à cette question (voir Hollon et Wolfe, 1994; Kazdin, 1981).  Critères d'exclusion des sujets  La décision d'exclure un sujet soulève une question intéressante, mais complexe et difficile à répondre. L'examen attentif des critères d'exclusion indique que 68 % des études publiées ne mentionnent pas si des sujets ont été exclus de l'échantillon. Parmi celles qui en informent le lecteur, le pourcentage des exclusions est généralement très élevé, atteignant dans certains cas 35 %. Ce fait limite la généralisation des résultats obtenus.  La décision d'inclure ou non un patient selon le type particulier de son problème, la gravité de ses symptômes ou la présence simultanée d'un autre trouble aura un impact déterminant sur les conclusions que l'on pourra tirer de la recherche. Par exemple, il est inconcevable qu'une étude portant sur le traitement du TOC ne précise pas si elle inclut des patients souffrant d'obsessions sans compulsion manifeste, compte tenu que 25 % des TOC se présentent sous cette forme (Freeston et Ladouceur, sous presse) et exigent une intervention spécialement adaptée à ces caractéristiques. Il en est de même pour l'exclusion des patients qui présentent des symptômes très sévères ou trop légers (Kraemer, 1981). L'exclusion des cas sévères augmentera le nombre de patients qui affichent un fonctionnement optimal à la fin du traitement, alors que l'exclusion des cas plus légers augmentera généralement le pourcentage moyen d'amélioration thérapeutique.  À  notre avis, les critères d'inclusion doivent être les plus larges possible pour identifier les éléments prédictifs de réussite, d'abandon ou de rechute thérapeutique. Aussi, la comorbidité soulèvera un problème difficile à résoudre. L'inclusion d'un patient si déprimé qu'il ne parvient pas à s'impliquer dans le processus thérapeutique n'est pas justifiable tant d'un point de vue déontologique que méthodologique. Par contre, la réalité clinique indique que la majorité des patients présentent au moins un autre trouble psychologique (Rasmussen et Eisen, 1992). L'exclusion de tous ces patients réduira nettement la généralisation des résultats.  Refus et abandon  
105
 
Nous avons aussi analysé le taux de refus des patients à entreprendre un traitement et le nombre d'abandons rapporté dans ces études. Ces informations sont nécessaires pour interpréter avec justesse les conclusions présentées. En effet, van Balkom et al. indiquent que le taux moyen d'abandon s'élève à 12,5 %, atteignant parfois 20 %. Si on ajoute à ce chiffre les sujets qui refusent d'entreprendre le traitement, ce nombre variera de 20 à 44 %!  De plus, les caractéristiques des sujets sont mal connues et les seules données disponibles sont de nature anecdotique ou rétrospective (voir Hansen, Hoogduin, Schapp et de Haan, 1992). Une recherche actuellement en cours dans notre laboratoire précise cette question. Dès qu'un patient prend contact avec notre programme de traitement, une série de mesures est rapidement prise. Nous pourrons ainsi identifier les caractéristiques des patients qui refusent ou abandonnent le traitement étudié.  
106
 
Échecs thérapeutiques et rechutes  Il est difficile de définir des critères opérationnels pour évaluer le succès ou l'échec thérapeutique d'un patient. L'échec a été traditionnellement fixé à une amélioration atteignant moins de 30 % par rapport aux mesures obtenues lors de l'évaluation initiale. Dans certains cas, ce critère pose problème. Par exemple, sur l'échelle de Yale-Brown (Goodman et al. , 1989), échelle particulièrement sensible au changement thérapeutique, un patient qui, à la fin du traitement, affiche une amélioration de 40 % par rapport à un score initial de 27, sera considéré comme une réussite thérapeutique.  Cependant, ce patient rencontre toujours les normes d.e  lÀa  pathologie et serait éligible pour participer à une étude de traitement l'instar de Hiss et al. (1994), un critère plus sévère, soit une amélioration de 50 %, associé à des critères cibles de fonctionnement optimal ("High endstate functioning"), nous paraît plus intéressant (voir Hayes et Hass, 1988; Hollon et Flick, 1988). Ces approches méthodologiques reposent sur des instruments standardisés et des données normatives, aujourd'hui disponibles au chercheur (Freeston et al. , 1994; Taylor, 1995).  Peu d'études ont abordé l'évaluation de la rechute. Seulement 25 % des études ont effectué un suivi et parmi ces dernières, de 16 à 45 % des patients n'avaient pas été rejoints. Par surcroît, les chercheurs ont souvent tendance, au moment du suivi, à regrouper tous les patients dans un seul groupe quel que soit le traitement reçu. L'étude de Steketee (1993) fait exception à cette règle. Elle  rapporte que 35 % des sujets ont perdu plus de 20 % des gains thérapeutiques au suivi d'un an. Pour comprendre la rechute, nous devrons rapidement adopter des critères opérationnels et préciser les cibles à atteindre dans le fonctionnement quotidien de l'individu.  Variable indépendante  La longueur et la qualité du traitement varient énormément d'une étude à l'autre. Aux États-Unis, Foa et ses collaborateurs utilisent quatre séances d'évaluation de 90 minutes, 30 heures de traitement basé principalement sur l'exposition aux stimuli anxiogènes et la prévention de la réponse, suivies de huit heures de traitement au domicile du patient et de 12 séances hebdomadaires de soutien (Foa, Kozak, Steketee et McCarthy, 1992). L'intervention totalise donc plus de 50 heures. En Hollande, le traitement typique comprend 15 à 20 séances, utilisant l'exposition aux stimuli anxiogènes et la prévention de réponse, conduite par le patient lui-même (voir van Oppen et al.,  1995). Dans un cas extrême, Marks et ses collaborateurs (1988) proposent quatre séances de traitement de 40 minutes, accompagnées de sept appels téléphoniques de dix minutes, totalisant à peine quatre heures d'intervention. Ces différents procédés devront faire l'objet d'une étude systématique.  Si le traitement comportemental de base repose sur l'exposition aux stimuli anxiogènes et la prévention de la réponse compulsive, les auteurs
107
 
ajoutent souvent des éléments nouveaux qui rendent toute comparaison impossible. Nous avons rassemblé ces études en quatre groupes : 1) celles qui se limitent à l'application standard de l'exposition et de la prévention de la réponse; 2) d'autres qui incluent systématiquement des interventions non spécifiques au TOC (voir Foa et al. , 1992); 3) d'autres qui appliquent ces interventions additionnelles seulement lorsque le thérapeute les juge nécessaires (voir Cottraux et al. , 1990; Mehta, 1990) et 4) les dernières qui ciblent d'autres comportements après avoir traité le TOC (voir Emmelkamp, de Haan et Hoogduin, 1990; Keisjers et al., 1995).  De plus, plusieurs études ajoutent d'autres interventions pour les symptômes obsessionnels-compulsifs après l'évaluation post-traitement et avant les relances. Ces différents procédés, bien qu'ils soient souvent justifiés pour le bien-être du patient, ne permettent pas plus de comparer les résultats obtenus.  L'expérience et la compétence des thérapeutes varient aussi d'une étude à l'autre. Certains centres spécialisés confient le traitement à des psychologues ou des psychiatres chevronnés alors que, dans d'autres, les stagiaires en cours de formation appliquent le traitement. Il n'est pas surprenant de constater que très peu de chercheurs vérifient si le traitement a été appliqué tel que prévu (mesures d'intégrité) et si les thérapeutes possèdent la compétence requise pour l'appliquer correctement.  Enfin, il est légitime de se demander comment le clinicien tient compte, dans sa pratique quotidienne, des résultats obtenus dans les études expérimentales. Un sondage récent indique que les thérapeutes américains prennent en moyenne 46 heures pour traiter un patient qui souffre d'un TOC (Turner, Beidel, Spaulding et Brown, 1995). Ces derniers chiffres diffèrent largement des traitements relativement brefs utilisés dans certains essais thérapeutiques.  La grande variabilité du contenu et de la durée des traitements utilisés, l'ajout de composantes thérapeutiques ainsi que le degré variable d'expérience et de compétence des thérapeutes viennent brouiller la limpidité apparente des premières conclusions.
108
 
TRAITEMENTS DE GROUPE DU TOC  L'administration en groupe du traitement comportemental s'est avérée nxieux Emmelkam eeftf icKauicpee rpso, ur1 9ai8d5e).r  l eÉst apnatt iednotnsn sé oqufufre alnat  tdheé trraopuieb lepso uar le TO (C est la plups  longue et la plus coûteuse de ces thérapies (Turner et al. , 1995), l'application en groupe pourrait faciliter l'accès au traitement de nombreux patients et diminuer les coûts humains et matériels (Enright, 1991; Espie, 1986; Fals-Stewart, Marks et Schafer, 1993; Fals-Stewart et Lucente, 1994). Nous avons relevé une seule étude contrôlée utilisant le traitement comportemental de groupe pour le TOC (Fals-Stewart et al. , 1993). Cependant, il existe plusieurs types de groupe pour aider le  patient ou sa famille. Ces groupes visent le soutien psychologique, la préparation aux thérapies spécialisées et le maintien à long terme des gains thérapeutiques. Les objectifs de ces groupes varient considérablement. Les prochains paragraphes présenteront ces différents groupes d'aide.  Groupes de soutien  Les groupes de soutien qui rassemblent des personnes souffrant du TOC accompagnées, si elles le désirent, de leur famille, ne poursuivent pas d'objectifs thérapeutiques spécifiques. Ils assurent plutôt l'éducation et le soutien psychologique de ses membres. On y aborde des thèmes tels que la prévalence du trouble, ses manifestations, ses causes, son développement et les traitements disponibles dans le milieu du patient. On suscite l'espoir de guérison du patient en l'aidant à identifier le traitement approprié à ses besoins (Black et Blum, 1992). Les patients prennent aussi conscience que d'autres personnes souffrent comme eux du TOC et bénéficient de l'expérience des autres pour améliorer leur état (Neziroglu et Yaryura-Tobias, 1994). Le support moral, la compréhension et l'encouragement apportés par ceux et celles qui ont déjà éprouvé des difficultés semblables aident les patients à traverser les périodes difficiles. Dans certains cas, le groupe donnera au patient le courage et la motivation de s'engager dans un processus thérapeutique souvent pénible au début (Black et Blum, 1992). Ces groupes se déroulent habituellement dans une atmosphère chaleureuse, facilitant la socialisation des personnes vivant habituellement de façon isolée (Fals-Stewart et Lucente, 1994).  Ces groupes fournissent aussi des informations précieuses à la famille et aux amis qui sont souvent entraînés, malgré eux, dans le sillage des comportements obsessionnels du patient (Neziroglu et Yaryura-Tobias, 1994). Les membres discutent de l'impact du TOC sur la vie familiale, tentent d'accepter la maladie, apprennent à composer avec ses manifestations et à ne pas perpétuer les comportements pathologiques du patient (Cooper, 1993).  Groupes complémentaires au traitement  
109
 
Ce type de groupe partage plusieurs buts avec les groupes de soutien, soit l'éducation, l'information et le soutien moral et psychologique. Il se caractérise par l'enseignement et la pratique de techniques comportementales et cognitives. Ces rencontres ont lieu avant ou pendant  le traitement spécialisé; elles sont donc conçues comme préparatoires ou connexes à celui-ci. Les patients acquièrent une expérience privilégiée quant au déroulement des interventions thérapeutiques, particulièrement les exercices d'exposition aux stimuli anxiogènes accompagnée de la prévention de réponse compulsive. Plusieurs exemples de ces programmes sont actuellement décrits dans les écrits (Fals-Stewart et Lucente, 1994; Krone, Himle et Nesse, 1991; Livingston-Van Noppen, Rasmussen, Eisen et McCartney, 1991; Tynes, Salins, Skiba et Winstead, 1992).  Groupes de maintien des gains thérapeutiques  Les rencontres de groupe peuvent se poursuivre après  le traitement (voir Marks, Hodgson et Rachman, 1975). Elles visent à soutenir la pratique régulière et systématique des exercices comportementaux appris en cours de traitement. Ces groupes favorisent le maintien des gains thérapeutiques. Fals-Stewart et Lucente (1994) suggèrent, qu'à la suite du traitement, les patients se rencontrent avec le thérapeute une fois par semaine pendant deux mois pour s'entraider et poursuivre leurs exercices d'exposition. Espie (1986) accorde une attention particulière à la prévention des rechutes, au renforcement par le conjoint de l'atteinte d'objectifs d'exposition, à la planification des objectifs de vie et à l'identification des déclencheurs du comportement compulsif. Il vise des patients qui ont déjà suivi un traitement behavioral, mais qui n'ont pas maintenu leur amélioration initiale. Son programme fut bénéfique à quatre des cinq patients qui ont réussi à diminuer significativement leurs symptômes obsessionnels, dépressifs et d'anxiété. Ces gains se sont maintenus au suivi d'un an.  
110
 
Groupes de traitement  Enfin, il existe des groupes spécifiquement consacrés au traitement comportemental des symptômes OC, utilisant les techniques d'exposition aux stimuli anxiogènes, la prévention de la réponse compulsive, la restructuration cognitive, etc. Cependant, peu d'entre eux ont été correctement évalués. Examinons trois de ces études.  Déjà, en 1979, Hand et Tichatzky rapportaient les résultats d'une étude non contrôlée d'un traitement de groupe, offert à 17 patients OC ayant déjà participé à un traitement individuel. Trois cibles thérapeutiques ont fait l'objet d'une évaluation : les symptômes OC, les interactions sociales et les habiletés de résolution de problèmes. La cohésion de groupe était considérée comme une variable associée à la réussite du traitement. Ces interventions ont exigé plus de 25 heures de travail par patient de la part du thérapeute, ce qui est d'une longueur équivalente à une thérapie individuelle.  Les patients se sont dits satisfaits du groupe et ont amélioré leur condition. Cependant, aucune évaluation standardisée ne fut utilisée.  Une autre étude a évalué l'efficacité du traitement cognitif et comportemental de groupe (Enright, 1991). Les résultats obtenus furent relativement modestes : seulement 17 % des sujets se sont améliorés d'un écart type par rapport à leur condition initiale. Cependant, l'intervention a produit des effets positifs sur le fonctionnement général et l'humeur des patients. L'auteur suggère plutôt d'utiliser cette intervention comme complément à un traitement individuel.  De plus, Fals-Stewart et al.  (1993) ont comparé empiriquement l'efficacité relative d'un traitement comportemental individuel, réparti sur 12 semaines, à celle d'un traitement comportemental de groupe (10 patients par groupe de traitement) et à un groupe contrôle exécutant uniquement des exercices de relaxation musculaire en groupe. Chaque condition expérimentale comprenait 30 sujets.  Le traitement individuel comprenait deux rencontres d'une heure par semaine alors que le traitement de groupe se déroulait à raison de deux rencontres de deux heures par semaine. Tous les patients étaient traités à l'aide de l'exposition in vivo  ou en imagination aux stimuli anxiogènes avec prévention de réponse. Les résultats indiquent que le traitement de groupe fut équivalent au traitement individuel pour réduire les symptômes OC, la dépression et l'anxiété. Cependant, le traitement individuel a produit des gains significativement plus rapides que le traitement de groupe. Les deux types de traitement ont permis d'obtenir un maintien équivalent des gains au suivi de six mois. Les résultats de cette étude sont très encourageants malgré le fait que les auteurs ont minutieusement sélectionné les patients qui leur semblaient les plus susceptibles de bénéficier du traitement (exclusion des sujets très déprimés, très affectés par leurs symptômes OC et ceux qui présentaient des troubles de personnalité).  L'avenir des groupes
111
 
 Compte tenu des faiblesses méthodologiques de ces études, il est difficile de formuler des conclusions claires au sujet de l'efficacité des groupes pour aider les patients souffrant du TOC. Cependant, les résultats obtenus permettent de soulever plusieurs interrogations intéressantes. Il serait utile de vérifier si un traitement de groupe favorise un meilleur maintien de gains thérapeutiques, aide un plus grand nombre de patients et réussit à réduire davantage les coûts qu'un traitement offert sur une base individuelle. Si Fals-Stewart et al. (1993) insistent sur le bien-fondé des groupes offrant un traitement psychologique spécialisé, il ne faut pas sous-estimer l'apport des groupes axés sur l'aide mutuelle. La recherche devrait préciser les eÀf fnetost positifs  ldeess  ggrroouuppeess  dpre éspuaprpatoortir peso uar ua itdrearit leems epnatt iepnotusr reati elenut r sf'aavméilrlee.r   re avis, décisifs non seulement pour mieux préparer les patients à entreprendre une thérapie, mais aussi pour diminuer le nombre de patients qui refusent ou abandonnent prématurément le traitement. Dans cette perspective, les groupes de maintien pourraient jouer un rôle déterminant pour prévenir les rechutes.   LA THÉRAPIE COGNITIVE POUR LE TOC  Au cours des 20 dernières années, la thérapie cognitive développée par Beck a largement contribué à augmenter l'efficacité du traitement de la dépression et des troubles anxieux, particulièrement les attaques paniques. Cependant, Beck s'est peu intéressé au TOC : ses écrits y font rarement référence et, par conséquent, aucune intervention spécifique n'a été développée pour traiter ces patients (Beck, 1976; Beck et Emery, 1985). Par le terme thérapie cognitive, nous référons aux techniques de correction cognitive popularisées par les auteurs tels que Beck (1976), Ellis (voir Ellis, 1989) et Meichenbaum (1977). D'autres techniques, telles que l'arrêt de la pensée ou l'exposition en imagination, ne sont pas considérées ici comme intervention cognitive malgré le fait qu'elles n'entraînent pas nécessairement de comportement manifeste.  Développement des interventions cognitives  Interventions non spécifiques  La première application de la thérapie cognitive du TOC a utilisé un programme jumelant l'entraînement aux consignes autoadministrées (self-instructional training) à l'exposition aux stimuli anxiogènes (Emmelkamp, van der Helm, van Zanten et Plochg, 1980). Contrairement à l'hypothèse postulée, les résultats de la thérapie cognitive ne se sont pas avérés supérieurs à ceux de la thérapie comportementale. Plus tard, ces chercheurs ont comparé l'efficacité relative de la thérapie émotivo-rationnelle développée par Ellis à la thérapie comportementale. Encore une fois, les résultats se sont avérés équivalents (Emmelkamp, Visser et Hoekstra, 1988). Deux raisons peuvent rendre compte de l'équivalence de
112
 
ces résultats. Premièrement, les interventions cognitives utilisées dans ces deux études étaient générales et ne découlaient pas d'une analyse spécifique du TOC. Deuxièmement, comme nous en avons discuté dans la première partie de cet article, le nombre restreint de sujets inclus dans ces études réduisait la puissance statistique et la possibilité d'identifier une différence significative entre les groupes.  Interventions spécifiques  À partir des principes de la thérapie cognitive, des auteurs ont développé des interventions spécifiques au TOC en s'inspirant de la thérapie de Beck (Cottraux, 1989; Freeston et Ladouceur, sous presse; O'Connor et Robillard, 1995; Salkovskis, 1985; 1989; Salkovskis et Westbrook, 1987; van Oppen et Arntz, 1994) et de la thérapie émotivo-rationnelle de Ellis (Emmelkamp, 1987; 1993; McFall et Wollersheim, 1979; Neziroglu, 1994; Warren et Zgourides, 1991). Salkovskis (1985, 1989; Salkovskis et Westbrook, 1987) a non seulement articulé plusieurs interventions cognitives adaptées au traitement du TOC, mais a aussi élaboré le premier modèle explicatif complet. Il présente également la première démonstration des techniques de la thérapie cognitive dans une étude à cas unique (Salkovskis et Warwick, 1985).  
113
Soyez le premier à déposer un commentaire !

17/1000 caractères maximum.