VALIDATION PERMIS DE CHASSE VALIDATION PERMIS DE CHASSER CAMPAGNE ...

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VALIDATION PERMIS DE CHASSE VALIDATION PERMIS DE CHASSER CAMPAGNE ...

Publié le : jeudi 21 juillet 2011
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ATTENTION se reporter à la notice d’information pour remplir ce document  BON DE COMMANDE DU PERMIS DE CHASSER  Code de l’environnement – articles L.423-12 à L.423-21 et R.423-12 à R.423-24        Renseignements complémentaires obligatoires Identification du bénéficiaire    Nom de jeune fille : __________________________________________   __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Tél domicile : | | | | | | | | | | | | | | |   Portable : | | | | | | | | | | | | | | | __ __ __ __ __ __ __ __ __ __   E-mail : _______________________________________________  Chasseur à l’approche  Garde Particulier  Louvetier  déterreur/ Piégeur  Autorisation de chasser accordée par :(pour mineurs et majeurs en tutelle) Références du permis de chasser ou document étranger équivalent     N° : _________________________________________________________ Père/ Mère/ Tuteur* :  ____________________________________________   Délivré le: ___________________________________________________  Juge des tutelles* : _______________________________ _______________    Préfecture de: ONCFS ____________________________________    __ __ __ __ __ __ Le : | | | / | | | / | | | ____________________________________________ Date de naissance:   Signature obligatoire,Cochez et préciser quand il y a lieu:        Permis original                              Duplicata(joindre photocopie)      Document étranger équivalent :     - Pays de : ___________________  _________________       * rayer les mentions inutiles et préciser nom et prénom du signataire de la présente autorisation   DECLARATION  des causes d'incapacité ou d'interdiction faisant obstacle à la validation du permis de chasser      La validation du permis de chasser n'est pas accordée: ; aux mineurs non émancipé âgés de plus de seize ans, à moins que la validation ne soit -demandée pour eux par leur père, mère ou tuteur; - aux majeurs en tutelle, à moins qu'ils ne soient autorisés à chasser par le juge des tutelles ; - aux personnes condamnées, privées du droit de port d’armes ; , [nom et prénom]: ____________________________ - aux personnes n'ayant pas exécuté les condamnations prononcées contre elles pour une infraction à la police de la chasse ;________ _____________________________________________________ -aux personnes condamnées en état d'interdiction de séjour ; - aux personnes inscrites au fichier national automatisé nominatif des personnes - certifie sur l'honneur qu'aucune des dispositions de la déclaration ci-contre interdites d’acquisition et de détention d'armes ;sur les causes d'incapacité ou d'interdiction faisant obstacle à la validation du - aux personnes condamnées pour infraction à la police de la chasse, ou pour homicide ou coups et blessures involontaires à l'occasion d'une action de chasse ou de destructionpermis de chasser, ne m'est applicable, d'animaux nuisibles, lorsque la condamnation est assortie de la privation du droit de conserver ou d'obtenir un permis de chasser ;- déclare sur l'honneur souscrire un contrat d’assurance français en - aux personnes ayant formulé l'opposition prévue au 5° de l'article L.422-10 du coderesponsabilité civile couvrant les risques liés à la pratique de la chasse, de l'environnement ;  - aux personnes atteintes de l'une des affections médicales ou infirmités suivantes:- demande la validation de mon permis de chasser pour la campagne de      toute infirmité ou mutilation ne laissant pas la possibilité d'une action de tir à toutchasse citée en tête de la présente demande, dans les conditions indiquées au moment précise et sûre ;      toute affection entraînant ou risquant d'entraîner des troubles moteurs, sensitifs ouverso. psychiques perturbant la vigilance, l'équilibre, la coordination des mouvements ou le comportement ;       affection entraînant ou risquant d'entraîner un déficit visuel ou auditif touteFait à : ___________________________________ susceptible de compromettre ou de limiter les possibilités d'appréciation de l'objectif du tir et de son environnement ;Le : |__|__| / |__|__| / |__|__|  toute intoxication chronique ou aiguë ou tout traitement médicamenteux dont les effets peuvent entraîner les mêmes risques.Signature obligatoire,  Le signataire est informé que quiconque aura obtenu ou tenté d'obtenir indûment  la validation d'un permis de chasser, sera puni des peines prévues par l'article 441-6 du code pénal (deux mois de prison et 30 000 euros d'amende).   La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux données nominatives portées dans ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour ces données auprès de la fédération départementale des chasseurs à laquelle adhère le demandeur ou auprès de l’administrateur de la Fédération Nationale des Chasseurs dans le cadre du Fichier Central.   TOURNEZ LA PAGE. SVP  
 
 
  
 
Permis départemental Yonne et national:   Départemental Yoett  l natiPetetilaP ei rG biiqationt NiteP ennarG te tieib GndontiNar  un ueme Grand Gibier  ! " #    édéral 95,0066,00 € 95,00 € € Timbre f T giibmiebr rne agtiroannadl   72,00 € Redevance € 215,1549,37 € € 215,15 TROETGALLE RA = 115,37  = 310,15  = 382,15   
ATTENTION : Suppression du timbre grand gibier dans le département de l’Yonne. NOUVEAUTE : Validation nationale à prix unique quel que soit le département d’adhésion  Permis bi-départemental(= 2 départements):              €+ 66,00
                   _________  + €    !              €+ ______ ___
"# 
+ 89,74 € MONTANT TOTAL A REGLER____ €  = _____
 en plus du département de l’Yonne, additionnercompléter le numéro et le nom du département n° 2 choisi la colonne et régler le montant dû.   Pour information  
 Aube  (10) Timbre Fédéral73,00 €
Côte d’or (21) 70,00 €
Loiret (45) 58,00 €
Nièvre (58) 68,00 €
Seine et Marne (77) 75,00 €
Timbre grand gibier Grand gibier Sanglier GrandGrand gibier gibier ou sanglier 30,00 € 9,00 € 15,00 € 19,00 €  Pour tout autre département ou toute autre validation, nous contacter.          Règlement:    Chèque à l’ordre de « Régie Chasse 89 »  -Ou mandat-cash à l’ordre du « Trésor Public »   NE PAS ARRONDIR LE MONTANT DU REGLEMENT !  N’EXPEDIER NI PERMIS DE CHASSER NI ATTESTATION D’AS SURANCE.      
Pour tout renseignement ou toute autre validation, un seul numéro: 03 86 94 22 99 (du lundi au vendredi, de 9 h à 12 h et de 14 h à 17 h) 
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