RhôneAlpes - Bulletin d'adhésion

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RhôneAlpes - Bulletin d'adhésion

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• Publié par: ubopopyn
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Extrait

Groupement Régional Rhône-Alpes

Bulletin d'adhésion

2, avenue Tony Garnier - 69007 LYON

Pour adhérer à AMICO :  Si vous avez 10 ans d'ancienneté dans le Groupe COLAS , que vous soyez Compagnon, ETAM ou Cadre, actuellement en activité ou ancien collaborateur, il vous suffit de compléter ce bulletin et l'adresser avec une photo d'identité et le chèque de votre cotisation annuelle d'un montant de 35 euros (pour 2010) à l'ordre de Amico. N° d'adhérent :Date d'adhésion : ETAT CIVILADHERENT (E)CONJOINT (E) NOM :NOM : PHOTO Prénom :Prénom : adhérent Date de Naissance :Date de Naissance* : Statut Familial : * : Facultatif Marié CélibataireVeuf / Veuve RESIDENCE PRINCIPALE Adresse : Code Postal :Ville : Téléphone :Mobile : Adresse courriel (e-mail): EMPLOYEUR actuel ou dernier EMPLOYEUR : Société :Agence / Centre : Date d'entrée dans le GroupeSociété d'embauche Statut professionnel :Compagnon ETAMCadre Situation actuelle :Actif :Retraité : Mutuelle SMBTP/PRO BTP - "Contrat Fidélité"OUI NON ACTIVITES que vous et / ou votre conjoint pratiquez ou souhaitez pratiquer : Aéromodélisme EchecMenuiserie Trainsélectriques Alpinisme Equitation MusiqueVoile Astronomie Escalade ŒnologieVoitures anciennes Bourse Fiscalité- EpargnePêche au grosVolcanologie Bricolage GénéalogiePeinture Voyagesdans le monde Bridge Golf en FrancePhotos Voyages Cartes PostalesInformatique Randonnée VTT Chasse JardinageSculpture Autresactivités : Cuisine LivresSki de piste Cyclotourisme Marche- JoggingSki de fond

Cette adhésion me permet, au départ en retraite, d'adhérer au régime Complémentaire santé PROBTP / SMBTP proposé aux membres de l'amicale AMICO. Cette adhésion à PROBTP / SMBTP, avec ses avantages, impose de rester adhérent à l'association AMICO. En cas de départ de AMICO ces avantages seront perdus. Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique accessible à tous les adhérent. En application de la loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés (chapitre V, articles 32 à 43), vous bénéficier d'un droit de rectification aux informations qui vous concerne. Pour exercer ce droit vous devez vous adresser au bureau de AMICO Rhône-Alpes. x J'accepte que mes informations personnelles soient publiées sur le site. "Le site respecte parfaitement les prescriptions de la CNIL et la loi "Informatique et Liberté". Date : Signature :

Votre bulletin d'adhésion, accompagné de votre photo et du chèque de votre cotisation est à adresser à : AMICO Rhône-Alpes - 2, avenue Tony Garnier - 69007LYON

AMICO Rhône-Alpes - Version du 12 février 2010