UNA AGENDA A DEBATE: EL INFORME DEL BANCO MUNDIAL ?INVERTIR EN SALUD? (An Agenda to Debate: the World Bank Development Report)

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Resumen
El Informe del Banco Mundial del año 1993, como corresponde, analizó la situación sanitaria mundial desde una perspectiva económica. A pesar de que muchos de los aspectos tratados son controvertidos, el informe realiza una interesante revisión de distintos indicadores sociosanitarios. Los expertos del Banco Mundial y de la OMS han elaborado una nueva medida de la carga de morbilidad, los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) que es un indicador que pretende reflejar el estado sanitario de una comunidad a partir de datos de mortalidad
y morbilidad. A nuestro entender, el desarrollo de este nuevo indicador es el aspecto más novedoso y positivo del Informe. y su desarrollo puede estimular y facilitar el proceso de toma de decisiones en el campo sanitario. En el presente trabajo se pretende resumir los aspectos más interesantes del Informe del Banco Mundial, comentando los logros y las limitaciones más importantes que presenta. A nuestro juicio, lo más importante es que se trata de un Informe útil para conocer mejor los problemas sanitarios actuales a nivel mundial.
Abstract
The 1993 World Bank Development Report analyzes the world?health situation from an economic perspective. In spite of the fact that many of the discussed topics are controversial, the report accomplishes an interesting review of different health and socioeconomic indicators. The experts of WHO and the World Bank elaborated a new measurement of the global burden of disease, the Disability-Adjusted Life Years (DALYs). It?s an indicator that summarizes the health status of a population. combinig mortality, morbidity and disability data. We think that the development of this new indicator is the most novel and positive aspect of the report. This indicator stimulates comparisons between countries and facilitates decision making processes in the health field. The present work
summarizes and analyses the most interesting and controversial aspects of the World Bank Development Report.
Source : Revista Española de Salud Pública 1135-5727 (1995) Vol. 69 Num. 5
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Rev Esp Salud Pública 1995; 69: 385-391 No. 5--Septiembre-Octubre 1995
UNA AGENDA A DEBATE:
EL INFORME DEL BANCO MUNDIAL “INVERTIR EN SALUD”
Juan Fernández Martín (l), Joaquín Pereira Cande1 (2) y Alberto Torres Cantero (2)
(1) Servicio de Medicina Preventiva. Hospital La Paz.
(2) Escuela Nacional de Sanidad.
RESUMEN ABSTRACT
An Agenda to Debate: the World Bank
El Informe del Banco Mundial del año 1993, como corres- Development Report
ponde, analizó la situación sanitaria mundial desde una pers-
pectiva económica. A pesar de que muchos de los aspectos tra-
tados son controvertidos, el informe realiza una interesante re- Tl-te 1993 World Bank Development Report analyzes the
world’health situation from an economic perspective. In spite visión de distintos indicadores sociosanitarios. Los expertos del
of the fact that many of the discussed topics are controversial, Banco Mundial y de la OMS han elaborado una nueva medida
the report accomplishes an interesting review of different de la carga de morbilidad, los Años de Vida Ajustados por Dis-
health and socioeconomic indicators. The experts of WHO and capacidad (AVAD). que es un indicador que pretende reflejar
the World Bank elaborated a new measurement of the global el estado sanitario de una comunidad a partir de datos de mor-
burden of disease, the Disability-Adjusted Life Years talidad y morbilidad. A nuestro entender, el desarrollo de este
nuevo indicador es el aspecto más novedoso y positivo del In- (DALYs). It’s an indicator that summarizes the health status
of a population. combinig mortality, morbidity and disability forme. y su desarrollo puede estimular y facilitar el proceso de
data. We think that the development of this new indicator is toma de decisiones en el campo sanitario. En el presente traba-
the most novel and positive aspect of the report. This indicator jo se pretende resumir los aspectos más interesantes del Infor-
me del Banco Mundial, comentando los logros y las limitacio- stimulates comparisons between countries and facilitates deci-
sion making processes in the health field. The present work nes más importantes que presenta. A nuestro juicio, lo más im-
summarizes and analyses the most interesting and controver- portante es que se trata de un Informe útil para conocer mejor
sial aspects of the World Bank Development Report. los problemas sanitarios actuales a nivel mundial.
Key Words: World Bank. Health Policies. Health Sys- Palabras clave: Banco Mundial. Políticas sanitarias. Sis-
tems. Health Expense. Economic Development. Health Indica- temas de salud. Gasto sanitario. Desarrollo económico. Indica-
dores sanitarios. Países en vías de desarrollo. Transición epi- tors. Developing Countries. Epidemiological Transition. Disa-
bility Adjusted Life Years. (DALY). Health Care Financing. demiológica. Años de vida ajustados por discapacidad
Mortality. (AVAD). Financiación sanitaria. Mortalidad.
INTRODUCCIÓN ONU, creada junto al Fondo Monetario Inter-
nacional en la Conferencia de Bretton Woods
en 1944. Se fundó con el objetivo de colabo- El Banco Mundial y su política
rar en la reconstrucción y desarrollo de los
países miembros, facilitando la inversión de También conocido como Banco Interna-
capital. En el primer período de la existencia cional para la Reconstrucción y el Desarro-
del Banco Mundial los préstamos se conce- llo l, es una agencia especializada de la
dieron principalmente a los países europeos
y fueron utilizados en la reconstrucción de Correspondencia:
Juan Fernández Martín industrias dañadas en la Segunda Guerra
Departamento de Sanidad Internacional Mundial. Sin embargo, desde finales de los
Escuela Nacional de Sanidad
anos sesenta la mayoría de los préstamos se C/ Sinesio Delgado, 8
han otorgado a países subdesarrollados. 28029 Madrid J. Fernández Martín el al
El Banco Mundial concede préstamos podría producir 1,8 millones de muertes al
sólo a países miembros con el propósito de año en los países en desarrollo, anulando
financiar proyectos específicos. Antes de que muchos de los esfuerzos realizados para re-
una nación obtenga un préstamo, sus exper- ducir la mortalidad. Otro grave problema
tos determinan si se cumplen las condiciones mundial es la creciente resistencia del pará-
exigidas por el Banco. Aunque el objetivo sito del paludismo a los agentes quimioterá-
del Banco Mundial es reducir la pobreza de picos, que podrfa hacer aumentar al doble las
los países subdesarrollados, favoreciendo su muertes por esta enfermedad. También se se-
desarrollo económico, su política ha sido so- ñala que las muertes debidas a cánceres y
metida a diversas críticas 2, especialmente en enfermedades cardíacas relacionadas con el
los últimos anos. tabaco podrían duplicarse en la primera dé-
cada del próximo siglo.
Informe del Banco Mundial 1993:
Invertir en Salud
LOS SISTEMAS DE SALUD
Éste es el decimosexto Informe de la se-
rie anual realizada por el Banco Mundial 3,4. El Informe expone a continuación cuáles
Realiza un análisis de las políticas sanitarias son, a su parecer, los grandes retos de los
en relación al desarrollo económico, El In- sistemas de salud. En primer lugar, la gran
forme comienza con una revisión general de inequidad en la distribución de recursos.
distintos indicadores sanitarios, ofreciendo Aunque el gasto en salud supuso el 8% del
así un panorama general del estado de la sa- producto mundial total en 1990, el 90% se
lud en el mundo y de los logros más signifi- produjo en los países de ingreso alto y sólo
cativos de los últimos anos. Senala que la es- Estados Unidos consumió el 41% del total
peranza de vida al nacer ha aumentado hasta mundial. En los países subdesarrollados el
los 63 anos (1990), la viruela ha sido erradi- gasto por persona en salud fue treinta veces
cada, y se ha conseguido reducir drástica- inferior al de los países ricos. Incluso dentro
mente los casos de sarampión y poliomieli- de los países pobres el gasto público en sa-
tis. Sin embargo, persisten enormes proble- lud beneficia de manera desproporcionada a
mas sanitarios. Las tasas de mortalidad los que están en mejor situación económica.
infantil en los países subdesarrollados son
Otro de los problemas detectados es la diez veces mayores que las de los países de-
asignación equivocada de recursos 5. Se gas- sarrollados. Si se redujeran a los mismos ni-
tan fondos públicos en intervenciones de sa-
veles que en éstos, morirfan ll millones de
lud de escasa eficacia, a la vez que sigue
niños menos al año. Casi la mitad de esas
siendo insuficiente la financiación de otras
muertes se deben a enfermedades diarreicas
medidas de importancia crítica 6. Los siste-
y respiratorias. Por otro lado, siete millones
mas son ineficientes, y gran parte del dinero
de adultos mueren anualmente a consecuen-
que se gasta en salud se despilfarra; por cia de enfermedades que podrían evitarse o
ejemplo, comprando productos farmacéuti-
curarse a bajo costo. La tuberculosis causa
cos de marcas registradas, en vez de medica-
por sí sola dos millones de estas muertes. En
mentos genéricos. Los sistemas sanitarios los países subdesarrollados las tasas de mor-
van a tener que hacer frente en un futuro in-
talidad materna son en promedio treinta ve-
mediato a una gran explosión de los costos,
ces superiores a las de los países desarrolla-
debido al desarrollo de la tecnología médica, dos.
la transición demográfica, etc. En algunos
Además, el mundo afronta actualmente países en desarrollo los gastos en asistencia
nuevos retos en materia de salud. Así, el In- sanitaria aumentan con mucha más rapidez
forme señala que para el año 2000, el SIDA que los ingresos.
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Por otro lado, según el Informe, existen La Financiación de los Sistemas de Salud
diversas razones que justifican que los go-
Uno de los temas mas polémicos aborda- biernos desempeñen una función destacada
en el sector sanitario. En primer lugar, mu- dos es el de la financiación de los servicios de
salud. El Informe asegura que la financiación chos servicios relacionados con la salud,
como la lucha contra las enfermedades con- pública de los servicios sanitarios tiende a
tagiosas, son bienes públicos. En segundo subvencionar a personas ricas que podrían pa-
lugar, los servicios de salud tienen grandes garse sus propios servicios. Según el Informe,
extemalidades; es decir, son bienes preferen- para garantizar la prestación de servicios bási-
tes, ya que su utilización por un individuo cos de salud pública y asistencia clínica esen-
beneficia a los demás miembros de la socie- cial a toda la población, al tiempo que el resto
dad. Según el Informe del Banco Mundial, del sistema de salud pasa a autofmanciarse, se
los gobiernos deben alentar comportamien- requieren reformas importantes. Una manera
tos que conlleven extemalidades positivas. de hacerlo sería cobrar a los pacientes acomo-
En tercer lugar, la prestación de servicios de dados que utilicen los hospitales y servicios
salud costo-eficaces a los grupos de pobla- estatales. Se piensa que la promoción de los
ción pobres es un método efectivo y social- planes de seguros autofinanciados eliminaría
mente aceptable para reducir la pobreza. Los subvenciones cuantiosas y poco equitativas y
autores estiman que pueden necesitarse me- ayudaría a liberar fondos estatales para desti-
didas gubernamentales para compensar los narlos a programas de salud pública. El Infor-
problemas generados por la incertidumbre y me defiende así la financiación de los servi-
las deficiencias del mercado de seguros. En cios sanitarios, cobrando a las personas en
algunos países una parte de la población no función a su nivel de ingresos. Esta medida,
tiene acceso a los seguros médicos privados, aparentemente progresista, no está, en nuestra
debido a que no pueden financiar las primas opinión, exenta de riesgos. Los estados no
o por tener un alto riesgo de ehfeIIIIar. A fin pueden rebajar el nivel impositivo sobre los
de eliminar la selección adversa, la solución ricos, puesto que aportan (o deberían hacerlo)
propuesta es que los gobiernos exijan que las una parte sustancial de los recursos fmancie-
compañías aseguradoras se unan para hacer ros del sistema. Ademas, al estar excluidos de
frente a los riesgos de ciertos colectivos. las prestaciones, podrían solicitar una rebaja
Esta recomendación parece inspirada en el fiscal, puesto que tendrían que pagarse los
plan Clinton de reforma sanitaria en EE.UU. servicios sanitarios de forma privada. Este
El ejemplo del sistema norteamericano ilus- tipo de medidas tiene el riesgo de evolucionar
tra los peligros de un sistema sanitario am- a sistemas sanitarios distintos para ricos y po-
pliamente privado con una regulación insufi- bres, originando instituciones tipo beneticen-
ciente 7, en donde las compañías de seguros cia, con pocos recursos, para los pobres. En
rechazan a los clientes con mayores probabi- nuestra opinión, la labor se ha de centrar en la
lidades de enfermar o con escasos recursos mejora de la gestión de los actuales sistemas
económicos. Se produce así un fenómeno de nacionales de salud, para controlar el creci-
selección adversa, dejando desprotegidos a miento del gasto, pero sin cuestionar su prin-
treinta millones de habitantes de un país que, cipio básico de asistencia universal y en gran
sin embargo, está dedicando el 15% de su medida gratuita para toda la población.
PIB al sector sanitario. Ante la gravedad de
la situación, el presidente Clinton ha preten-
dido realizar una reforma sanitaria centrada LOS SERVICIOS SANITARIOS
en la extensión de la cobertura de las compa- ESENCIALES
ñías privadas a toda la población. Sin embar-
El Informe insiste en la necesidad de go, actualmente la sensación general es que
la reforma ha fracasado. destinar los recursos económicos públicos,
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siempre escasos, a medidas de salud que ha- tienen bajos niveles de eficacia en función
yan probado ser eficaces en relación a su de los costos y, según el Informe, los gobier-
costo. Existen métodos para analizar las in- nos tendrán que considerar la posibilidad de
tervenciones considerando su eficacia y su excluirlos del conjunto de servicios clínicos
coste 5 análisis coste-beneficio (en él, tanto esenciales.
los resultados como los recursos empleados
El Informe concluye afirmando que la
están valorados en unidades monetarias);
adopción de un conjunto de medidas de salud análisis coste-efectividad (los efectos sobre
pública y de servicios clínicos esenciales, el la salud están expresados en unidades no
seguimiento de estrategias de crecimiento
monetarias, en términos de efectividadj y
económico, que reduzcan la pobreza, y el au-
análisis coste-utilidad 9 (los resultados se mi-
mento de la inversión en educación para las den en Años de Vida Ajustados por Cali-
niñas serían las actuaciones que tendrían ma- dad). Si embargo, .aún quedan muchas inter-
yor rentabilidad para evitar muertes y reducir
venciones que no han sido evaluadas y toda-
la discapacidad. En la práctica, las reformas
vía no existe un consenso respecto a la
sanitarias son difíciles, ya que ponen en jue- metodología más adecuada para realizar es-
go distintos grupos de intereses. La comuni- tos estudios. Por otro lado, existen proble-
dad internacional podría hacer más en apoyo
mas de orden ético, que complican la aplica-
de la reforma de las políticas sanitarias. La
ción directa de los resultados que ofrecen.
reorientación de la ayuda de los países do- Otra posible medida de ahorro, sugerida en
nantes, de la política hospitalaria, de la for- el Informe, es la elaboración de listas de me-
mación de especialistas en programas de
dicinas esenciales integradas por productos
salud pública y de la inversión en servicios
poco costosos con los que tratar los proble-
clínicos esenciales representaría una contri- mas de salud importantes de la población.
bución significativa a estas reformas.
El Informe del Banco Mundial señala va-
Los expertos rehúyen en todo momento rias medidas de salud pública, caracterizadas
abordar las cuestiones políticas y sociales por su elevada eficacia en función de los
costos: inmunizaciones, servicios de salud que están implicadas inevitablemente en los
escolares, información y seleccio- problemas de salud Io. El Informe no entra
nados de planificación familiar y nutrición, tampoco a discutir si los fondos presupuesta-
programas para reducir el consumo de taba- rios gastados en salud son suficientes o no ll.
co y alcohol, inversiones para mejorar el en- Sus consejos se centran en dirigir los fondos
tomo de las familias y prevención del SIDA. dedicados a intervenciones poco eficaces ha-
cia otras más costo-eficaces r2. Existe un También se indica la necesidad de intensifi-
consenso general sobre que ciertos países, car el respaldo oficial a la extensión del Pro-
grama Ampliado de Inmunización. Se de- como Estados Unidos, están gastando dema-
fiende la conveniencia de establecer unos siados recursos en salud. Sin embargo, ¿cuál
servicios clínicos esenciales suministrados es el porcentaje correcto del PIB para gastos
por el estado. Los elementos de este conjun- en salud? LAcaso no deberían ciertos países
to de servicios, de gran eficacia en función desviar recursos de otras partidas hacia el
de los costos, varían de un país a otro, según campo sanitario y social, antes de pensar en
las necesidades de salud y el nivel de ingre- medidas de ahorro? Parece lógico pensar que
so. Como mínimo, ese conjunto de servicios el estado de salud en los países subdesarro-
deberá incluir cinco grupos de intervencio- llados, durante los próximos anos, dependerá
nes: asistencia en relación con el embarazo, en gran medida de la evolución de la situa-
planificación familiar, lucha contra la tuber- ción política. La estabilización de las regio-
culosis, lucha contra las ETS y tratamiento nes en conflicto permitiría dedicar más re-
de las enfermedades comunes graves de los cursos a gastos sociales y reducir los gastos
niños pequeños. Muchos servicios de salud militares 13.
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AÑOS DE VIDA AJUSTADOS ral l* y, dado que el deterioro de la salud cau-
POR DISCAPACIDAD (AVAD) sado por una enfermedad puede prolongarse
por años, debe determinarse cómo valorar el
Uno de los aspectos más interesantes del futuro en relación al presente. En los estu-
Informe es el desarrollo de un nuevo indica- dios de coste-utilidad se suelen aplicar tasas
dor unitario de la carga de morbilidad, los que descuentan tanto los beneficios como los
AVAD. Casi todas las evaluaciones anterio- costes del futuro. No obstante, existen diver-
res sobre la importancia relativa de las dife- sas posturas al respecto. La adoptada por el
rentes enfermedades se basan en el número Banco Mundial afirma que las sociedades
de muertes que causan. No obstante, existen prefieren tener un nivel dado de consumo en
muchas y traumatismos que el presente respecto al futuro. Otros autores,
producen grandes pérdidas en términos de sin embargo, apoyan tasas de descuento nu-
vida saludable sin causar la muerte 14. Los las 0 incluso negativas 19. Según ellos, no es
AVAD son la nueva unidad de medida utili- cierto que las personas valoren su estado de
zada en el Informe para cuantificar la carga salud futuro menos que el presente. Cuanto
global de la morbilidad y, a partir de ella, la mayor sea la tasa de actualización que se
eficacia de las intervenciones sanitarias. Fue aplique, menos valor tendrán las consecuen-
desarrollada por el Banco Mundial y la Or- cias futuras de las intervenciones en salud a
ganización Mundial de la Salud expresamen- la hora de establecer una prioridad. Tasas al-
te para este Informe 15v16J7. tas de descuento favorecen intervenciones
que mejoran la calidad de vida actual y per- Las enfermedades fueron clasificadas en
judican a aquellas cuyo principal resultado 109 categorías, basándose en la Clasifica-
es aumentar la esperanza de vida 20. Hay que ción Internacional de Enfermedades de la
considerar que la tasa de descuento elegida OMS, Novena Revisión. Estas categorías
va a tener repercusiones en las decisiones to- comprenden todas las causas de defunción
madas, y, por tanto, en el estado de salud de posibles y alrededor del 95% de las posibles
las personas en el futuro, incluso de los aún causas de discapacidad. Se asignó a estas ca-
no nacidos 21. Lo que parece de una lógica tegorías todas las defunciones ocurridas en
impecable en la actividad financiera puede 1990, clasificadas por edad, sexo y región
ser muy discutible, e incluso contraprodu- demográfica. Para cada defunción, el núme-
cente, cuando de lo que se trata es de promo- ro de años de vida perdidos se definió como
ver políticas sociales estables. la diferencia entre la edad real en el momen-
to de morir y la esperanza de vida a esa edad
En el Informe, el valor relativo de un año en una población de baja mortalidad. En el
de vida a cada edad se ajustó al modelo de caso de las discapacidades, se estimó la inci-
una función exponencial. Esta función au- dencia de casos por edad, sexo y región de-
menta rápidamente desde 0 (al nacimiento)
mográfica. Después se calculó el número de
hasta un máximo a la edad de 25 años y lue- años de vida saludable perdidos, multipli-
go disminuye progresivamente. Según el In-
cando la duración prevista de la afección por
forme, casi todas las sociedades atribuyen un valor relativo de la gravedad, previamen-
más importancia a un año de vida de un adul- te establecida para cada una de ellas. A con-
to que al de un niño o anciano. Sin embargo,
tinuación se combinaron las pérdidas por de-
los autores reconocen que se pueden aplicar función y por discapacidad, incluyéndose
otras ponderaciones por edad que sean igual- una tasa de actualización y ponderaciones
mente válidas, o incluso no aplicar ninguna. diferentes para cada año perdido según la
Aunque el primer año de vida recibe una
edad.
ponderación muy baja, la vida de un recién
nacido se valora sumando todos los años que La tasa de actualización utilizada es del
3%. su se prevé que ha de vivir. Por ello, cuando no fundamento es la preferencia tempo-
Rev Esp Salud Pública 1995, Vol. 69, No. 5 389 J. Fernández Martín et al
futuro inmediato y abre una amplia agenda existe actualización, el mayor número de
AVAD perdidos se producen como conse- para la investigación y el debate.
cuencia de la muerte prematura de niños me-
Un aspecto importante del informe es la
nores de un año. Sin embargo, la introduc-
metodología empleada para medir la carga
ción del criterio de actualización hace que la
global de morbilidad. Los aspectos más con-
mayor pérdida, como consecuencia de muer-
flictivos para el cálculo de los AVAD son: la
te prematura, se produzca en los primeros
elección de una tasa de descuento, el valor
años de edad adulta. La combinación de la
relativo de cada año de vida según la edad,
tasa de actualización y las ponderaciones por
la valoración de las incapacidades para su
edad produce la pauta de AVAD perdidos a
comparación con las muertes y el cálculo de
causa de una defunción o incapacidad distin-
la incidencia de las enfermedades a partir de
tos en cada edad. La suma correspondiente a
datos muchas veces incompletos. En los pró-
todas las edades, afecciones y regiones se de-
ximos años se verá hasta qué punto esta nue-
nomina carga global de morbilidad y mide el
va aproximación, con el desarrollo de los
valor actualizado de la corriente futura de
AVAD, es útil para la toma de decisiones en
vida sin discapacidades, perdida como conse-
el campo sanitario. Paralelamente, el Tnfor-
cuencia de defunciones, enfermedades o trau-
me aborda el tema de la salud desde una
matismos en 1990. Los AVAD han sido de-
perspectiva económica y realiza una serie de
sarrollados específicamente para este informe
recomendaciones a los gobiernos.
y, sin duda, son una aportación metodológica
interesante en el campo de la gestión sanita- Queda abierto el debate sobre distintas
ria. Se ha señalado que el desarrollo de los cuestiones: iqué sistema sanitario debe ser
AVAD supone un avance metodológico de impulsado en los distintos países? ¿Deben
22, Esta nueva medida será gran importancia existir unas prestaciones mínimas? ¿Cuál es
útil para definir la carga de enfermedad y el papel de la financiación privada en la pro-
para evaluar intervenciones sanitarias y pro- visión de los servicios de salud? ¿En qué
gramas de salud pública. Sin embargo, tal medida el sistema de los EE.UU. puede ser-
como hemos mencionado anteriormente. el vir de referente ideológico a las reformas de
cálculo de la carga de la morbilidad se basa los sistemas sanitarios de los países en vías
en algunos supuestos que implican una defi- de desarrollo?
nición de valores éticos o preferencias socia-
les cuestionables.
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