Handicap

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Publié le : jeudi 21 juillet 2011
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[fiche ] d'inscription
fiche recto-verso à retourner à
Virginie Chatillon Prisme-Limousin Le Carré Jourdan 13 cours Jourdan 87000 Limoges Tél : 05 55 10 00 38 Fax : 05 55 79 36 01
[1] Chèque à libeller à l'ordre de Prisme-Limousin. Une facture sera adressée à réception du réglement.
Coordonnées personnelles Mlle Mme M. Nom............................................................................................. Prénom........................................................ Adresse..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Code postal...............................................Ville............................................................................................... Téléphone.................................................. Email............................................................................................ Fonction ......................................................................................................................................................................
Situation actuelle Salarié Demandeur d'emploibénéficiaire d'une ARE [aide au retour à l'emploi] bénéficiaire d'une ASS [alloc. spécifique de solidarité] bénéficiaire du RMI Autre, précisez ....................................................................................................................................................
Coordonnées de l'employeur [ou structure support de l'activité bénévole] Nom de la structure ............................................................................................................................................. Nom du responsable............................................................................................................................................ Adresse..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Code postal...............................................Ville............................................................................................... Tél............................................................................. Fax............................................................................. Email .............................................................................................................................................................................. N° Siret..........................................................................................................................................................................
Prise en charge des frais d'inscription [1] • Droitd'accès au programme de75 eurospar organisme pour l'année.Ce droit d'accès offre la possibilité aux organismes de suivre gratuitement le cycle des présentations et conférences. • Coûtde30 euros par personnepour suivre l'ensemble du programme de l'année. er Cette somme, non soumise à la TVA, est valable du 1janvier au 31 décembre 2008. • La prise en charge des frais diffère en fonction de votre situation : Vous êtes salarié[e], votre employeur prend en charge les frais Veuillez préciser la structure et son adresse ......................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Une convention pourra être établie sur simple demande. Date ............................................... Cachet de l'employeurSignature du responsable
Vous prenez vous-même en charge les frais d'inscription.Date ............................................... Signature du responsable
Autre situation, contactez Prisme-Limousin.
[fiche ] d'inscription
Intitulé de l'action
Indiquez précisément dans le tableau ci-dessous les actions auxquelles vous souhaitez participer.
Attention Notez bien qu'en renvoyant cette fiche à Prisme-Limousin, vous vous engagez à participer aux actions pour lesquelles une confirmation vous sera adressée. En cas de force majeure, si vous êtes contraint[e] d'annuler votre participation à une ou plusieurs actions, vous devez en avertir nos services au plus tôt et les frais d'inscription seront conservés par Prisme-Limousin.
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