MINISTÈRE DE L'ÉCOLOGIE, DE L'ÉNERGIE, DU DÉVELOPPEMENT DURABLE ET ...

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Publié le : jeudi 21 juillet 2011
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Direction de la Sécurité de l’Aviation Civile Nord Délégation Nord Pas de Calais
MINISTÈRE DE L’ÉCOLOGIE, DE L’ÉNERGIE, DU DÉVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER, En charge des Technologies vertes et des Négociations sur le climat FORMULAIRE DE REDEVANCES DE TITRES AERONAUTIQUES PRIVES(A remlir lors de la demande de titre) Décret n°2006-1810 du 23/12/2006Arrêté du 28/12/2005 modifié JE SOUSSIGNE(E) Nom patronymiqueNom d’usagePrénom(s)Date de naissancen° rue VilleDomicile Code postalPaysTéléphone:: CourrielATTESTE AVOIR SOLLICITE LES ACTES ADMINISTRATIFS SOUMIS A REDEVANCES SUIVANTS ET DECLARE ETRE INFORME(E) QUE LE TITRE POURRA ETRE SUSPENDU EN CAS DE NON PAIEMENT Délivrance de titres aéronautiques et des qualifications initialeset quantités Tarifs BBVVULMBLPPL/APPL/H 80€ x Duplicata 50€ x Délivrance de qualifications additionnellesQualification de classe MEP ou SET80 €x Qualification de type autre que monomoteur à pistons hélicoptèrex80 € Qualification d’instructeur 80€ x Décision d’aptitude à la pratique de la voltige élémentaire ou autorisation 80 €x équivalente / Première qualification montagne Autres actesValidation à titre privé d’une licence étrangèrex 80 € Mention de la radiotéléphonie dans une langue déterminée55 €x  TOTAL: € Paiement par chèque à l’ordre duRégisseur de recettes Télépaiement sur le sitehttp://redevances.dcs.aviation-civile.gouv.fr(remettre le reçu édité à l’issue de la procédure, ce formulaire n’est pas nécessaire)Vous êtes exonéré car vous êtes demandeur d’emploi (Joindre l’original de l’historique de votre situation de demandeur d’emploi délivré par l’ANPE et datant de moins de 15jours, montrant qu’à la date de la demande du titre vous figuriez sur la liste des demandeurs d’emploi. Ce document devra faire apparaître le cachet de l’ANPE et la signature de l’agent l’ayant délivré). Faute d’un tel justificatif, le paiement vous sera réclamé. A défaut d’un justificatif valide vous êtes susceptible de faire l’objet d‘une suspension de votre titre (cf. article R 611-6 du Code de l’Aviation Civile))DATE ET SIGNATURE :
www.developpement-durable.gouv.fr
Aérodrome de Lille-Lesquin B.P. 429 59814 LESQUINCEDEX Tel : 03 20 16 18 00 - Fax : 03 20 16 18 06
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