Mode d'emploi de la fiche de synthese du bilan diagnostic

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Publié le : jeudi 21 juillet 2011
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MODE D'EMPLOI DE LA FICHE DE SYNTHESE DU BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE PREAMBULE : La nomenclature des actes de masso-kinØsithØrapie inscrite au titre XIV de la nomenclature gØnØrale des actes professionnels (NGAP) prØvoit l’Ølaboration par le masseur kinØsithØrapeute d’un bilan diagnostic kinØsithØrapique et de fiches synthØtiques initiales, intermØdiaires ou finales de ce bilan. Le document qui vous est ici prØsentØ est un modŁle de fiche de synthŁse qui permet la rØalisation de ces trois fiches. Cette fiche de synthŁse est un rØsumØ des bilans. Elle est con ue pour Œtre commune tous les types de bilans, qu elle ne remplace en aucun cas. C est un outil de coordination des masseurs kinØs ithØrapeutes avec les mØdecins prescripteurs et avec le service mØdical de l assurance maladie auquel une copie doit Œtre adressØe en cas de proposition de renouvellement du traitement. Elle est Øgalement tenue la disposition des patients. Ce document s inspire des travaux de l’Associatio n fran aise pour la recher che et l Øvaluation en kinØsithØrapie (AFREK, site Internet : www.afrek.com) et a ØtØ rØalisØ par un groupe de travail associant des masseurs kinØsithØrapeutes libØraux et des reprØsentants administratifs et mØdicaux de l’assurance maladie. Il a aussi ØtØ prØsentØ aux reprØsentants des gØnØralistes libØraux. 1. FICHE DE SYNTHESE DU BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE : Bilan diagnostic kinØsithØrapique (BDK) : Acte intellectuel du masseur kinØsithØrapeute qui rØsulte du bilan proprement dit des dØficits structurels et fonctionnels, enrichi d’un pronostic fonctionnel, d’objectifs et de propositions thØrapeutiques. Fiche synthétique ou fiche de synthèse du BDK : C’est une synthŁse du BDK qui est transmise au mØdecin prescripteur, au service mØdical de l assurance maladie en cas de proposition de renouvellement du traitement et tenue disposition du patient selo n les dispositions de la NGAP (2e partie, titre XIV, chapitre 1, section 2). Elle peut prendre trois formes : - La fiche de synthèse initiale rØalisØe par le M.K en dØbut de traitement. - La fiche de synthèse intermédiaire rØalisØe en cours de traitement, le plus souvent l occasion d une proposition de renouvellement. Elle apporte un Øclairage sur l Øtat du patient un moment donnØ. - La fiche de synthèse finale rØdigØe en fin de traitement. C est le compte rendu du traitement. 2. MODALITE DE REMPLISSAGE DES RUBRIQUES DE LA FICHE DE SYNTHESE : • RENSEIGNEMENTS SOCIO ADMINISTRATIFS Ils permettent l identification indispensable du patient et du prescripteur, confØrant pleinement le r le de document de liaison cette fiche de synthŁse. • PRESCRIPTION ET INDICATION MEDICALE Ces rubriques donnent des indications sur la prescription (date, prescription quantitative du mØdecin), prØcisent l indication mØdicale et si une prise en charge kinØsithØrapique a eu lieu antØrieurement. • BILAN - Déficits structurels : bilan des dØficiences ou anomalies de structures (articulaires, musculaires, douleurs). - Déficits fonctionnels : bilan des incapacitØs ou dysfonctions. - Autres problèmes identifiés par le masseur kinésithérapeute : concerne les problŁmes autres que les dØficits structurels ou fonctionnels, associØs la pathologie pouvant interfØrer avec le traitement ou les rØsultats. Par exemple faiblesse gØnØralisØe et manque d’endurance. • DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUES ET OBJECTIFS partir des rØsultats du bilan, le masseur kinØsithØrapeute pose son diagnostic et fixe les objectifs du traitement. Le bilan est le reflet de l Øtat du patient, les objectifs devant s adapter cet Øtat. Exemple d objectifs : rØcupØration de l Øtat antØrieur, pr Øservation des capacitØs existantes, soins palliatifs. • PROTOCOLE THERAPEUTIQUE Le masseur kinØsithØrapeute indique le nombre et le rythme des sØances, fixØs par le prescripteur ou lui- mŒme, le lieu de rØalisation des soins (au cabinet, domicile, en Øtablissement), si le travail est effectuØ en groupe, les techniques mises en uvre, en particulier le recours la balnØothØrapie (bassin ou piscine). Il indique la date de la premiŁre sØance faisant suite la prescription mØdicale. • CONSEILS Le masseur kinØsithØrapeute indique les conseils Øventuellement dØlivrØs son patient au cours du traitement. •PROPOSITIONS CONSECUTIVES Il s agit des propositions faites par le masseur kinØsithØrapeute, notamment : poursuite du traitement, fin de traitement au terme normal de la prescription avec Øventuellement exercices d entretien et de prØvention, arrŒt du traitement sur dØcision : - soit du masseur kinØsithØrapeute par modification des donnØes de la pathologie initiale ou manque de participation et d investissement du patient ; - soit la demande du mØdecin ; - soit par abandon du patient. • COMMENTAIRES Le masseur kinØsithØrapeute indiquera ici tout ØlØment qu’il jugera utile pour informer ses correspondants sur le patient, le traitement, l Øvolution, etc. • DATE, NOM, CACHET ET SIGNATURE Ces ØlØments indispensables permettent d identifier le masseur kinØsithØrapeute et engagent sa responsabilitØ. ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ FICHE DE SYNTHÈSE DU BILAN-DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE RENSEIGNEMENTS SOCIO-ADMINISTRATIFS Patient : Nom Prénom Téléphone Sexe Date de naissance / âge N° Sécurité Sociale Prescripteur Docteur Adresse / Téléphone PRESCRIPTION Date de prescription S'agit-t-il d'une prescription quantitative ? Oui Non INDICATION MÉDICALE Y a-t-il eu des séances de kinésithérapie antérieures pour cette indication Oui Non Ne sait pas INTITULÉS FICHE INITIALE Date INTERMÉDIAIRE FINALE Date Bilan des déficits structurels - articulaire............................................................................. - force musculaire.................................................................. - douleurs .............................................................................. Bilan des déficits fonctionnels........................................... Autres problèmes généraux identifiés par le MK ............ Objectifs - à court terme............................................ - à moyen terme ......................................... - à long terme ............................................. Diagnostic kinésithérapique............................................... Protocole thérapeutique ..................................................... Nombre Rythme des séances .............................. Lieu des séances........................................................ Travail de groupe Oui Non Techniques ................................................................. Date de première séance............................................ Conseils ............................................................................... Propositions consécutives................................................. Commentaires ..................................................................... Date Nom du masseur-kinésithérapeute et cachet Signature
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