Dr MANZO Chu de Fort de France !!!

Manzon

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• Publié par: neurochirurgie
• Publié le: 05 mars 2013
• Nombre de lectures: 104
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

FRACTURE DU RACHIS THORACO­LOMBAIRE ET 
LOMBAIRE T’CORPS DORSALES + PLAQUE LYRAde 
Scient’x +
Vertebroplastie OSSEOFIX de Scient’x.
Dr MANZO Norbert.
Les fractures du rachis thoraco­lombaire peuvent entraîner des conséquences très variées, 
allant de la simple gêne douloureuse à la paraplégie voire au décès. Les trois principales 
causes sont les accidents de la circulation, les chutes de lieux élevés, les accidents sportifs et 
les accidents du travail
Stratégie chirurgicale
La stratégie chirurgicale repose sur un raisonnement précis et rigoureux : s’articulant sur 3 
facteurs essentiels
: Le statut neurologique • présence ou non de signes déficitaires conditionnant le pronostic.
: La stabilité •  savoir estimer la stabilité immédiate de la fracture ou l’origine de l’instabilité 
(disco­ligamentaire définitive ou osseuse temporaire) avec l’aide des classifications.
: rachidienne Le retentissement sur la statique • mesure de la déformation induite rapportée 
aux valeurs normales du segment rachidien considéré.
Ces 3 facteurs décisionnels sont classiques et permettent une prise de décision adaptée en 
urgence. Un 4ème facteur est important dans la stratégie et intervient souvent dans les suites 
de la prise en charge initiale, c’est le ». Il faut savoir prévoir le risque de facteur « mécanique à 
long terme pseudarthrose et de perte de correction afin de proposer un geste chirurgical 
complémentaire de greffe antérieure pour pérenniser le résultat.
 a­ Le statut neurologique
C’est le facteur conditionnant le pronostic des fractures thoraco­lombaires. Deux scores sont 
universellement utilisés, le score ASIA (American Spinal Injury Association) donnant un niveau 
et un score de sensibilité et de motricité, et l’échelle de déficience ASIA (score de Frankel) 
permettant de classer les blessés médullaires en catégories fonctionnelles et pronostiques.
:   Paralysie   motrice   et   sensitive   complète. Frankel   A
: Frankel   B   Sensibilité   sous   lésionnelle   conservée.
: Motricité partielle, non Frankel C fonctionnelle, majorité des muscles côtés à moins de 3.
: Motricité Frankel D fonctionnelle permettant la déambulation, majorité des muscles côtés à 
plus   de   3.
: motricité et sensibilité normales, réflexes pouvant être Frankel E anormaux.En cas d’atteinte neurologique, le traitement est pour nous toujours chirurgical. Globalement, 
les différents traitements permettent aux patients de Frankel (Argenson, Freslon). Cependant, il 
n’y a gagner en moyenne un stade de pas de preuve scientifique formelle de la supériorité de 
la   décompression   chirurgicale   sur   le   traitement   conservateur   des   burst   fractures 
thoraco­lombaires accompagnées de signes neurologiques. C’est ce que Boerger a mis en 
évidence dans une méta­analyse de 275 articles en 2000. Cet auteur a conclu que les lésions 
neurologiques survenaient lors de la déformation du rachis pendant le traumatisme et que le 
statut neurologique seul ne conditionnait pas l’indication chirurgicale. En allant dans ce sens 
Wilcox, à l’aide d’une étude biomécanique, a démontré que la sténose canalaire objectivée par 
le   scanner   ne   reflétait   pas   l’occlusion   maximale   et   la   compression   médullaire   maximale 
survenue au moment de l’impact. Ces études nous fournissent des explications au devenir 
incertain du statut neurologique, mais l’attitude actuelle reste la même, traitement chirurgical 
devant la présence de signes neurologique dans le but de placer la moelle ou les racines dans 
les meilleures conditions anatomiques de récupération.
b­ La stabilité
Plusieurs classifications existent permettant de juger de la stabilité d’une fracture (Vaccaro, 
Dai, Denis, Magerl). Les deux classifications les plus utilisées sont celle de Denis et celle de 
Magerl. Denis a divisé la vertèbre en 3 colonnes, la colonne antérieure (2/3 antérieurs du 
corps), la colonne moyenne (1/3 postérieur du corps) et la colonne postérieure (pédicules, 
articulaires, lames). Cet auteur a ensuite classé les fractures en 4 groupes reposant sur les 
mécanismes lésionnels  principaux  (compression,  distraction, rotation) et sur les colonnes 
atteintes.
Nous utilisons préférentiellement la classification de Magerl qui est basée sur le mécanisme 
lésionnel,   comportant   3   groupes   principaux   subdivisés.   Le   groupe   A   correspond  à   un 
mécanisme en compression (les lésions siégeant surtout au niveau du corps vertébral) allant 
de la simple fracture du plateau supérieur (A1) à la burst fracture (fracture comminutive) (A3). 
Le groupe B correspond aux fractures par distraction. Il est divisé  en trois groupes distincts, 
les lésions en flexion­distraction postérieure à prédominance ligamentaire B1, les lésions en 
flexion­distraction postérieure à prédominance osseuse B2 et des lésions en hyperextension 
avec   distraction   antérieure   B3.   Enfin,   le   groupe   C   correspond   aux   lésions   résultant   d’un 
mécanisme en rotation ajouté aux mécanismes des types A et B. Cette classification a un 
caractère   pronostic,   les   subdivisions   sont   de   gravité   croissante.  
Les fractures de type A n’ont pas d’atteinte des structures disco­ligamentaires, la s