Dossier d'inscription à l'Institut de Mathématiques Aplliquées, Gabon

De
Publié par

INSTITUT DE MATHEMATIQUES APPLIQUEES ANNEE UNIVERSITAIRE 2013-2014 Photo Dossier d’inscription Cette fiche doit permettre d’établir les documents, cartes d’étudiant attestation de diplôme, qui nous seront remis. Nous vous demandons donc de la remplir soigneusement. Inscription à l’I.M.A Réservé à l’administration Indiquez votre numéro d’étudiantsi c’est votre 1ère inscription à l’I.M.A, ce numéro vous sera attribué à la fin de votre inscription _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ Etat civil Nom : _/__/__/__/__/__/__/__/__ /__/__/__/__/__/__/__/ Prénom(s) : _/__/__/__/__/__/__/__/__ /__/__/__/__/__/__ /__/ Nom marital : _/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ (pour femmes mariées) Née le __/__/ __/__/ __/__/__/__/ à ………………………………………….. pays de naissance :………………………………………………………. Sexe : □ féminin □ masculin •nationalité :…………………………………………………………. Souffrez-vous d’un handicap : ………… si oui précisez …………………. 1 Etudes universitaires  Année d’entrée dans l’enseignement supérieur : __/__/__/__/ --__/__/__/__/ (classe B.T.S, classe prépa, univ.privées, écoles d’ingénieurs (etc...)  Année de 1ère inscription dans une université __/__/__/__/-- __ /__/__/__/ Etablissement :………………………………………………………………………………….  Première inscription à L’I.M.
Publié le : jeudi 29 août 2013
Lecture(s) : 68
Nombre de pages : 4
Voir plus Voir moins


INSTITUT DE MATHEMATIQUES APPLIQUEES


ANNEE UNIVERSITAIRE 2013-2014 Photo
Dossier d’inscription
Cette fiche doit permettre d’établir les documents, cartes d’étudiant attestation de diplôme,
qui nous seront remis. Nous vous demandons donc de la remplir soigneusement.
Inscription à l’I.M.A Réservé à l’administration
Indiquez votre numéro d’étudiantsi
c’est votre 1ère inscription à l’I.M.A,
ce numéro vous sera attribué à la fin
de votre inscription


_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/

Etat civil
Nom : _/__/__/__/__/__/__/__/__ /__/__/__/__/__/__/__/

Prénom(s) : _/__/__/__/__/__/__/__/__ /__/__/__/__/__/__ /__/

Nom marital : _/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
(pour femmes mariées)
Née le __/__/ __/__/ __/__/__/__/ à …………………………………………..
pays de naissance :……………………………………………………….

Sexe : □ féminin □ masculin

•nationalité :………………………………………………………….

Souffrez-vous d’un handicap : ………… si oui précisez ………………….

1
Etudes universitaires

 Année d’entrée dans l’enseignement supérieur : __/__/__/__/ --__/__/__/__/
(classe B.T.S, classe prépa, univ.privées, écoles d’ingénieurs (etc...)
 Année de 1ère inscription dans une université __/__/__/__/-- __ /__/__/__/

Etablissement :………………………………………………………………………………….
 Première inscription à L’I.M.A : année universitaire : __/ __/__/__/ ; __/__/__/__/


Baccalauréat(ou titre donnant l’accès à l’université).


 Vous êtes titulaire d’un B.A.C :série………… spécialité :………………………………………

Mention………………………….. année d’obtention __/__/__/__/
Autres diplômes :
…………………………………………………………………………………………………………………………
Si vous êtes dans une autre situation, indiquez le titre qui vous a permis d’accéder
à l’université.
……………………………………………………………………………………………………………………. .

 Adresse : …………………………….
 BP:…………………………………………
 TEL :…………………………………… •email :
Tuteurs :………………………………………………………………………
Profession :……………………………………………………………………
Adresse:…………………………………….
Autorisation d’inscription :
□ Parent □ Tuteur □ Entreprise
L’étudiant/l’entreprise soussigné(e) :
 Atteste avoir pris connaissance de la charte informatique et en accepte les clauses
 Certifie exacts les renseignements portés ci-dessus et déclare sur l’honneur ne pas
avoir pris d’inscription dans une autre université pour le(s) même(s) diplôme(s)
 Autorise l’Institut de Maths Appliquées à le photographier ou à reproduire la
photographie fournie par ses soins et à utiliser ces images sur tous supports
imprimés,audio-visuels,informatiques, Internet pour la diffusion interne à
l’établissement de documents nécessaires à l’activité pédagogique notamment
trombinoscopes et photographie d’identité pour la carte de l’étudiant.
2

Réservé à l’administration
 Montant total : ˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽
(en lettres)
……………………………………………………………………………………......

 Modes de paiement s:
100.000FRS à l’inscription+1.200.000 de scolarité

□ inscription+ 1.200.000FCFA



□ inscription +400.000 FCFA
(Deuxième tranche) +400.000 FCFA
(Troisième tranche) +400.000 FCFA


 Affaire suivie par :
……………………………………………………………………………………

 Date :…………………………………………..


l’étudiant. L’administration.


NB : Les frais d’inscription et de scolarité ne sont pas remboursés.





3

Régime et statut d’inscription :
 Formation initiale
 Formation continue financée par un organisme publique et privée
 Reprise d’études non financées

Statut : □étudiant □ auditeur libre □ formation continue




Dernier établissement fréquenté
A) Enseignement secondaire B) université C)enseignement sup. Privé

D) école d’ingénieur E) école de commerce


H) Autres écoles ou cursus………………………………….





Inscription principale Réservé à l’administration
 Diplôme préparé :…………………
ET :………………… V.E.T…………………… ………………………………………………………
……………………………………. Profile :…………………………………………….
Nbre d’inscriptions dans le cycle:……….  Année d’étude :…………………..
Nbre d’inscriptions dans le diplôme :…
Nbre d’inscriptions dans la classe :……. □boursier □pas boursier □prof


4

Soyez le premier à déposer un commentaire !

17/1000 caractères maximum.