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• Publié par: neurochirurgie
• Publié le: 03 avril 2013
• Nombre de lectures: 194
• Langue: Français

Extrait

CAGES INTERSOMATIQUES LOMBAIRES IMPLANTÉES 
PAR VOIE POSTÉRIEURE
Dr MANZO NORBERT. CHU FORT DE France.
Les   cages   intersomatiques   lombaires   sont   nées   des 
insuffisances des arthrodèses postérieures et postéro­latérales 
même instrumentées. Il y a de multiples raisons pour vouloir  
réaliser   la   fusion   de   deux   ou   plusieurs   niveaux   vertébraux 
adjacents   :   instabilité   par   spondylolyse   et/ou   par   faillite   du 
disque   ;   dégénérescence   discale   douloureuse,   dont   la 
physiopathologie   reste   encore   floue   ;   enfin   maintient   de   la  
correction des déformations. La fusion postérieure est obtenue 
par apposition osseuse, historiquement au contact des lames 
avec Hibbs, puis postéro­latérale au contact des apophyses 
articulaires   et   des   apophyses   transverses.   L'instrumentation 
pédiculaire   l'a   rendue   plus   reproductible   et   surtout   plus  
prédictible, permettant de contrôler la position finale du bloc 
vertébral obtenu, pour le meilleur et pour le pire. Il est apparu  
clairement au cours des années 80 que les fusions obtenues 
avec ces techniques étaient incertaines, et que même lorsque 
la greffe était solide, certains problèmes restaient non résolus : 
douleurs   persistantes,   sensation   résiduelle   d'instabilité, 
affaissement du disque à distance, constitution d'une cyphose 
lombaire. Les arthrodèses intersomatiques par voie postérieure 
ont été diffusées largement par Ralph Cloward  et popularisées 
]en France par Lerat     : il s'agissait de techniques d'excision 
discale   et   de   comblement   par   greffons   iliaques   taillés  à   la 
demande ; la mise en œuvre en était complexe et l'évolution 
mécanique incertaine, avec des tassements secondaires de 9 à 
14% d'après les auteurs   . Ces arthrodèses intersomatiques 
"classiques" n'apportaient donc que des solutions imparfaites. 
L'idée   de   cages   s'opposant   à   la   cyphose   et   simplifiant l'implantation   osseuse  était   une   alternative   séduisante.   Les 
premiers essais sont issus de l'expérience de Bagby sur les 
chevaux de course, utilisant un "panier" intersomatique cervical 
en   acier   inoxydable   sans   instrumentation   postérieure.   Il 
devenait clair qu'une instrumentation antérieure interposée était 
à même d'obtenir une arthrodèse bloquant efficacement deux 
niveaux   adjacents.   Les   mêmes   (Bagby   et   Kuslich)     ont 
développé   un   implant   intersomatique   pour   l'implantation   par 
voie postérieure sous la forme  d'une cage volumineuse, de 
forme   arrondie   et   vissée.   Parallèlement   apparaissaient   des 
implants   non   métalliques   radio   transparents.     Les   implants 
disponibles   au   début   des   années   90  étaient   des   cages   en 
titane.   Depuis   1997,   suivant   l'exemple   de   Brantigan     les 
implants sont presque tous en polymère radio transparent, qui 
offrent   plusieurs   avantages   en   particulier   une   amélioration 
certaine du suivi radiologique  .
Dix ans d'expérience clinique permettent de faire le bilan des  
engouements initiaux, de déterminer des indications, des non 
indications   et   des   contre   indications  à   l'utilisation   de   ces 
implants qui ont gagné leur place dans l'arsenal chirurgical. Les 
voies   d'abord   ont  également   subi   des   modifications.   Les 
espoirs levés ne se sont pas tous vérifiés mais les catastrophes 
annoncées   n'ont   pas   eu   lieu.   Des   techniques   présentées 
comme   prometteuses   ont   été   abandonnées,   d'autres 
d'innovations se sont imposées. Qu'en reste t­il ?
Les cages intersomatiques sont des implants creux en général 
de   forme   oblongue   destinés   à   accueillir   un   matériel 
ostéoformateur et être implantés dans l'espace intersomatique 
vertébral   après   préparation   adéquate,   afin   d'obtenir   une 
consolidation   ou   fusion   dans   le   cadre   d'une   arthrodèse 
intersomatique. Celle ci peut être réalisée par voie antérieure 
trans ou rétro péritonéale, ou par voie postérieure intra ou extra 
canalaire, en association avec une instrumentation postérieure et   une   greffe   articulaire   ou   postéro   latérale.   Les   implants 
utilisés sont en général différents, obéissant à des impératifs de 
taille et de facilité d'implantation pour la voie postérieure, qui 
seule nous intéresse ici. Le matériel connaît de nombreuses 
variations,   mais   son   implantation   reste   toujours   un   geste  à 
risque iatrogène, dont il faut peser les avantages attendus et 
les risques.
QU'ATTEND T­ON DE LA CAGE INTERSOMATIQUE ?
1)   Augmentation   de   la   stabilité   initiale   dans   le   cadre   d'une 
arthrodèse par voie postérieure instrumentée
Après implantation en distraction, l'espace intersomatique est 
conservé par l'implant rigide qui permet aux corps vertébraux 
de se placer immédiatement de façon stable et sans micro 
mobilité. Le bénéfice attendu est une amélioration de la fusion,  
mais on voit quelquefois des patients immédiatement soulagés 
de leur lombalgie et décrivant une impression subjective de 
"stabilité"   de   leur   rachis   lombaire,   phénomène   inconnu 
auparavant   avec   les   arthrodèses   postéro   latérales   même 
instrumentées : La stabilité segmentaire est un élément très 
subjectif ; maintes fois rapporté par les