conflit postérieur de la cheville

Ridouane Dr Bazbazi

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CONFLIT POSTÉRIEUR DE LA CHEVILLE UNE ENTITÉ BIEN CONNUE AUJOURD'HUI MAIS ENCORE UN DIAGNOSTIC TARDIF EST NOTIFIE

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• Publié par: DrRidouaneBazbazi
• Publié le: 25 août 2013
• Nombre de lectures: 1 192
• Langue: Français

Extrait

LE CONFLIT POSTÉRIEUR DE CHEVILLE
UNE PATHOLOGIE DU FOOTBALLEUR, DU DANSEUR ET DU SAUTEUR
A CONNAITRE POUR MIEUX LA PREVENIR
Dr Ridouane Bazbazi
Casablanca Aout 2013

INTRODUCTION
Conflit postérieur peu fréquent dans la population générale mais il est générateur de douleurs de la
partie postérieure de la cheville très invalidantes dans la population sportive
Ce conflit est du à la compression en flexion plantaire de la cheville des parties molles et des
éléments osseux entre :
 La malléole tibiale postérieure
 Le bord sup. du calcanéus
Ce syndrome crée 2 types de conflit :
 Conflit osseux
 Conflit des parties molles
 Souvent associés
2 circonstances de survenue :
 Traumatisme chronique : Sports exagérant la flexion plantaire
Répétée ou forcée (football, basket, volley, saut en longueur, danse)
 Micro traumatisme aigu (Shoot, saut, réception) : Avec retour à la normale et
aggravation secondaire par des douleurs sont dues aux phénomènes de réparation
capsulaire post-traumatiques dans les 4à 6 semaines qui suivent l’accident initial ou
parfois à des lésions osseuses fracturaires
LA PATHOGENESE
- Composante osseuse
 Tubercule postéro-latéral du talus : Lors des mouvements de flexion plantaire le
tubercule postéro latéral du talus est pris en tenaille entre la malléole tibiale
postérieure et Le bord supérieur du calcanéus
Le tubercule postérieur du talus comporte 2 parties : médiale (insertion du ligt
deltoïde) et latérale (insertion du ligt talo-fibulaire post LTFP) séparées par la
gouttière du tendon du long fléchisseur de l’hallux (LFH)
Le tubercule postérieur du talus peut etre aussi de grade taille constituant alors le
processus de stieda  Os trigone : Apparaît entre 7 et 13 ans. il se forme à partir d’une extension
cartilagineuse au bord postéro latéral du talus et fusionne habituellement en 1 an
 Rebord postérieur du tibia : la malléole tibiale post est proéminente si > 5mm par
rapport à une ligne parallèle à l’épiphyse tibiale et passant par la marge tibiale
antérieure
 Rebord supérieur du calcanéum : la Convexité supérieure peut favoriser la
compression des éléments postérieurs de la cheville


- Les Composantes molles du compartiment postérieur de la cheville sont à savoir :

 Les récessus synoviaux
o Recessus postérieurs
o Articulation tibio-talienne et sous talienne postérieure
 Ligaments
o Ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur, talo-fibulaire post.
o Ligament intermalléolaire postérieur
 Tendons
o Long fléchisseur de l’hallux (LFH) :

La ténosynovite du long fléchisseur de l’hallux La surcharge mécanique du tendon entraîne une augmentation de volume
de son calibre. Il ne peut plus coulisser dans sa gouttière ostéofibreuse ,
entraînant une tendinopathie sténosante.
Cliniquement, la douleur postérieure survient lors de la flexion plantaire du
pied. Elle se manifeste en fin de journée, puis de plus en plus précocement.
Elle irradie ensuite à la face profonde postéro-latérale des 2/3 inférieurs de
la jambe et apparaît à la descente des escaliers.
L’examen trouve, à la palpation, le tendon douloureux du LFH en arrière de la
emalléole médiale ; la mobilisation passive en flexion extension de la 1
métatarsophalangienne peut retrouver un ressaut, une crépitation, ou un
blocage douloureux en rétromalléolaire médial. L’IRM confirmera la lésion
tendineuse.

Docteur Eric Toullec, LS Barouk sofcot 2003

CLINIQUE
– Douleur postérieure de la cheville sans atteinte du tendon calcanéen ++++ reproduite :
 À la palpation du compartiment postérieur
 À la flexion plantaire passive

– Limitation des amplitudes articulaires en flexion plantaire puis dorsale
IMAGERIE
– RADIOGRAPHIES STANDARD (cheville profil+++)
o Première intention : Facteurs favorisants
 Os trigone,
 processus de Stieda
o non spécifique et peu sensible

– ECHOGRAPHIE :
o Réalisations difficile
o Etude du long flechisseur de l’Hallux
o Aide pour infiltration

– SCINTIGRAPHIE OSSEUSE :

Innocenter un os trigone d’allure suspecte à la radiographie standard

– SCANNER
 Analyse structures osseuses plus fine ++ :
o Fracture du processus de Stieda
o Fracture de l’os trigone
o Remaniements micro-géodiques de la synchondrose

 Diagnostic différentiel difficile entre :
o Pseudarthrose d’une F du processus postéro-latéral du talus
o Synchondrose remaniée


Service de radiologie B - Hôpital Cochin

– IRM
 Anomalies mises en evidence :
o OEdème osseux (talus/os trigone)
o Epanchement tibio-talien et sous talien postérieur
 Exemples
– DONC : l’Imagerie fournie des arguments forts pour établir le diagnostic
o Lésions parties molles
 IRM (épanchement, synovite)
o Lésions osseuses
• IRM (œdème, interruption synchondrose)
 TDM (fracture os)

PRINCIPES DU TRAITEMENT
Le conflit postérieur de cheville (CPC) est une pathologie qui regroupe plusieurs entités cliniques. La
pec est alors adaptée à la pathogenèse
 L’accident aigu

o cryothérapie et la prescription d'antalgiques
o si fracture tt adapté (ostéosynthèse ou excision)

 le conflit chronique

o le traitement médical toujours proposé en premier
 repos fonctionnel avec appui durant 3 à 4 semaines (intérêt garder
la proprioception)
 infiltrations : double intérêt dg et thérapeutique (anesthésique
local et un corticoïde retard)
 la correction de la téchnopathie en collaboration avec l’entraineur :
 intensité de l’entrainement
 sol et chaussures
 geste technique
 la rééducation : absence de consensus mais proposer de façon
adaptés et en infra doloris des massages plantaires, des étirements
du triceps sural ou des renforcements pour renforcer la stabilité de
l’articulation
 la reprise de l’activité sportive :
Est le résultat d’une collaboration très étroite entre l’athlète
l’entraineur et le rééducateur

o Le traitement chirurgical
Envisager après échec du traitement médical bien conduit. Excision osseuse et ténolyse du long fléchisseur de l’hallux
 Ciel ouvert :
 Abord large
 complication neurologique
 Délai de reprise du sport : 3 à 12 mois
 Arthroscopie :
 La technique Van Dijk (1997) : approche fiable
 Moins de complications per et post opératoire (nerf crural)
 Reprise rapide du sport
o appui partiel 08 jours et rééducation
o sport : 2 à 3 mois (80 % de retour au niveau sportif)
CONCLUSION
Le conflit postérieur de la cheville est un syndrome aujourd’hui de plus en plus connu
cependant son diagnostic reste tardif du fait de son polymorphisme clinique et
étiopathogénique . Il faut donc y penser chez tout sportif même en post traumatique si
l’existence de flexion plantaire répétée est notifiée devant un tableau de douleur du
compartiment postérieur de la cheville. L’infiltration à un double intérêt diagnostic et
thérapeutique surtout dans le Conflit Postérieur chronique. Le cliché de profil reste tres
intéressant et le recours à l’imagerie en coupe ne se fait qu’en deuxième
intension .L’arthroscopie technique plus fiable est recommandée après échec d’un
traitement médical bien conduit permet la visualisation et le traitement des lésions
Encore une fois une bonne stratégie de prévention dans un cadre de collaboration médecin
entraineur athlète en particulier dans le foot le saut en longueur e