Note de suivi de l’avis du haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie du 24 février 2005
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Note de suivi de l’avis du haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie du 24 février 2005 sur lescouvertures complémentaires en assurance maladieOn actualise dans la présente note les observations et recommandations de l’avis cité enréférence.I. L’EVOLUTION DES CHARGES DES OC Objet de l’analyseIl ne s’agit pas d’indiquer ce que devrait être l’évolution des cotisations et primes qui dépend du choix desgestionnaires, de leurs anticipations et de l’appréciation qu’ils font, dans un cadre concurrentiel, de leursimpératifs de gestion.Il s’agit de donner quelques références utiles sur les évolutions de charges, globales ou moyennes. Comme lesinstitutions de couverture complémentaire ont des structures de portefeuille différentes, l’analyse menée ici necolle de façon précise à la situation d’aucune d’entre elles. Mais on peut avancer quelques conclusions robustes àl’échelle de la profession.Les données chiffrées sont évaluées en année pleine et en régime de croisière. L’année de mise en place d’unemesure, l’incidence sur les comptes peut être sensiblement différente en fonction, bien entendu, de la dated’entrée en vigueur mais aussi du rythme auquel les institutions les intègrent dans leurs contrats et leursprocédures de gestion.Compte tenu de la très forte implication des couvertures complémentaires dans les soins de1ville , l‘analyse porte principalement sur l’ONDAM soins de ville. Les incidences de mesuresintervenant hors cet ONDAM sont ensuite ...
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Note de suivi de l’avis du haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie du 24 février 2005 sur les
couvertures complémentaires en assurance maladie
On actualise dans la présente note les observations et recommandations de l’avis cité en
référence.
I.
L
’
EVOLUTION DES CHARGES DES
OC
Objet de l’analyse
Il ne s’agit pas d’indiquer ce que devrait être l’évolution des cotisations et primes qui dépend du choix des
gestionnaires, de leurs anticipations et de l’appréciation qu’ils font, dans un cadre concurrentiel, de leurs
impératifs de gestion.
Il s’agit de donner quelques références utiles sur les évolutions de charges, globales ou moyennes. Comme les
institutions de couverture complémentaire ont des structures de portefeuille différentes, l’analyse menée ici ne
colle de façon précise à la situation d’aucune d’entre elles. Mais on peut avancer quelques conclusions robustes à
l’échelle de la profession.
Les données chiffrées sont évaluées en année pleine et en régime de croisière. L’année de mise en place d’une
mesure, l’incidence sur les comptes peut être sensiblement différente en fonction, bien entendu, de la date
d’entrée en vigueur mais aussi du rythme auquel les institutions les intègrent dans leurs contrats et leurs
procédures de gestion.
Compte tenu de la très forte implication des couvertures complémentaires dans les soins de
ville
1
, l‘analyse porte principalement sur l’ONDAM soins de ville. Les incidences de mesures
intervenant hors cet ONDAM sont ensuite étudiées.
*
*
*
L’ONDAM soins de ville à champ constant (voir annexe 2) est prévu pour l’année 2006 à
62,4Md€. La progression envisagée dans le PLFSS pour l’ONDAM soins de ville est de
0,8%, soit 500M€. Rappelons que l’ONDAM est fixé en montants de dépenses remboursées.
Il comprend le report en année pleine des mesures arrêtées pour 2004.
Il s’agit d’une inflexion sensible par rapport à la tendance passée (de l’ordre de 4,5%) d’une
part, significative par rapport aux résultats encourageants de 2005 d’autre part (la croissance
serait de l’ordre de 2,5%).
1
Les OC financent 20,4% de la dépense de soins de ville (honoraires médicaux, dentaires, auxiliaires médicaux,
laboratoires, médicaments, dispositifs médicaux, transports) et 4,1% de la dépense hospitalière totale. Les soins
hospitaliers représentent 13,2% dans les prestations en nature versées par les OC et les soins de ville 86,8%. Voir
annexe 1.
La réalisation de cet objectif suppose la poursuite des efforts en matière de gestion du risque
(par exemple la pesée sur les IJ, la baisse de la consommation de médicaments sur certains
segments du marché…) et la réalisation de mesures d’économies (par exemple la diminution
de taux de remboursement ou le déclassement de médicaments à service médical rendu
insuffisant).
Certaines des mesures de l’espèce sont connues et valorisables sans trop de difficultés ;
d’autres sont prévues par le projet de loi et ne rentreront en vigueur le cas échéant qu’à l’issue
du débat parlementaire et du vote du PLFSS ; pour d’autres enfin, leur objet et leur dispositif
ne sont pas connus avec précision mais ont été intégrés dans le cadrage qui sous tend la
fixation de l’ONDAM (c’est le cas notamment de mesures concernant les médicaments).
Pour établir l’analyse qui suit, on se réfère au PLFSS en supposant que
1) toutes les mesures qu’il contient ou qui ont été envisagées lors de sa présentation seront
retenues comme annoncées.
2) Aucune mesure de dépenses supplémentaire n’intervient en cours d’année (ce sont les
« menaces » dans le langage budgétaire).
Dans ce cadre, il faut se demander quelle sera la situation relative des OC. Il existe en effet de nombreuses
raisons qui entraînent pour les complémentaires une évolution de charges différente de celle des régimes de base,
notamment du fait du périmètre différent des prises en charge.
Ainsi, pour une mesure contribuant à l’inflexion de l’ONDAM qui serait concentrée sur des
biens et services pour lesquels le régime de base est le financeur principal ou exclusif (par
exemple les dépenses des assurés en ALD), l’évolution des charges des OC sera inférieure au
taux de référence de l’ONDAM. Si au contraire une mesure concerne des segments où les OC
interviennent très majoritairement (médicaments à vignette bleue) ou ont pour contrepartie
directe un déport sur les OC (redressement de la gestion des ordonnanciers bizone), le taux de
charge des OC est tiré vers le haut.
1) éléments significatifs à prendre en compte pour l’analyse de l’ONDAM soins de ville
a) il convient de situer au premier rang dans l’analyse la tendance structurelle de progression des soins assortis
d’une exonération totale du ticket modérateur (c’est le cas notamment du régime des ALD).
Toutes choses égales par ailleurs, cette tendance, pour un ONDAM ville donné, diminue la part des OC.
Dans son avis du 28 avril 2005 sur les ALD, le Haut Conseil avait donné quelques indications chiffrées sur cette
tendance : 64% de la croissance des remboursements de soins de ville était imputable aux assurés en ALD. De
même, les soins de ville ALD représentaient 40% du total des remboursements de soins de ville.
Il en ressort que cette déformation structurelle conduit à une forte différence de taux d’évolution. Une croissance
globale de 1% des soins de ville induit une croissance des soins ALD de 1,6% et une croissance des soins pour
les autres assurés de 0,6%,
b) produits de santé
- le déremboursement des médicaments à SMR insuffisant induit en année pleine une économie de 270M€ pour
les régimes de base et de 360M€ pour les OC
2
dans l’hypothèse où il n’y aurait pas de report sur des
médicaments remboursés. Rappelons que la Haute Autorité de Santé considère que cette hypothèse est fondée.
- le passage à 15% du taux de remboursement des veinotoniques entraîne, en année pleine,
120M€ d’économies pour les régimes de base. Si le prix des médicaments de l’espèce est
abaissé de 20%, les OC supporteraient une charge supplémentaire minime
3
. Mentionnons
qu’ils pourraient faire des économies
4
s’ils décidaient de décrocher du taux de remboursement
à 100%
5
. On retient à ce stade l’hypothèse d’une opération « blanche » pour les OC, en année
pleine.
- les autres mesures concernant les médicaments et autres produits de santé devraient induire,
d’après le PLFSS 2006 une économie de 1,7Md€ pour les régimes de base (annexe 3) : Un
certain nombre ont d’ores et déjà été annoncées et peuvent être chiffrées : baisse de 13% des
prix des médicaments inscrits au répertoire des génériques (490M€ d’économie en année
pleine pour les régimes de base), adaptation des conditionnements (180M€ d’économie pour
les régimes de base), modification des marges de distribution (100M€ d’économie pour les
régimes de base), poursuite du plan générique (avec en particulier le remboursement au TFR
(tarif forfaitaire de responsabilité) après 24 mois d’introduction du générique), baisses de prix
ciblées. Pour les mesures connues et chiffrées telles que la baisse de 13% des prix du
répertoire, l’adaptation des conditionnements et la modification des marges de distribution,
régimes de base et organismes complémentaires bénéficieront des économies engendrées à
due concurrence
6
. Quant aux autres mesures, tout dépendra de leur champ d’application.
Des mesures concentrées sur les médicaments remboursés à 100% n’induiraient ni charges ni
économies pour les OC ; au contraire des mesures sur les médicaments à vignette bleue
généreraient des économies supérieures pour les OC que pour les régimes de bases. En
revanche des contributions directes des laboratoires à l’assurance maladie ne « profiteraient »
pas aux OC.
c) autres mesures
2
Ce chiffrage en année pleine fondé sur l’hypothèse que 90% de la partie non prise en charge par les régimes de
base est à la charge des organismes complémentaires. On sait qu’environ 8% des assurés ne bénéficient pas de
protection complémentaire maladie et que environ 1,5% des assurés relèvent de la CMUC prise en charge par les
organismes complémentaires.
3
Les veinotoniques sont remboursés par les régimes de base au taux de 35% mais compte tenu des exonérations
de ticket modérateur, le taux moyen est de l’ordre de 40%. Les complémentaires interviennent alors à hauteur
d’environ 60%. Sur une base de 100, la prise en charge des veinotoniques par les complémentaires correspond à
une charge de 60. Si le prix baisse de 20%, le nouveau taux de prise en charge par les complémentaires (85%
théorique, 80% compte tenu des exonérations) correspond à une charge de 64 (80% de 80). Si les exonérations
étaient supprimées, la prise en charge des complémentaires serait supérieure (85% de 80 = 68).
4
S’ils ne prenaient plus en charge ces médicaments, les OC feraient une économie de l’ordre de 250M€
5
La FNMF a recommandé à ses mutuelles de ne pas prendre en charge les médicaments qui dont le taux de prise
en charge par les régimes de base sera rapporté de 35% à 15%. Les gestionnaires de contrats complémentaires
soulignent qu’en tout état de cause des contraintes techniques, notamment liées au tiers payant et des contraintes
juridiques de révision des contrats, retarderaient substantiellement leurs éventuels décision de non
remboursement.
6
Pour les médicaments à vignette blanche (taux théorique de remboursement de 65% par les régimes de base),
compte tenu de l’exonération d’un certain nombre de consommations, la répartition effective des prises en
charge est environ 80% pour les régimes de base et 20% pour les complémentaires, pour les médicaments à
vignette bleue (taux théorique de remboursement à 35%) la répartition est environ 40% pour les régimes de base
et 60% pour les organismes complémentaires.
- l’institution d’une participation plafonnée à 18€
pour les actes dont le tarif à la
nomenclature CCAM est supérieur à 91€ (anciennement K50 de la NGAP): économie de 100
à 130M€ en année pleine pour les régimes de base et charge supplémentaire de 90 à 117M€
en année pleine pour les OC.
- le redressement de la gestion des ordonnanciers bizone.
Le Haut Conseil avait considéré que le chiffrage de la CNAMTS (455M€ d’économies pour
les régimes de base et une charge légèrement inférieure pour les OC) était pertinent. Mais il
lui semblait improbable qu’on « lève » cette économie très rapidement. Dans son récent bilan,
la CNAMTS estime qu’on a réalisé une économie de 90M€. Pour 2006, on peut retenir soit un
chiffre proche du haut de la fourchette (300M€) soit un chiffre plus modeste. Le secrétariat du
Conseil retiendrait plutôt un chiffre de 150/200M€ (soit un effet cumulé 2005/2006 de
290M€).
- les incidences du parcours de soins
Il n’existe pas, à la connaissance du secrétariat du Conseil, d’analyse sur les conséquences
de premier niveau
du parcours de soins (on entend par « premier niveau, celui des fréquences de C,CS et 2C ; le second niveau
concerne les prescriptions).
Le rapport de juillet 2005 du Conseil avait pointé les inflexions envisageables :
° maintien des comportements actuels d’accès direct au spécialiste : normalement dans ce cas, les OC
qui prennent en charge les dépassements du secteur II réalisent une économie avec le contrat
responsable (7€ sur les dépassements pour les actes cliniques et techniques)
° surcroît de C/V, les assurés s’adressant à leur médecin traitant
7
: dans ce cas, les OC prennent en
charge le ticket modérateur « classique »
° incidence de la consultation du médecin traitant pour les spécialistes. Deux effets se conjugueront :
une baisse des CS et des actes techniques si l’assuré ne prolonge pas sa consultation auprès de son
médecin traitant (économie pour les OC) ; en cas de recours au spécialiste, facturation en 2C (charge
pour les OC).
Les données actuellement disponibles ne montrent aucune poussée des C,CS et 2C (on
enregistre une légère augmentation des C et une légère baisse des CS) sans qu’on puisse, à ce
stade, extrapoler ces premiers constats et, a fortiori, les imputer à l’institution du parcours de
soins.
Dans ces conditions, le Conseil juge prudent de ne pas prendre en compte cette rubrique dans
son évaluation des charges des OC, aucun élément n’indiquant qu’ils seraient plus concernés
que les régimes de base dans cette évolution.
- les incidences du contrat responsable : le décret du 29 septembre 2005
(annexe 4)
° il subordonne le maintien des avantages fiscaux et sociaux des contrats
complémentaires à l’adoption d’un plancher de prise en charge du ticket modérateur :
les OC doivent compléter le remboursement par les régimes de base à hauteur de
100% pour les C et V du médecin traitant et des médecins correspondants et de 95%
pour leurs prescriptions – sauf pour les médicaments à vignette bleue. L’incidence
pour les OC sera très faible dans la mesure où la quasi-totalité des contrats
7
la poussée du C liée à l’inscription chez le médecin traitant que craignait la FFSA ne s’est pas réalisée.
complémentaires retiennent déjà ces taux de remboursement. Le secrétariat du Conseil
souhaite que les « têtes de réseau » (FNMF, CTIP et FFSA) poussent l’analyse sur ce
point. On lui a signalé le problème très particulier des contrats incomplets qui
représentent une proportion faible de l’ensemble des contrats. Toutefois, dans les
mutuelles interprofessionnelles, environ 10% des contrats sont de ce type.
° il n’y a pas actuellement de mesure de prestation de prévention qui doive, dans le cadre du contrat
responsable, être pris en charge à 100%, taux qui impliquerait, compte tenu des règles de
remboursement par les régimes de base, une charge supplémentaire pour les OC
8
. Le décret prévoit
la
prise en charge totale de la participation de l'assuré « pour au moins deux prestations de
prévention considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique ».
° il met en oeuvre l’option subordonnant le maintien des avantages sociaux et fiscaux
des contrats complémentaires à la non prise en charge par les OC des éléments tendant
à pénaliser les actes hors parcours.
Le Conseil dans son avis du 24 janvier avait souhaité que les OC s’inscrivent dans la
démarche du parcours de soins. Il avait proposé que les dépassements en secteur I ne
soient pas pris en compte ; s’agissant des dépassements en secteur II, les avis étaient
partagés : la non prise en charge des dépassements de l’espèce devrait être d’au moins
7€ pour certains membres du Conseil, plus élevée pour d’autres.
Le décret du 29 septembre 2005 a retenu un montant unique de 7€.
Il est actuellement difficile de chiffrer l’économie que les OC pourraient enregistrer à
ce titre faute d’hypothèses pertinentes sur la fréquence de ces dépassements en secteur
II d’une part, sur le nombre de contrats d’OC prévoyant une prise en charge au moins
égale à 7€ d’autre part.
° Le décret qui prévoit un moindre remboursement par les régimes de base notamment
pour les soins hors parcours ou pour les C,V réalisés sans qu’un médecin traitant ait
été choisi n’est pas paru. L’opération serait neutre pour les OC.
Le Conseil avait pointé l’hypothèse que certains OC complètent leurs contrats « de
base » par des contrats surcomplémentaires qui prennent en charge d’abord les 7€
analysés ci-dessus, puis l’augmentation du ticket modérateur pour les actes hors
parcours et ultérieurement en cas de refus de « servir » le DMP. Le contrat de base
continuerait
à
bénéficier
des
avantages
sociaux
et
fiscaux.
Le
contrat
surcomplémentaire n’en bénéficierait pas ; mais compte tenu de son faible montant, la
perte des avantages précités n’entraînerait qu’une faible augmentation de la cotisation.
Cette hypothèse se concrétise, les OC menant visiblement une réflexion en ce sens.
8
La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique prévoit bien la mise en place dans le cadre de
programmes de santé publique, de consultations médicales de prévention mais aucun texte d’application n’a été
pris pour l’instant.
Article 10 : « L'article L. 1411-6 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 1411-6. - Sans préjudice des compétences des départements prévues à l'article L. 2111-2, des
programmes de santé destinés à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de maladies ou incapacités
sont déterminés par arrêté du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale et, en tant que de besoin, des
ministres intéressés.
« Dans le cadre de ce programme sont prévus des consultations médicales périodiques de prévention et des
examens de dépistage, dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, ainsi que des actions
d'information et d'éducation pour la santé. »
Le haut Conseil considère que l’exonération doit concerner l’ensemble des contrats d’un même
souscripteur s’ils respectent tous les dispositions du décret. A contrario tous les contrats d’un même
souscripteur doivent perdre les avantages si un seul d’entre eux ne respecte pas le cahier des charges.
2) Autre items (hors ONDAM soins de ville)
a) le forfait journalier
La charge pour les OC est évaluée à 100M€.
b) évolution de certaines charges hospitalières
Il est très difficile de connaître l’impact global sur les complémentaires des mesures relatives aux établissements
hospitaliers.
La baisse des tarifs des médicaments et des dispositifs facturés en sus des GHS à l’hôpital devrait, par exemple,
être neutre pour les complémentaires dans la mesure où tous ces produits de santé (coûteux et destinés aux soins
de patients en ALD) sont pris en charge à 100% par les régimes de base.
La politique d’amélioration de la gestion des achats hospitaliers, qui doit permettre des économies sur les
budgets hospitaliers, devrait induire des économies pour les complémentaires puisqu’elle impacte les tarifs
journaliers de prestations (« prix de journée »), base de calcul des tickets modérateurs à la charge des
complémentaires.
En revanche, comme l’a évoqué le récent rapport IGF/IGAS sur la T2A, la modification des mécanismes de
régulation à l’hôpital (passage d’une régulation de la dépense totale à la régulation de la seule dépense
d’assurance maladie) va entraîner un risque financier en termes de déport sur les tarifs journaliers de prestations
– et donc sur les complémentaires – évalué à 117M€ pour les complémentaires. Ces déports devront faire l’objet
d’un suivi attentif.
c) l’augmentation de la contribution des OC au financement de la CMUC.
La charge des OC est évaluée à 200M€
9
.
d) les dépassements
d1) pour les dépassements afférents à des soins hors parcours ; voir ci-dessus
d2) les dépassements au titre du DE.
Il semble que les DE (dépassements « exceptionnels » correspondant à des exigences particulières du patient)
peuvent avoir une incidence sur les complémentaires et doivent être pris en compte. Il conviendrait de disposer
d’informations précises sur l’importance et la progression de ces dépassements et l’effectivité de leur prise en
charge par les organismes complémentaires.
d3) les dépassements en secteur 2.
- le haut Conseil dans son avis du 24 février 2005 avait souligné l’incertitude sur le taux de
prise en charge des dépassements (secteur II) par les OC. Il semblait cependant avéré que ce
taux augmentait régulièrement, essentiellement dans les contrats collectifs en entreprise.
9
Le forfait versé aux organismes complémentaires pour les allocataires CMUC qu’ils gèrent, sera augmenté de
20M€.
Quant au volume des dépassements, les statistiques de la CNAMTS montrent qu’il est en
croissance dans tous les secteurs
10
.
Enfin, les OC avaient entrepris des actions de maîtrise de ces dépassements (notamment en
matière de soins prothétiques) de nature à atténuer la croissance constatée.
Il serait intéressant que
° dans un premier temps, la CNAMTS actualise les données statistiques sur l’évolution des dépassements,
° dans un deuxième temps, on exploite, et si nécessaire on lance, les travaux permettant de mieux connaître
le taux de prise en charge par les OC, sa dispersion et son évolution.
- dans l’analyse des dépassements, il convient de suivre la mise en oeuvre de l’option de
coordination susceptible de soulager les OC (les régimes de base assumant pour leur part une
charge nouvelle au titre des cotisations sociales des médecins optant).
C’est là, en théorie, un sujet à « fort potentiel » compte tenu du champ des dépassements en
secteur II. Encore faut il ne pas surestimer l’incitation à se placer sous ce régime (une analyse
strictement financière permet de situer la ligne d’indifférence où les avantages de l’option -
prise en charge d’une partie des cotisations- équivalent au renoncement aux dépassements au-
delà de la double norme de plafonds en dépassement unitaire et en volume global). Un
médecin qui procède à des dépassements de petit montant peut ainsi trouver avantage à
l’option de coodination.
Au stade actuel, nous ne retenons aucune économie à ce titre pour les OC compte tenu du très
faible effectif des médecins concernés.
e) frais de gestion
L’actualisation des programmes informatiques et des procédures de gestion, l’adaptation des
contrats vont entraîner des frais non récurrents.
Le Secrétariat du Conseil n’a pas d’informations pertinentes sur ces frais.
10
Point statistique n°43, CNAMTS, juillet 2005.
3) conclusions
Si l’ONDAM est tenu – ce qui suppose que l’intégralité des mesures annoncées soient
adoptées et mises en oeuvre avec célérité et rigueur d’une part, que la politique de maîtrise
médicalisée soit poursuivie d’autre part et qu’en outre, il n’y ait pas de mesures de dépenses
supplémentaires – les charges des OC pour les soins de ville ne devraient pas connaître
d’augmentation marquée et pourraient se situer légèrement en retrait de l’évolution des
charges des régimes de base qui est prévue à 0,8%
11
(soit environ 500M€ pour les régimes de
base et environ 140M€ pour les organismes complémentaires).
Ceci étant, compte tenu du périmètre propre aux OC, il convient de tenir compte d’autres
éléments :
- dans le champ de l’ONDAM hospitalier,
L’ONDAM hospitalier est prévu à 63,7Md€ en 2006, soit en progression de 3,4% par rapport
à 2005 (+2,1 Md€). La part des OC au financement des soins hospitaliers est 3,9% et la
progression de l’ONDAM hospitalier correspond à environ 90 millions d’euros pour les OC.
- pour les items recensés au 2), on est devant une augmentation supérieure à 400M€.
Les variations de charge pourraient être sensiblement différentes selon la composition des portefeuilles des OC,
en fonction notamment du poids des ALD et des dépassements.
II.
LA SITUATION DES MENAGES MODESTES
Dans son avis le Haut Conseil avait étudié trois problèmes.
a) l’octroi de la CMUC « à 300 000 enfants pauvres ».
Elle avait été annoncée en mai 2004 par le Premier Ministre.
Elle aurait un double effet : faire accéder à la CMUC un nombre significatif de personnes
(300 000 enfants au minimum ; nettement plus si leurs parents sont éligibles) ; rehausser de
15% le plafond d’octroi du dispositif complémentaire à la CMUC.
Le décret n’est toujours pas sorti.
Le Haut Conseil déplore cette situation.
11
Taux qu’il faudrait corriger de l’évolution des indemnités journalières.
b) le régime des sortants de la CMUC
Il convient d’actualiser les chiffres relatifs aux sortants de CMU. La CNAMTS fournit une
analyse de ces mouvements dans une production statistique spécifique.
Le nombre de bénéficiaires sortants, particulièrement ceux de la «gestion par un régime
complémentaire» augmente : la baisse des effectifs en gestion OC provient donc des sorties, et
non de la baisse des nouvelles demandes.
Dossiers gérés par les
CPAM + OC
Nouveaux bénéficiaires
Renouvellements
Sortants
2001
20%
57%
23%
2002
23%
51%
25%
2003
25%
50%
25%
2004
25%
46%
29%
Source : CNAMTS Rapport Fonds CMU
L’article 38 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 avait prévu que les
personnes dont le droit à la CMU-C arrive à expiration, bénéficient, pendant une durée d'un
an à compter de la date d'expiration de ce droit, du tiers payant pour la part de leurs dépenses
prise en charge par les régimes d'assurance maladie et maternité. Lorsque ces personnes
acquièrent une protection complémentaire à l'expiration de leur droit à la CMU-C, aucune
période probatoire ne peut leur être opposée et elles bénéficient de la dispense d'avance de
frais pour un an à compter de la date d'expiration de leur droit à la CMU-C dans des
conditions prévues par décret. A ce jour, ce décret n’est toujours pas sorti.
c) le dispositif complémentaire à la CMUC
Le haut Conseil avait souligné l’incertitude qui entourait ce dispositif dont il se félicitait.
Elle provient de ce qu’on est hors d’état de distinguer parmi les 2 millions de personnes dont
les ressources sont inférieures au plafond
12
:
- celles qui sont déjà couvertes par un contrat complémentaire. Pour elles, l’aide permettrait
de diminuer leur taux d’effort. Il n’y a aucune raison qui dissuaderait ces ménages d’avoir
recours à l’aide de l’espèce.
- celles qui ne sont pas couvertes par un contrat complémentaire. Pour elles, l’aide peut les amener à en souscrire
un. Le Conseil avait signalé que le taux d’effort, même pour un contrat d’entrée de gamme, restait significatif, ce
qui pouvait entraîner un renoncement à l’aide
Le Conseil n’était donc pas en mesure de prévoir l’incidence du dispositif.
La montée en charge est lente : 142 000 ménages se sont vu délivrer une attestation
établissant leur éligibilité (pour 250 000 personnes, soit 1,7 personnes par foyer). En tablant
sur un taux de recours effectif à l’aide de 50% (taux estimé par la CNAMTS à partir de la
situation au 31/5), on aurait atteint 6,25% de la cible potentielle.
Cette situation n’est pas admissible. Elle peut être corrigée
- par une politique offensive d’information. Il conviendrait d’une part de repérer les
institutions les plus concernées d’une part, de saisir tout de suite les Présidents de la CNAF,
12
Chiffrage par excès puisque les salariés bénéficiant d’un contrat collectif en entreprise ne sont pas éligibles.
de l’UNEDIC, de l’ANPE et de la CNAV d’autre part. Le Conseil pourrait mandater son
Président à cette fin.
- par une amélioration du montant de l’aide ; elle serait plus incitatrice à souscrire un contrat
et le taux d’effort des ménages serait abaissé.
C’est dans ce sens que le PLFSS prévoît une augmentation substantielle de l’aide.
Elle passerait respectivement de 75€ (jeunes< 25 ans), 150€ (entre 25 et 59 ans) et 250€
(personnes > 60 ans) à 100, 250 et 400€.
Le taux d’effort des ménages pour acquérir un contrat de complémentaire baisserait
sensiblement.
Rappelons par ailleurs que les plafonds d’octroi devraient augmenter et les taux d’effort
baisser à la parution du décret visé au a) sur les « 300 000 enfants pauvres ».
On remarquera que l’amélioration du dispositif complémentaire à la CMUC octroie aux
familles « pauvres » ayant des enfants à charge une partie de l’avantage que devrait leur
procurer la décision annoncée de faire bénéficier « 300 000 » enfants pauvres de la CMUC.
III.
L
’
APPLICATION DE LA LOI
E
VIN
Le Haut Conseil avait indiqué qu’il était difficile de porter une évaluation pertinente sur
l’application de cette loi, notamment pour les retraités d’une part, qu’il convenait que ce
problème fasse l’objet d’une étude rigoureuse d’autre part.
Il ne dispose pas à cette date d’éléments nouveaux.
Le Secrétariat vous propose
-
d’entreprendre directement une analyse croisée des pratiques effectives dans quelques entreprises en
rapprochant l’analyse faite par leurs DRH et celle des OC contractantes
-
d’étudier avec des spécialistes de comptabilité la traduction des éventuels engagements des parties en
tenant compte des nouvelles normes comptables
-
de saisir le moment venu la DREES et l’IRDES d’une demande d’enquête
IV.
LA CONNAISSANCE DE L
’
IMPLICATION DES ENTREPRISES ET DES
OC
DANS LA PRISE EN
CHARGE DES
IJ
MALADIE
Le Secrétariat se propose de saisir la DREES, le MEDEF et les têtes de réseaux des OC – FNMF, CTIP et FFSA
– du souhait du Conseil qu’on (re)lance les études sur la prise en charge des IJ (extrait de l’avis du 24 février
2005 : «
il est impératif qu’on étudie de façon sérieuse la réalité du taux de remplacement en commençant par
les arrêts de longue durée. La CNAM devrait être en mesure de tirer un échantillon pertinent et de mener, avec
les assurés concernés, une analyse fine de leur revenu de remplacement
»).
Cette étude devrait porter aussi sur les agents non titulaires des fonctions publiques (Etat, Hôpital et Collectivités
territoriales)
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