05 PL-7158 Cours Mastere 2007-2008 (COUT)

Marylene

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¾¾¾¾¾¾¾¾¾UNIVERSITE RENE DESCARTESFaculté de Pharmacie – MASTERE 2007-2008ECONOMIE DE LA SANTEL’Evaluation des Technologies L’Evaluation des Technologies Médicales: Les METRIQUESProfesseur Robert LAUNOISREES Réseau d’Evaluation en Economie de la Santé28, rue d’Assas75006 Paris – FranceTel . 01 44 39 16 90 – Fax [phone]E-mail : [e-mail] - Web : www.rees-france.comPlaPlann du du CoursCoursLES PREUVESUne médecine fondée sur des preuves…Mais de quelles preuves s’agit il ?Comment passer des modèles expérimentaux à la vraie vie ?LES METRIQUESLe traitement est-il efficace ?Est il utile pour le patient ?Combien ça coûte ?LES CRITERES DE JUGEMENTL’amélioration de la qualité des soinsLe retour sur investissementL’intérêt net de santé publique COMMENT ECLAIRER LA DECISION POLITIQUE ?Master Faculté de Pharmacie Paris V PL-7158/07-Robert Launois 23) COMBIEN « ÇA » COÛTE ? 1noÎppoÎÎÎÎnLa T2AMaster Faculté de Pharmacie Paris V PL-7158/07-Robert Launois 4Passer d’une Logique de Postes Budgétaires à Passer d’une Logique de Postes Budgétaires à Une Logique de RecettesUne Logique de RecettesLa Dotation globale : une La T2A : une logique logique de moyens financièreLes étapes :Les étapes :1- Activité réelle effectuée 1- Dépenses « encadrées » par rapport au budget précédant2- Ressources encaissées2- Dotation calculée à l’europrès pour couvrir les dépenses3- Dépenses gagées à3- Financement des moyens ...

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UNIVERSITE RENE DESCARTES Faculté de Pharmacie –MASTERE 2007-2008 ECONOMIE DE LA SANTE L’ M E é v d a i l c u a a l t e io s: n  L d e e s s     M Te E c T h R n I o Q l U o E gi S es   Professeur Robert LAUNOIS REES Réseaud’EvaluationenEconomiede la Santé 28, rue d’Assas 75006 Paris –France Tel . [phone] –Fax [phone] E-mail: [e-mail]-Web : www.rees-france.com Plan du Cours LES PREUVES ¾ Une médecine fondée sur des preuves… ¾ Mais de quelles preuves s’agit il ? ¾ Comment passer des modèles expérimentaux à la vraie vie ? LES METRIQ UES ¾ Le traitement est-il efficace ? ¾ Est il utile pour le patient ? ¾ Combien ça coûte ? LES CRITERES DE JUGEMENT ¾ L’amélioration de la qualité des soins ¾ Le retour sur investissement ¾ L’intérêt net de santé publique COMMENT ECLAIRER LA DECISION POLITIQUE ? Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois2 3) COMBIEN «ÇA» COÛTE ? 1

Master Faculté de Pharmacie Paris V La T2A PL-7158/07-Robert Launois4 Passer d’une Logique de Postes Budgétaires à Une Logique de Recettes La Dotation globale : une La T2A : une logique logique de moyensfinancière Les étapes: Les étapes: 1-Dépenses «encadrées»par 1-Activitéréelle effectuée  rapport au budget précédant 2-Dotation calculée àl’euro 2-Ressources encaissées près pour couvrir les dépenses 3-Dépenses gagées à 3-Financement des moyens concurrence des recettes (personnel, consommables) 4-L’activitépossible est  4-Moyens affectés limitée par le volume des moyens disponibles Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois5 Vers un Compte de Résultats Analytiques Par Pôle (CREA) CHARGESRECETTES facturées n HOSPITALISATION n HOSPITALISATION GHM 2007(Coûtspar GHM ENC)GHS (Tarifs2007 )……….. Î Dépenses Journées…..………… •Personnel médical …………… Î H >48h…………………… •Personnel non médical……. Î H ≤ 48h (CM24)…….. Î Dépenses patients Total hospitalisation=……€ Î Molécules onéreuses o SOINS EXTERNES Total hospitalisation= € Activité produite o SOINS EXTERNES Tarifs CCAM……..…………………€ Charges directes + quotepart logistique Coefficients  NGAP………………. € générale…………………… .€ p TOTAL……………..….€ p TOTAL… ………….€ Maste E r F X acu C lté E  de D  P E har N ma T ci … e … Pa … ri … s … V ………………..€ P D L-7 E 15 F 8/ I 07 C -R I o T be … rt … La … un … oi … s ………………€ 6 2

Cinq Vecteurs de Financement Possibles Financements directement liés à l’activitéAutres financements (dotation) TARIFS PAR SEJOURS (GHS et MISSIONS D’INTERET suppléments) GENERAL TARIFS PAR  CONT ET R   A D C ’ T A U ID A E L   I A S   A L T A I   ON  PRESTATIONS EX (C TE O R N N S E U S L , T  A A T TI U O  U N R S  G E E T  N A C C E T ,  E P S O   ,  (MIGAC) )DAH PA ( I M E E M DI E CA N M T E S N   T E S, N D   M S ) US Fina F nc O e (F m R A en U t F   s U l A ié R I s T G à E l S a N     p C e A r E m N S a , n N C en P U c O e E   d ) e L s s S o   ins Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois Trois Financements Liés à l’Activité TARIFS PAR SEJOURS TARIFS PAR (GHS et facturation des PRESTATIONS PAIEMENTS EN SUS séjours extrêmes) (REA, STF, STC, CAE, ATU , PO, (MEDICAMENTS, DM) )DAH (A)(B)(C) Tarifs des GHS + Tarifs des prestations Tarifs de responsabilité  suppléments des activités non liées des consommables intrinsèquementau GHSpayés en sus Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois Le Paiement au Forfait par Séjour 7 GHS AVC En 2007 GHSGHMLibellé du GHSTarif € 17301M16Z AIT et occlusion des artères  2 652,05 précérébrales < 81 ans 17201M15Z AIT et occlusion des artères 3 063,04 précérébrales> 80 ans 16301M10V Autres affections cérébrovasculaires  3 781,93 sans CMA 16401M10W Autres affectionscérébrovasculaires 5 784,35 avec CMA 17001M14VAVC non transitoires sans CMA3 990,29 17101M14WAVC non transitoires avec CMA5 153,08 15001M01S Affection du système nerveux avec  7 049,42 SAMI Tarif supplément journalier USI (STF) 419,58 € Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois 7 8 9 3

Un Tarif à l’Unité : l I e n   t F e o n rf s a if it s     Journalier de Soins  Accidents cérébraux vasculaires non transitoires avec CMA- 5 153,08 € UNV hors USI (indicateur GHS 171 Montant de reconnaissance spécifique global facturé 17) par + l’établissement Accueil soins 419,58 € 6 411,82 € intensifs en UNV (unité médicale18) 3 jours X 3 Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois10 T2A –Paiements prospectifs GHS + Suppléments Journaliers [2006] a P v T e C c A  c  e o t    AMI  GHS 1682 4 533,22 € morbidités + Coût de Transfert en l’Hospitalisation réanimation 10 Jours en 824,91 € 12 774,22 € réanimation X 10 Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois11 T2A - FINANCEMENT A L’ACTIVITE : paiement en sus –Médicaments :  exemple chimiothérapie ambulatoire[2006] 1 séance de chimiothérapie ambulatoire: GHS 8300 ( ∀ le produit utilisé) Ù419,93 € [2006] /séance Exemple du CBNPC en 1ère ligne: Prix du pemetrexed1 cure tout les 21 jours 2144 € [2006] Coût du produit > 419,93 €, donc non couvert par la rémunération de l’activité de chimiothérapie Ce produit est donc remboursé en plus Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois21 4

T2A - FINANCEMENT A L’ACTIVITE : paiement en sus –Produits médicaux implantables[2006) I a n v f e a c r   c C tu M s A  a : v   ec GHS 1682 4 533,22 € + Coût 10 Jours Hospitalisation Transfert en REA 824,91 € réanimation ventilation X 10 12 774,22 € Coût total 14 407,18 € + Produit ca St p e p n é t s s  DES : 1632 € Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois13 T2A - F G I H N S A   N – C S E éj M ou E r N s  T e   x A t   r L ê ’ m A e C s TIVITE : Séjours extrêmes: séjours dont la durée est < ou > à un seuil ‰Si séjour + long :durée de séjour > borne haute du GHS facturation en + du GHS de chacune des journées au delà de la borne avec application d’1 coefficient réducteur = 0,75 Coût du séjour = GHS + 0,75 x n x (GHS/ADMS) ‰Si séjour + court:durée de séjour < borne basse du GHS minoration du tarif GHS de 0,5 ¾ Possibilités de niveaux bornes «privé» ≠ bornes «public» Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois14 + Un Financement non Pérenne prélevé sur la Dotation Annuelle Complémentaire UNE MODALITE DE FINANCEMENT NE RELEVANT PAS D’UNE TARIFICATION A L’ACTIVITE : L’ENVELOPPE «MIGAC» (Missions d’Intérêt Général et Aide à la Contractualisation) ET A M I I D S E S   I A O   N L S A     D C ’ O I N N T T R E A RE C T T   U G A E L N IS E A R T A I L ON  (MIGAC) financement UNV s   p :  é 7, c 7 i   fi m q il u li e ons CA GIM Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois51 5

A la Recherche d’Autres Ressources Identifier les GHM qui peuvent être scindés pour tenir compte de la gravité inégale des situations cliniques Le calcul du coût de séjour ne prend pas en compte le temps infirmier passé auprès de chaque patient non plus que le travail social individualisé. Ces temps sont lissés sur l’ensemble des séjour d’une même unité Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois16 Code l s ’   H D é ia m g ip n l o é s g t i i e c     e A t s  d s e o   c l’ ié A s p   h S a ig si n e if   i R ca é t c if e s n   t ( e D s A * S) de Hémiplégieflasque récente, persistantau-delà de 24 G81.00 heures G81.01 Hémiplégie flasque récente, régressivedans les 24 heures G81.08Hémiplégieflasque, autre et sans précision R47.00Aphasierécente, persistantau-delà de 24 heures R47.01Aphasie récente, régressivedans les 24 heures R47.02Aphasie, autre et sans précision R47.03Dysphasie * Annexe 2 circulaire du 22 mars 2007 Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois17 Règles de Codage On ne peut pasen même tempsdemander que la classification des GHM évolue et coder en fonction de sa présentation actuelle à un moment donné Un code qui n’était pas une CMA peut le devenir, encore faut-il que son incidence puisse être étudiée,pour cela il doit être présentdans les bases nationales, donc dans les RUM. La bonne référence pour le codage est le patient: les informations doivent être colligées, non en fonction du contenu de la classificationmédicoéconomique, une année donnée, mais selon les problèmesde santé du patient et sa prise en charge réelle au cours du séjour Le contrôle de la qualitéde l’information par l’assurance maladie ne se limitera pas aux informationsclassantes, ce que sont les CMA ; il vérifiera plus largement si les établissements «satisfont à leur obligation de qualité de l’information». La référence étant le dossier du malade (arrêté du 31 décembre 2003), le codage de l’ensemble des DAS, selon leur définition (guide méthodologique) et non selon la liste des CMA, est bien concerné. Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois18 6

Autres Hypothèses de Travail Déconnecter les GHS des GHM en attachant plusieurs GHS à un seul GHMen fonction de la gravité inégale des situations cliniques (ex:soins palliatifs) Créer pour les UNV un financement mixte doté d’un forfait annuel garantiquelque soit l’activité pour couvrir les importantes charges fixes de personnels (permanence 24h/24, personnel spécialisé).Le niveau des forfaits serait différencié en fonction de la file active (ex : Coordination Prélèvement d’Organes). Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois91 LA CONFR ET O   N C T O A Û T T IO S N D   E D   E R S E  T VI A E R N IF T S T2A – Application à la Comptabilité Hospitalière comparaison Tarifs Coûts GHS C a o n m al p y t t a iq bi u li e té Convergences ? Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois12 7

“Le Coût d’un Bien n’existe Pas” C. Riveline -Annales des Mines -Juin 1973 “IL Y A AUTANT DE TYPES DE COUTS QUE D’UTILISATIONS POSSIBLES. CHAQUE TYPE DE COUT EST DEFINI PAR CINQ CARACTERISTIQUES” • Son destinataire:Un coût pour qui? • Son  périmètre:Le coût de quoi? • Son contenu : Des coût pour quoi faire ? • Son horizon temporel : Court terme / Long terme ? • Ses modalités de recueil : Coût observé ou coûtprotocolé? Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois22 Un Coût pour Qui ? Pharmacien hospitalier: Coût d’acquisition ou d’usage du médicament Directeur financier : Groupes homogènes de malades (Comptabilité analytique-GHM-ENC ) Agence régionale de l’hop: Groupes homogènes de séjour (GHS)+ Forfaits  OM + Sécurité sociale : Groupe homogénes de séjours +Forfaits+MO +Ville + ID journalières Système de soins: Dépenses remboursées +Reste à charge Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois23 Le Coût de Quoi ? • Un ACTE : une journée ,une entrée , un examen • Une FONCTION: la délivrance du médicament, la restauration, le personnel • Une ACTIVITE: celle des services médico-technique ou cliniques • Un PRODUIT : un séjour GHS • Un ÉTAT CLINIQUE: induction, OR, SD, PD à l’hôpital et en ville • Un GROUPE THÉRAPEUTIQUE: traitement administré,    traitements des complications thérapeutiques, traitements des complications pathologiques à l’hôpital et en ville • Une PRISE EN CHARGE: suivi de tous les groupes thérapeutiques à l’hôpital et en ville pour tout les états cliniques Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois42 8

Un Coût avec Quel Contenu ? Le choix d’un contenu dépend de la finalité de l’étude Pourquoi cherche-t-on à mesurer le coût ?Est-ce pour disposer d’un : • CRITÈRE DE GESTION ?= coût différentiel de la décision thérapeutique • OUTIL DE CONTRÔLE ?= coût partiel directement rattachableà l’activité • INSTRUMENT DE TARIFICATION ?= coût complet Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois25 Des Coûts Estimés à Quel Horizon ? Une décision peut faire sentir ses conséquences jusqu’àla fin des temps. Il convient de fixer un horizon au-delàduquel on se désintéressera des effets produits. Les limites de la prévision doivent être définies. A court terme, compte tenu des rigidités existantes, les seules économies potentielles que l’on peut espérer d’une réduction de la durée d’hospitalisation ne concernent que les dépenses variables associéesàla prise en charge des malades : coûts partiels. A long terme,on tient compte de l’ensemble des charges : coûts complets Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois26 Des Coûts Colligés Comment ? Coût observé : Coût constaté défini à partir des consommations réelles relevées rétrospectivementdans le dossier médical d o ’ u o   b d s e e   rv f a a t ç io o n n    p e r t os d p e e   ct l i e v u e r p d ri a x n   s  d u e  n  r c e a vi h e i n e t r     unitaire. Coût de référence: s C u o r û   t  la p   ré b -é a t s a e b   li  d' a u y n a e n   t  q va u l a e n u t r it   é d   e  s n ta or n m da e r ,  d d   é p fi a n r i     malade et d'un coût unitaire fixé à l'avance. Master Faculté de Pharmacie Paris VPL-7158/07-Robert Launois72 9