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1 ACADEMIE DE PARIS UNIVERSITE RENE DESCARTES . . FACULTE DE MEDECINE NECKER - ENFANTS MALADES Année 1997 N° Thèse pour le doctorat en médecine (Diplôme d’Etat) par Eric MALADIERE né le 12 février 1965, à Tours . . Présentée et soutenue publiquement le 19 . . ARTICULATIONS TEMPORO-MANDIBULAIRES ET POLYARTHRITE RHUMATOÏDE : ETUDE PROSPECTIVE DE LA DEMANDE DE SOINS CHEZ 43 PATIENTS . . Président : Monsieur le Professeur J.-Ch. BERTRAND Directeur : Monsieur le Docteur R. LOCKHART Codirecteur : Madame le Docteur G. DUBOURG 2 PLAN Introduction 1 Première partie : Rappels anatomiques et physiologiques de 3 l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) I - Rappels anatomiques 4 …………………………………………………………………….. 1 - La surface articulaire mandibulaire 4 2 - La surface articulaire temporale 4 3 - L‘appareil discal 6 4 - L‘appareil capsulo-ligamentaire 8 5 - Le système musculaire 10 II - Rappels physiologiques………………………………………………………………….. 14 1 - Les mouvements élémentaires 14 2 - Les mouvements combinés 15 Deuxième partie : Revue de la littérature concernant l’articulation temporo- 19 mandibulaire dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) I - Aspects cliniques………………………………………………………………………….. 20 1 - La ...

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Extrait

                                  Présentée et soutenue publiquement le 19   . . Eric MALADIERE  né le 12 février 1965, à Tours   . .       ARTICULATIONS TEMPORO-MANDIBULAIRES ET POLYARTHRITE RHUMATOÏDE :   ETUDE PROSPECTIVE DE LA DEMANDE DE SOINS CHEZ 43 PATIENTS   . .   Président : Monsieur le Professeur J.-Ch. BERTRAND   Directeur : Monsieur le Docteur R. LOCKHART   Codirecteur : Madame le Docteur G. DUBOURG  1 Année 1997          N°   Thèse pour le   doctorat en médecine (Diplôme d’Etat) par   ACADEMIE DE PARIS UNIVERSITE RENE DESCARTES . .     FACULTE DE MEDECINE NECKER - ENFANTS MALADES  

  PLAN             Introduction     Première partie : Rappels anatomiques et physiologiques de  l’articulation temporo-mandibulaire (ATM)   I - Rappels anatomiques ……………………………………………………………………..            1 - La surface articulaire mandibulaire            2 - La surface articulaire temporale            3 - L‘appareil discal            4 - L‘appareil capsulo-ligamentaire            5 - Le système musculaire   II - Rappels physiologiques…………………………………………………………………..            1 - Les mouvements élémentaires            2 - Les mouvements combinés       Deuxième partie : Revue de la littérature concernant l’articulation temporo- mandibulaire dans la polyarthrite rhumatoïde (PR)   I - Aspects cliniques…………………………………………………………………………..             1 - La douleur             2 - La tuméfaction articulaire (fluxion)             3 - Les bruits et ressauts articulaires             4 - Les troubles de la mobilité articulaire             5 - Les modifications occlusales et faciales             6 - Le syndrome obstructif d’apnée du sommeil (SAOS)             7 - L’arthrite septique             8 - L’ankylose             9 - Le retentissement évalué par le patient   II - Données radiographiques………………………………………………………………..             1 - En radiographie standard             2 - En tomodensitométrie             3 - En imagerie par résonnance magnétique   III - Anatomo-pathologie (sur autopsie) …………………………………………………….   IV - Diagnostic différentiel et influences de diverses facteurs……………………………             1 - Diagnostic différentiel             2 - Influences de divers facteurs sur l’atteinte de l’ATM   2 1   3  4 4 4 6 8 10 14 14 15  19  20 21 21 22 22 25 27 28 29 29 29 29 36 38 39 41 41 41

  V - Evolution…………………………………………………………………………………..   VI - Traitement………..……………………………………………………………………….             1 - Les moyens thérapeutiques             2 - La stratégie thérapeutique       Troisième partie : Patients et méthodes   I -Patients………………………… …………………………………………………………..             1 - Critères d’inclusion             2 - Critères d’exclusion   II - Méthodes…………………………………………………………………………………..             1 - Les données rhumatologiques sur la PR             2 - L’auto-évaluation par le patient du retentissement fonctionnel des ATM             3 - L’examen clinique de l’ATM       Quatrième partie : Résultats   I - Population sélectionnée………………………………………………………………….   II Données cliniques sur la PR……………………………………………………………. -   III - Auto-évaluation et examen clinique de l’ATM………………………………………..             1 - les douleurs             2 - les tuméfactions en regard des ATM             3 - les bruits et ressauts articulaires             4 - la mobilité articulaire             5 - les modifications de l’articulé dentaire             6 - les épisodes de blocage antérieur ou actuel             7 - les difficultés à l’alimentation             8 - les difficultés à la phonation             9 - les syndrômes d’apnées du sommeil   IV -Résultat global sur la symptomatologie et la demande de soins de l’ATM………… 1 -Les signes subjectifs actuels                           2 - Les signes cliniques actuels             3 - Les signes subjectifs antérieurs ou actuels       Cinquième partie : Discussion   I - Représentativité de ce groupe PR par rapport à la population PR générale ……….             1 - sur le plan patients et méthodes             2 - sur le plan de l’évolutivité de la PR     II - Symptomatologie temporo-mandibulaire……………………………………………….             1 - les douleurs 3 42 43 43 50  54  55 55 55 55 55 59 62  65   66 66 71 71 75 75 77 80 85 86 88 88 88 90 90   92  93 93 93 95 95

              2 -les tuméfactions en regard des ATM               3 - les bruits et ressauts articulaires             4 - la mobilité articulaire             5 - les modifications occlusales (béances)             6 - les épisodes de blocage antérieurs ou actuels             7 - les difficultés à l’alimentation             8 - les troubles de la phonation             9 - les syndromes d’apnées du sommeil   III - La demande de soins…………………………………………………………………….             1 - les manifestations aigües             2 - les atteintes chroniques     Conclusion     Bibliographie            4 95 96 96 97 99 99 100 100 100 101 101  102  104 

                        IN                         TRODUCTION  5

 6  Maladie auto-immune d’étiologie encore inconnue, la polyarthrite rhumatoïde (PR)  est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques, touchant 1 à 1.5% de la population (soit environ 600 000 cas, en France) [66]. Elle est beaucoup plus fréquente en Europe du Nord, prédomine chez la femme (sexe ratio : 3 femmes / 1 homme) à tout âge avec 2 pics de fréquence (30 ans et 55 ans) [72]. Se caractérisant par une atteinte inflammatoire diffuse de tout le tissu conjonctif, à prédominance synoviale, elle évolue fréquemment par poussées et est susceptible d’entraîner des déformations et des destructions sur toutes les articulations.    L’atteinte des articulations temporo-mandibulaires (ATM) au cours de la PR, a été  décrite initialement par Garrod en 1859 [18] puis a donné lieu à un certain nombre d’études descriptives sur les répercussions cliniques ou les lésions radiologiques. Les résultats ont montré une grande variabilité dans la fréquence de l’atteinte clinique (4.7%[56] à 75%[44]) radiologique standard (19%[80] à 86%[15]) ou tomodensitométrique (68%[3] à 88.4%[29]). Par ailleurs, aucun signe spécifique clinique ou radiologique n’a été objectivé, en dehors de la présence statistiquement plus élevée des lésions érosives et géodiques [29, 81], et pour certains des destructions condyliennnes [42, 81]. L’absence de corrélation entre la symptomatologie clinique et les lésions radiologiques, évoquée par différents travaux de la littérature [50, 75], a été démontrée de façon significative en 1990 [28].  Le but de ce travail a été d’apprécier, de façon prospective la demande de soins  concernant les ATM des patients ayant une PR. Cette demande, à notre connaissance, n’a été précisée par aucune étude antérieure et repose sur l’appréciation, par le patient lui- même, du retentissement fonctionnel du à l’atteinte de cette articulation.  Ainsi après un rappel anatomique et physiologique de l’ATM, puis une revue de la  littérature concernant cette articulation dans la PR, nous avons analysé et discuté les caractères subjectifs et cliniques de la symptomatologie temporo-mandibulaire chez 43 patients.  

                          PREMIERE PARTIE                 7 Rappels anatomiques et physiologiques des articulations temporo-mandibulaires

 8  Paires et symétriques les articulations temporo-mandibulaires (ATM) relient la  mandibule au massif facial. Elles font parties de l’appareil manducateur, qui est composé d’éléments passifs articulaires (ATM et articulé dentaire) et d’éléments actifs musculaires. Ceux-ci forment un ensemble anatomiquement et fonctionnellement indissociable, nommé par certains [24] articulation crânio-bicondylo-occlusale. Toute atteinte de l’ATM retentit sur l’occlusion et inversement lorsque les phénomènes adaptatifs sont dépassés.     I - RAPPELS ANATOMIQUES  [8, 12, 13, 37, 54, 63]  Les ATM sont des articulations à mobilité importante (diarthroses), constituées de  deux surfaces articulaires convexes en regard de deux surfaces articulaires concaves, séparées par des ménisques (articulations bicondyliennes ou condylarthroses associées à ménisques interposés).   1 - La surface articulaire mandibulaire : la tête du condyle mandibulaire (ou processus condylaire *)  (Fig.1)  Elle se situe au dessus de la branche montante et du col condylien. La tête  condylienne est une éminence ovoïde convexe, à grand axe antéro-postérieur de 20 x 10 mm. Seul le versant antérieur, recouvert de cartilage fibreux dense, constitue la surface articulaire fonctionnelle à la différence du versant postérieur intra-articulaire.     2 - La surface articulaire temporale  (Fig.2)  Appartenant à la partie exo-crânienne de l’os temporal, elle comprend  deux parties.  - En avant, l’éminence temporale (ou racine transverse de l’apophyse zygomatique ou tubercule articulaire*) , représente un segment de cylindre transversal, convexe d’avant en arrière et possédant une saillie externe : le tubercule zygomatique antérieur. Recouvert  d’une mince couche fibreuse, c’est la véritable surface articulaire, qui s’articule avec le versant antérieur de la tête condylienne lors de l’ouverture buccale (OB).       * Dénomination anatomique internationale      

                                                                        Fig 1,2 9

 10 - En arrière, la cavité glénoïde (ou fosse mandibulaire*) est une surface ovalaire concave, à grand axe transversal. Extra-articulaire, recouverte de périoste, elle loge le condyle mandibulaire (coiffé de l’appareil discal), lors de la fermeture buccale (FB). La scissure de Glaser (ou scissure tympano-squameuse*) la divise transversalement en :    - une partie antérieure, pré-glasérienne, intracapsulaire, appartenant à l’écaille du  temporal.  - une partie postérieure, rétroglasérienne, extracapsulaire, constituée par l’os  tympanal, qui forme la paroi antérieure du conduit auditif externe.     3 - L’appareil discal (Fig.3)  Formé, principalement, par la portion tendineuse intra-articulaire du muscle  ptérygoïdien latéral différenciée en regard des surfaces articulaires, cet appareil se compose de trois parties.   - Le disque « proprement dit » , a la forme d’une lentille elliptique, à grand axe transversal. Il possède à ses deux extrémités :  - un bourrelet antéro-inférieur (2 mm), situé légèrement en arrière du sommet de  l’éminence temporale, lors de la FB .  - un bourrelet postéro-supérieur, plus épais (3 mm), situé à l’aplomb du sommet  condylien, lors de la FB.  - entre les deux bourrelets se trouve la zone intermédiaire, plus mince (1 mm), qui  se centre naturellement entre les deux surfaces articulaires. Ce disque est solidarisé au condyle par les ailerons discaux, formant ainsi une unité anatomique et fonctionnelle indissociable : le complexe condylo-discal.   - En avant, la lame tendineuse pré-discale est constituée principalement des insertions tendineuses du muscle ptérygoïdien latéral (faisceau supérieur) mais aussi du muscle temporal (faisceau postérieur) et du muscle masseter (faisceau profond) formant l’appareil tenseur du disque .            

            Fig 3.                                                           - En arrière, la zone bilaminaire rétrodiscale contient deux lames tendineuses : 11