Cancérologie (Manuels de médecine clinique)

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La rédaction de cette série de manuels de médecine clinique prolonge une démarche réalisée au bénéfice des étudiants en médecine de l'université de l'auteur, praticien intra-hospitalier, visant à les faire bénéficier d'un travail personnel consistant en une synthèse de lectures personnelles de la littérature médicale et de réflexions issues de sa pratique.
Il n'est pas question dans ce volume de fournir une somme d'affirmations indiscutables couvrant l'ensemble du domaine mais bien une série de fiches concises offrant des exemples de prise en charge des principales pathologies oncologiques rencontrées en pratique clinique. A chacun ensuite de les confronter à ses propres connaissances, pratiques et recherches pour se bâtir son mode de raisonnement clinique. Il s'agit donc d'un outil visant à contribuer à l'éducation des étudiants en médecine, des jeunes praticiens et, de façon plus marginale, du public.
Publié le : dimanche 24 mai 2015
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Manuels de Médecine Clinique - Cancérologie Dr Shanan Khairi
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Contenus
Articles Cancers broncho-pulmonaires primitifs Cancer colo-rectal Cancer de la prostate Cancer du sein Gliomes de grade II
Gliomes de haut grade
Hépatocarcinome Leucémies aiguës de l'adulte Lymphomes malins Lymphomes intracrâniens Maladie de Waldenström (= macroglobulinémie)
Méningites tumorales
Métastases cérébrales Myélodysplasies Myélome multiple Syndromes neurologiques paranéoplasiques Tumeurs cérébrales - généralités Tumeurs cérébrales - quelques éléments pédiatriques Tumeurs spinales - généralités
Références Sources et contributeurs de larticle Source des images, licences et contributeurs
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Cancers broncho-pulmonaires primitifs
Cancers broncho-pulmonaires primitifs
Les cancers broncho-pulmonaires (ou bronchiques) primitifs représentent la première cause néoplasique de décès dans le monde. Leur incidence est d'~50/ 100.000 habitant en France et augmente d'~3%/ an. La survie globale à 5 ans est < 10% (50% en cas de stade I). Age moyen de diagnostic ~60 ans, sexe ratio de 9 hommes pour 1 femme pour le CBPC.
Facteurs étiologiques Une notion detabagisme(risques relatifs du tabagisme actif = 2 à 30 selon les séries et du tabagisme passif = 1,35) est retrouvée dans 85 à 90% des cas (risque dose et surtout durée-dépendant). D'autres facteurs environnementaux ont été retrouvés et ~10% des cas auraient une connotation professionnelle (amiante [risque relatif = 4,4], radon, nickel, chromes, arsenic, chlorométhylènes). Risque accru en cas de lourde histoire néoplasique familiale. La prévention primaire repose donc avant tout sur l'éradication du tabac et la sécurité du travail dans certaines industries à risque.
Types histologiques • Carcinomes bronchiques à petites cellules (~20%) (CBPC, SCC) Se distingue par un temps de doublement de population cellulaire et une extension rapides, une présentation clinique particulière, son potentiel métastatique élevé, le fait qu'il soit rarement accessible à un traitement chirurgical à visée curative mais sa bonne chimio- et radiosensibilité, son pronostic est particulièrement sombre, même en cas de traitement curatif possible. • Carcinomes bronchiques non à petites cellules (~80%) (CBNPC, NSCC) • Adénocarcinomes (~30%) Très bon pronostic en cas de stade I résécable mais très peu chimiosensible. • Carcinomes épidermoïdes (~30%) • Carcinomes à grandes cellules (~10%) • Autres (~10%)
Démarche diagnostique Ces néoplasies ne deviennent généralement symptomatiques qu'à un stade avancé ou métastatique, incurableOr, seuls 5 à 10% des cancers bronchiques sont diagnostiqués à un stade asymptomatique (fortuitement lors d'examens radiologiques réalisés pour d'autres raison)Tout nouveau signe respiratoire chez un tabagique doit faire évoquer un carcinome bronchique.
Clinique Rechercher une exposition tabagique ou professionnelle et une perte de poids, définir l'indice d'activité du patient. Signes généraux : fièvre, dégradation de l'état général, perte de poids • Signes respiratoires peu spécifiques, trompeurs : toux (! toute modification de la toux chronique d'un tabagique doit être un signe d'alarme !), wheezing facilement confondu avec un asthme, hémoptysie même minime ou dans un contexte infectieux, dyspnée d'effort, douleur pleurale, infections respiratoires sans facteurs de risques, résistantes au traitement ou récidivantes,• Signes de l'extension régionale : dysphagie, hoquet, dysphonie, syndrome veineux cave supérieur (origine néoplasique dans 90% des cas !), syndrome de Pancoast-Tobias (= douleurs scapulaires irradiant en C8-Th1 associé à un Claude-Bernard-Horner),
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Cancers broncho-pulmonaires primitifs
• Syndromes paranéoplasiques (présents dans 7 à 20% des cas) : hippocratisme digital acquis, syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone anti-diurétique (SIADH), d'ACTH (Cushing ++), de TRH (hyperthyroïdie), d'insuline (hypoglycémies), de β-hCG et PRL (gynécomastie), de rPTH (hypercalcémie), ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique (= syndrome de Pierre-Marie-Foix : arthropathie douloureuse symétrique des poignets, chevilles et genoux, hippocratisme digital et troubles vasomoteurs des extrémités), Lambert-Eaton (syndrome myasthénique), Denny-Brown (neuropathie sensitivomotrice prédominant sur les membres supérieurs, avec anticorps anti-Hu), myélite, encéphalite limbique avec démence rapidement progressive, (dermato)-polymyosite, acanthosis nigricans, thromboses veineuses récidivantes,La symptomatologie éventuelle des métastase est tr!s variable. Elles sont retrouvées dans 40-50% des CBNPC et 70% des CBPC et leur expression est fréquemment inaugurale.
Imagerie ère Traditionnellement, l'examen de 1 intention est une radiographie thoracique. Cependant en cas de suspicion de cancer bronchique avec radiographie négative, il faut de toute façon recourir à un CT-scanner thoracique injecté, plus sensible et plus spécifiqueEt si la radiographie est positive, le CT-scanner sera nécessaire pour la mise au point... autant donc recourrir d'emblée au CT-scanner en cas de suspicion clinique. La radiographie peut montrer une opacité proximale périhilaire avec extension ganglionnaire hilaire, une opacité isolée, une extension pleurale ou péricardiqueUne opacité aux bords irréguliers ou spiculés est très évocatrice. Parfois seule une complication sera visible (atélectasie).
Bronchoscopie (+ biopsies + aspiration pour cytologie) A noter qu'une biopsie peut-être faussement négative en cas de développement sous-muqueux de la tumeur.
Ponctions biopsies diverses A réaliser en cas de prélèvements fibroscopiques négatifsponctions-biopsies transpariétales, d'adénopathies, de suspicions de métastasessous médiastinoscopie.voire biopsie
Bilan d'extension et mise au point pré-thérapeutique
Examens systématiques Examen clinique CT-scanner thoraco-abdominal Fibroscopie CT-scanner crâne avec produit de contraste Scintigraphie osseuse Biologie : ionogramme, fonctions hépatique et rénale, NSE, LDH Electrocardiogramme (ECG)
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