Conclusion de l’étude sur l’utilisation du Combitube par les ambulanciers CRS

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Par François Ducas En association avec Dominick Gauthier Et Dr Wenceslao Garcia Analyse et évaluation des statistiques Combitube® 2006 ème(2 année d’utilisation) Service d’ambulance de la Sarine Fribourg, septembre 2007 Analyse et évaluation des statistiques Combitube 2006 _______________________________________________________________________________________ Préface Le pourcentage minime de patients transportés à l’hôpital et vivants après une réanimation est, en partie, le reflet de l’absence de manœuvres de réanimation effectuées avant l’arrivée des ambulanciers. Bien que la protection des voies respiratoires lors d’ACR soit un élément important pour le pronostic du patient, la clé de la réussite de toute réanimation reste un début rapide des manœuvres de RCP : un massage cardiaque en continu et une défibrillation précoce. Notre service s’efforce donc de promouvoir, depuis 2005, tout particulièrement les cours BLS auprès de la population. Rien ne sert, en effet, d’être un ambulancier bien formé si l’essentiel n’est pas assuré. « L’équipe du S.A.S. » • Dans le présent document, le masculin est utilisé sans aucune discrimination dans le but d’alléger le texte. • Le Combitube® est une marque déposée. Pour faciliter la lecture, certains mots seront utilisés pour la suite du texte: combituber, combitubé… ...
Publié le : samedi 24 septembre 2011
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Par François Ducas  En association avec Dominick Gauthier  Et Dr Wenceslao Garcia      Analyse et évaluation des statistiques Combitube ® 2006 (2 ème année d’utilisation)        
 
  Service d’ambulance de la Sarine          
Fribourg, septembre 2007
Analyse et évaluation des statistiques Combitube 2006 _______________________________________________________________________________________   Préface
   Le pourcentage minime de patients transportés à l’hôpital et vivants après une réanimation est, en partie, le reflet de l’absence de manœuvres de réanimation effectuées avant l’arrivée des ambulanciers.    Bien que la protection des voies respiratoires lors d’ACR soit un élément important pour le pronostic du patient, la clé de la réussite de toute réanimation reste un début rapide des manœuvres de RCP : un massage cardiaque en continu et une défibrillation précoce.   Notre service s’efforce donc de promouvoir, depuis 2005, tout particulièrement les cours BLS auprès de la population. Rien ne sert, en effet, d’être un ambulancier bien formé si l’essentiel n’est pas assuré.                ans le présent document, le masculin est utilisé sans aucune discrimination dans le but D d’alléger le texte.   Le Combitube® est une marque déposée. Pour faciliter la lecture, certains mots seront utilisés pour la suite du texte: combituber, combitubé…  
« L’équipe du S.A.S. »
 _______________________________________________________________________________ Par François Ducas Septembre 2007 En association avec Dom - -                        inick Gauthier  2                         
Analyse et évaluation des statistiques Combitube 2006  _______________________________________________________________________________________  
Table des matières    1. Introduction ………………………………………………………. Pages 4 - 5   2.1 Nombre de cas avec combitube……………………………………Page 6  2.2 Problème à l’insertion……………………………………………..Page 7  2.3 Nombre d’essais pour l’insertion du combitube ………… ……… Page 8  2.4 Efficacité de la ventilation………………………………………... Page 9  2.5 Complications associées………………………………………... Page 10  2.6 Kits utilisés……………………………………………………….. Page 11  2.7 Position du Combitube…………………………………………….Page 12  2.8 Etanchéité des ballonnets…………………………………………. Page 13  2.9 Reprise d’activité cardiaque et transport………………………… Page 14  2.10 Expérience des ambulanciers …………………………………….. Page 15  2.11 Interventions avec médecin SMUR………………………………..Page 16  2.12 Remarques et commentaires……………………………………… Page 17   3.0 Récapitulatif des statistiques 2005/2006………………….............. Page 18   4. Ajustement, nouveautés …………………………………………. Pages 19 - 20   5. Conclusion………………………………………………………... Page 21   6. Annexe : A.1 Etudes sur les complications……………………… Pages 22 – 23   A.2 Statistique combitube S.A.S……………………… Page 24      
 _______________________________________________________________________________ Par François Ducas Septembre 2007 3 -        En association avec Dominick Gauthier  -                                       
1.0 Introduction
Analyse et évaluation des statistiques Combitube 2006  _______________________________________________________________________________________    Après deux années consécutives d’utilisation du combitube dans l’algorithme de réanimation cardio-respiratoire, nous sommes heureux de vous faire partager notre expérience et les résultats obtenus. Cet actuel document est la suite de l’étude 1  faite en 2005 concernant l’introduction, dans notre service, de cet outil utilisé depuis plus de quinze ans dans le milieu des urgences (surtout dans les pays anglo-saxon mais la France s’y intéresse depuis peu).  Dans le système pré-hospitalier Suisse actuel, des lacunes se manifestent dans la prise en charge des victimes gravement atteintes. Certains besoins ne sont pas comblés et tout professionnel de la santé se doit de développer des systèmes ou des approches différentes pour les résoudre. Dans notre district, un SMUR est présent de huit à vingt heures et est indisponible par manque de médecins qualifiés certains jours.  Le Combitube répond à plusieurs besoins identifiés lors de notre prospection. Les deux questions posées ont trouvé réponse, à savoir :    La technique du combitube est-elle efficace et sécuritaire pour ventiler ?  Les résultats de la première année d’utilisation démontrent un taux de ventilation efficace de 96%. Nous définissons une ventilation efficace, comme la poursuite d’échanges gazeux au niveau alvéolaire, reflétée par une expansion thoracique symétrique, la présence de buée dans le tube, un murmure vésiculaire bilatéral et la présence de CO2 dans l’air expiré (capnographie).  Aucun problème ayant aggravé la situation d’un patient, n’a été déclaré et aucune complication majeure décelée jusqu'à présent. Il est clair pour nous, que le bénéfice est supérieur aux complications éventuelles. L’American Heart Association (AHA) recommande l’utilisation du combitube lors d’ACR (classe 2A) , en présence de personnel médical peu entraîné à l’intubation endotrachéale (classe 1A) 2 .                                                    1 Etude sur l’utilisation du Combitube dans le district de la Sarine, Par F. Ducas et D. Gauthier,  Fribourg, novembre 2006, http://www.swissrescue.ch/dossier/combitube sas/combitube  _ 2 AHA, Esophageal-Tracheal Combitube, www.americanheart.org _______________________________________________________________________________  Par François Ducas  4                                                 Septembre 2007 En association avec Dominick Gauthier - - 
Analyse et évaluation des statistiques Combitube 2006  _______________________________________________________________________________________  Pour garantir une sécurité à la population, nous avons continué avec la structure initiale de formation, par l’analyse des statistiques et le suivi des interventions de façon quotidienne. Comme professionnels engagés, nous sommes néanmoins à la recherche d’autres techniques dont l’efficacité serait équivalente au combitube sans en avoir ses inconvénients. (Chapitre 4)   L’ambulancier suisse peut-il maîtriser ce geste avancé ?   Par une formation adéquate, un suivi continu et par un taux de réussite élevé (deux échecs à l’insertion sur vingt-six situations en 2005) sur le terrain, les ambulanciers ont démontré qu’ils pouvaient maîtriser ce geste avancé de réanimation. L’ensemble des acteurs de l’urgence dans le district semble unanime quant à la qualité de la prise en charge.  Les enjeux en faveur de l’utilisation de ce moyen de ventilation et de protection des voies aériennes sont importants :
ƒ  Protection des voies respiratoires. ƒ  Ventilation optimale. ƒ  Meilleur confort de ventilation pour l’ambulancier. ƒ  Crédibilité du Service et de la profession.  Comme vu dans cette étude, l’impact du combitube dans la prise en charge d’un patient en arrêt cardio-respiratoire est positif. Il permet de protéger les voies aériennes supérieures (v.a.s.) et d’offrir une ventilation contrôlée optimisée en volume et en régularité.  De plus, le massage cardiaque est maintenu pendant l’insertion et les pertes de temps liées au repositionnement adéquat du patient lors de la ventilation au masque sont minimisées. Ce qui favorise une bonne oxygénation cellulaire et respecte au plus près les recommandations 3 2005 sur la réanimation.   Le confort pour l’ambulancier lors des manœuvres de réanimation est grandement facilité et peut se révéler encore plus important si un transport est envisagé en cas de reprise d’activité cardiaque. Les ambulanciers et la direction sont motivés à l’idée de participer activement à l’amélioration de la qualité des soins dans le domaine pré-hospitalier.
                                                 3  Internationnal Liaison Committee Resuscitation, Swiss Resuscitation Council  
_______________________________________________________________________________  PEanr  aFsrsaonciçaotiiso Dn uacvaesc    D   o   m  i  n i  c  k    G  a  uthier  - 5       -                                         Septembre 2007   
Analyse et évaluation des statistiques Combitube 2006 _______________________________________________________________________________________   2.1 Nombre de cas avec combitube   Pour la première année d’étude en 2005, les ambulanciers ont tenté de combituber à vingt-six reprises une victime en arrêt cardio-pulmonaire. Vingt-quatre réussites pour deux échecs (92,5%) à l’insertion, qui s’explique par un manque d’expérience (première tentative de l’ambulancier) et des voies aériennes déformées (cancer).  Pour cette seconde année, le résultat est probant. Vingt-cinq combitubes (100%) ont été insérés avec succès. L’expérience sur le terrain, la formation plus expérimentée (elle aussi) et certains ajustements dans la technique sont probablement responsables de ce résultat.  Pourcentage d’insertion du combitube sur les 2 années     2005 : 24 insertions réussies sur 26  2006 : 25 insertions sur 25 tentatives  Total : 49 insertions sur 51 essai s       L’évaluation de cette statistique, sur ces deux années, démontre que le combitube est un moyen de protection des V.A.S. et de ventilation facile à utiliser. Les ambulanciers du service maîtrisent cette technique. Signalons que ce pourcentage ne reflète pas celui du nombre de cas avec une ventilation efficace.         
I n s e r t i o n s r é u s s i e s E c h e c s à l 'i n s e r t i o n
9 6 %
4 %
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68%
Pourcentage 2006  
32%
 17 fois sans problèmes  8 cas problématiques  
Non Oui
Analyse et évaluation des statistiques Combitube 2006 _______________________________________________________________________________________   2.2 Problèmes à l’insertion   Comparativement à 2005 où l’on comptait près de 44% (12 cas) de problèmes lors de l’insertion, cette deuxième année semble démontrer que l’expérience augmente l’efficacité puisque seuls 8 cas ont posé des difficultés en 2006.              4  3 Position inadéquate   2 43 Traction insuffisante  1 2 T ille inadaptée a 0   A quatre reprises, la physionomie du patient a influencé l’insertion : obésité, cyphose importante, déviation du pharynx. A chaque fois, le repositionnement neutre de la tête ou la recherche d’un meilleur axe d’introduction a permis de résoudre le problème.   Sur trois interventions, l’ambulancier n’a pas exercé de traction suffisante sur le maxillaire inférieur. Sur la deuxième tentative permise, le combitube a été inséré avec facilité. Ce problème avait déjà été relevé en 2005.   Une résistance à l’insertion a été décrite avec le combitube grand adulte dans 2 cas. Le petit combitube fût inséré avec facilité et efficacité.
Problèmes rencontrés, explications :
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64 %
Analyse et évaluation des statistiques Combitube 2006 _______________________________________________________________________________________    2.3 Nombre d’essais pour l’insertion du combitube   Les taux 2006 du nombre de tentatives pour réussir l’insertion du combitube sont sensiblement les mêmes que l’année précédente (67%, 25% et 8%).   Sur les 25 patients combitubés avec succès en 2006 :   16 réussites à la première tentative   7 réussites à la seconde tentative  1 réussite à la troisième tentative  1 réussite à la quatrième tentative     1 tentative  2 tentatives   3 tentatives  4 tentatives         Mentionnons tout de même que les ambulanciers ont, sur une intervention, tenté quatre fois d’insérer le combitube (chacun deux fois).            _______________________________________________________________________________  Par François Ducas hier  - 8                                            Septembre 2007  En association avec Dominick Gaut -    
4 %
4 %
28 %
En 2006:
 23 patients ont bénéficié d’une ventilation efficace  2 patients non   
Analyse et évaluation des statistiques Combitube 2006 _______________________________________________________________________________________   2.4 Efficacité de la ventilation   Lors de la première année d’utilisation, le taux de ventilation efficace était de 96%. Une seule situation où l’expansion thoracique fût décrite comme incertaine, pendant un instant, chez un homme obèse. L’auscultation était claire et la capnographie à 24mmhg (dans les normes lors de réanimation). Ce qui ne semble pas avoir affecté la qualité de la ventilation..  Une évaluation de la prise en charge ventilatoire avec le combitube, par un deuxième professionnel de l’urgence, renforce celle de l’ambulancier. En général lors de réanimation, un médecin de la garde médicalisée est appelé sur place ou un transport vers l’hôpital est envisagé (lors d’une reprise de pouls).    92 %             La première situation où la ventilation a été considérée comme inefficace s’explique par un arrêt cardio-respiratoire sur hémorragie pulmonaire massive. La présence importante de sang dans tout l’arbre bronchique ne permettait pas une ventilation efficace. Le combitube fût introduit néanmoins facilement en position oesophagienne.  La deuxième situation a démontré une hypoventilation à gauche à l’auscultation   (combitube en position oesophagienne) et des fuites par la bouche malgré 100 ml d’air rajouté dans le ballonnet pharyngé. L’ambulancier a retiré le combitube dans l’attente du médecin SMUR. A son arrivée, celui-ci a intubé le patient et fit le même constat : diminution du murmure vésiculaire à gauche, pas de pneumothorax.   _______________________________________________________________________________ Par Fran o Ducas Septembre 2007 ç is 9 -En association avec Dominick Gauthier  -                                               
8 %
Ventilation efficace Ventilation inefficace
En 2006:
92%
Analyse et évaluation des statistiques Combitube 2006  _______________________________________________________________________________________  2.5 Complications associées   Les bénéfices de cette technique doivent être supérieurs aux complications pour justifier son maintien. Nous nous intéressons continuellement à la publication de nouveaux articles sur le sujet (voir annexe 1 ). Notre souci majeur étant d’offrir une sécurité maximale aux patients.    En 2005, 17% (4) des situations avaient démontré des complications mineures sans impact sur le devenir du patient. Trois cas de saignements au retrait du combitube avaient été décrits. Une dernière situation avait été comptabilisée dans la statistique comme complication mais sans réel effet. Le patient présentait une amélioration de l’état de conscience après avoir été réanimé avec succès. Une augmentation de la résistance à la ventilation s’est manifestée durant le transport vers l’hôpital mais jugée efficace.      2 ambulanciers décrivent des complications.   23 sans complication .           Deux cas ont été signalés pour un saignement des muqueuses de l’oropharynx lors de l’extubation du combitube. Cette complication a été constatée une fois aux urgences, et la seconde au domicile par l’équipe ambulancière et du SMUR.   La complication la plus fréquemment observée depuis deux ans est le saignement des muqueuses de l’oropharynx et celle-ci semble être associée à l’insertion. La diminution des cas (- 9%) présentant cette complication peut s’expliquer par l’expérience grandissante des ambulanciers.    _______________________________________________________________________________  PEanr  aFsrsaonciçaotiiso Dn uacvaesc    D   o  m  i  n  i  c  k    G  a  uthier  - 1     0                             Septembre 2007                 - 
Non Oui
8%
2.6 Kits utilisés
Analyse et évaluation des statistiques Combitube 2006 _______________________________________________________________________________________     Le combitube est fabriqué en deux tailles différentes selon le gabarit du patient. En 2005, le kit petit adulte combitube a été utilisé une seule fois. Dans le kit se trouve un outil de mesure permettant d’identifier très rapidement la taille adaptée.   
En 2006   
  
84%
16%
  Grand adulte : 21 De 1 mètre 50 à 2 mètres 10 cm    Petit adulte : 4 De 1 mètre 20 à 1 mètre 65 cm    Kit Grand adulte Kit Petit adulte      A deux reprises, le combitube petit adulte a permis une insertion en douceur chez une victime probablement plus grande que 1 mètre 50. L’utilisation du grand adulte avait échoué (buttait) lors des précédentes tentatives d’insertion. Malgré cela, aucune fuite n’a été décelée et la ventilation a été efficace.  Dans deux autres situations, le patient a présenté une taille inférieure à 1 mètre 50. Aucune victime de moins de dix-huit ans n’a été combitubée.  Urgence Santé recommandait en 2005 d’utiliser le kit grand adulte entre 1 mètre 50 et 1 mètre 65 cm mais conseille depuis l’été 2007, le kit petit adulte. Nous allons apporter des changements d’ici peu. (Voir chapitre 4)   
  _______________________________________________________________________________  Par François Ducas Septembre 2007 sociation avec Dominick Gauthier  - 1    1      -                        En as                 
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