COURS CMU étudiants 2008

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L!Arrêt CardiaquePrise en charge de l!adulte en 2007 de l!arrêt cardiaque RFEPrincipales modifications introduites 2006par les Recommandations Internationales 2005et les RFE 2006 Professeur PierreCARLIProfesseur Pierre CARLI Coordinateur duD.A.R. et SAMU groupe d!expertsHôpital NeckerParis, FranceRecommandations 1 2 Formalisées d!Experts PCA 2007 PCA 2007Une réaffirmation du rôleLa chaîne de surviecentral de la RCP de base• Chaque minute d!AC sans RCP induit ladécroissance des chances de survie de 7 à 10 %(Larsen 1993)• La précocité et la poursuite, avec le minimumd!interruption, de la RCP est essentielle pour lepronostic.Alerte RCPB Défibrillation RCPS• Nécessité d!une simplification des gestes pourprécoce précoce précoce précocefaciliter l!enseignement à grande échelle auImportance de gagner du temps à toutes les étapes public3 4PCA 2007 PCA 2007Alerte et reconnaissance Alerte et reconnaissancede l! AC par le public de l! AC par le public• La prise du pouls par le public a été abandonnéeen 2000 car elle empêchait de débuter la RCP Simplification des recommandations en» Eberle B 1996, Bahr 1997, Brennan 1998 , Ochoa 1998, Moule 2000,Chamberlain 2002 2005 :• Son remplacement par «"l!absence de signe de vie"» n!apas donné les résultats excomptés – Après avoir libéré les voies aériennes en attirant le– sujet aréactif , ne respirant pasmenton vers le haut• Les «"gasps"» agoniques ont provoqués des– Si la ventilation est anormale ...
Publié le : samedi 24 septembre 2011
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13L!Arrêt Cardiaquede l!adulte en 2007Principales modifications introduites parlesRecommandationsInternationales2005et les RFE 2006 Professeur Pierre CARLI D.A.R. et SAMU Hôpital NeckerParis, FranceLa chaîne de surviePCA 2007AlerteRCPBDébrillationRCPSprécoceprécoceprécoceprécoceImportance de gagner du temps à toutes les étapes PCA 2007Prise en charge de l!arrêt cardiaque 2R0F0E6Professeur PierreILRACCoordinateur dugroupe d!expertsRecommandations 2Formalisées d!Experts PCA 2007Une réaffirmation du rôlecentral de la RCP de baseChaque minute d!AC sans RCP induit ladécroissance des chances de survie de 7 à 10 %(Larsen 1993) La précocité et la poursuite, avec le minimumd!interruption, de la RCP est essentielle pour lepronostic.Nécessité d!une simplification des gestes pourfaciliter l!enseignement à grande échelle au4publicPCA 2007
57Alerte et reconnaissancede l! AC par le publicLa prise du pouls par le public a été abandonnéeen 2000 car elle empêchait de débuter la RCP»Eberle B 1996, Bahr 1997, Brennan 1998 , Ochoa 1998, Moule 2000,Chamberlain 2002Son remplacement par «"l!absence de signe de vie"» n!apas donné les résultats excomptéssujet aréactif , ne respirant pasLes «"gasps"» agoniques ont provoqués deserreurs d!appréciation de l!absence deventilation»Hauff 2003, Bang 2003PCA 2007Un «"recul"» de la ventilationpar le bouche a boucheLa ventilation n!est pas immédiatement essentielleElle le devient seulement après minutesElle fait peur au publicElle fait perdre du tempsEn 2000 : 2 insufflations de 2 secondesElle interrompt le MCE effet hémodynamique très délétèreLe VT est souvent trop important inhalation gastriquePCA 200768Alerte et reconnaissancede l! AC par le publicSimplification des recommandations en2005 : Après avoir libéré les voies aériennes en attirant lementon vers le haut Si la ventilation est anormale déclencher les secoursen appelant le 15 en France et commencer la RCP.PCA 2007Le BAB : un frein à la RCPRésistance du public à effectuer ce geste, surtout avec un inconnuPeur de contracter une maladie infectieusePeur de mal faire et d!aggraver le pronosticDifficulté d!apprentissageGeste pas simple à enseignerPCA 2007
911Oxygenation during chest compressions without ventilation in dogs Chandra N, Circulation, 90, 3070, 19947 DogsCompressions 100 / minMean ventilation 5 l / minChest compressions aloneduring CPR maintainsadequate oxygenation for at least 4minPCA 2007Death by hyperventilation: a common and life-threateningproblem during cardiopulmonary resuscitationAufderheide TPLurie KG Crit Care Med2004 , 32, S345-51.Guidelines0002Real life !PCA 2007RCP avec ou sans ventilationpar le bouche à boucheHallstrom Cobb et Al , N Engl J Med 1546, 342, 2000Seattle , 1296 appels, 776 exclusions (non ACR)RCP par les témoins, guidée par téléphonerandomisation:n = 241 MCE seuln = 279 MCE + BABArrivée de la première équipe sur place = 4.0 minSortie de l!hôpital vivant:MCE seul = 14.6%MCE + BAB = 10.4% p= 0.18 NS01PCA 2007La ventilation par le bouche àbouche ou au ballon en 2005Chaque insufflation est réalisée en une secondeà la place de 2 secondes.Pour une victime adulteles deux insufflations initiales sont suppriméesla réanimation commence par les compressions thoraciquesLe rapport compression/ventilation est changé30/2 pour toutes les victimes d!arrêt cardiaque12Refus de BAB : alerte et MCE immédiatPCA 2007
Massage cardiaque Une amélioration constanteDes modifications importantesUne nouvelle synchronisationMCE : VAPCA 20071961 Baltimore13W Kouwenhoven ,G KnickerbockerMCE : Décompression Incomplète* p < 0.05*035202510150100%75%100%PPC15Yannopoulos et al. Resuscitation 2004PCA 200741Massage cardiaque externe 2005Le MCE doit être le plus continu possiblelimitation des interruptions et en reprenant les compressionsthoraciques le plus vite possible.La fréquence du MCE est de 100/min avecune dépression de 4 à 5 cm du thorax chez un adulteun temps égal pour la compression et la relaxation du thorax.Importance de respecter complètement lapériode de relaxation du thoraxPour réaliser le MCE la technique plus simple etla plus didactique a été retenue": placer la paume de la main au centre du thorax.PCA 2007Aortic pressure61Aortic pressure generated by variousof cardiac compressionsObvious decrease of BP, CPPduring ventilationIn the first minutes continuouscompression gives the best O2deliveryAfter few 15 / 2 and 50/ 5 are thebest compromisePCA 2007
71Massage cardiaque externe 2005Le choix du rapport entre les compressions thoraciqueset les insufflations"est particulièrement discuté.Malgré le manque d!études cliniques, il semble d!aprèsles résultats expérimentaux que le rapport 15 pour 2 nesoit pas le plus adéquatLe rapport 30"pour 2 est retenu en 2005, pour laréanimation de l!adulte comme pour celle de l!enfant.Ce choix unique permet une réduction des interruptionsdu MCE dues à la ventilation.C!est aussi une simplification pour l!enseignement enévitant plusieurs rapports, source de confusion pour lepublic.PCA 2007Quality of cardiopulmonary resuscitationduring out-of-hospital cardiac arrestWik et Al JAMA. 2005 Jan 19;293(3):299-304.176 patients with out-of-hospital cardiac arrest treated byparamedicsROSC = 35 % Survival discharge = 4 %Chest compressions recorded via a sternal pad fitted withan accelerometerNot given 48% (95% CI, 45%-51%) of the time»38% (95% CI, 36%-41%) when subtracting time for defibrillationMean compression rate of 64/min (95% CI, 61-67/min)Only 28% (95% CI, 24%-32%) of good sternal depressionChest compressions were not delivered half of the19time, and most compressions were not correcPtCA 2007La nécessité d!un massage cardiaque leplus continu possible et de bonne qualitéAdoption d! une alternance 30:2 enattendant l!intubationLimitation des interruptions du MCE pourventiler , défibriller , perfuser …Réalisation la plus correcte possible descompressions thoraciques18PCA 2007RCP de base de l! adulte 2005Pas de réaction Appeler de l!aide Libérer les voies aériennesRespiration anormale ?Appeler le 15* 30 compressions thoraciques2 insufflations alternées avec 30 compressions thoraciques20* Ou le 112 en général pour l!EuropePCA 2007
12Algorithme de la RCP de base pour le public non forméLavictimenebougepaset ne répond pasAppeler le 15*Faire chercher un DAE La victime ne respire pas ou «"gaspe"»100compressionsthoraciquesContinuerjusqu!àl!arrivéedudéfibrillateuruOl!arrivée des secoursPCA 08% survieRelation entre la survie et  la précocité de la défibrillation23Temps en minutes  Les chances de survie se réduisent de 7% à 10%   à chaque minute perdueFrom Larsen et Al An Emerg Med22,1652,1993PCA 200722La défibrillation automatisée externeSemi automatiqueAutomatiqueDéfibrillation semi-automatiqueUtilisation et formation en France 42PCA 2007PCA 2007
Avantages de la défibrillation automatisée externeInterprétation automatique du rythmecardiaquePas besoin d!écran de monitorageEnregistrement minuté de la séquencede réanimationFormation simplifiée pour lespersonnels non médicauxAppareil semi ou totalementautomatique52PCA 2007Amélioration de l!accès à la défibrillationFormation des premiers intervenantsPolicier, personnel d"!accueil , secouristes du travailProgramme de DSA adapté dansTous les lieux de passage de population»Aéroport, gares, congrès, casinosLes lieux isolés»Avions, bateau, zone rurale , montagneuse …Mise en place de DSA en libre service pour défibrillationpar le public ?«"Public Access Defibrillation"»Modification de la réglementation en cours27PCA 200762Défibrillation semi-automatiqueen FranceAutorisé pour les infirmières pour les secouristes en «"équipe"» en FranceModification de la loi par 2 textes 1998 - 99-2000Très forte demande du publicPCA 2007Défibrillation par le publicà l!aéroport de Chicago Caffrey et Becker N Engl J Med.2002;347:1242-1247 Sur 2 ans / 200 millions de passagers 53 défibrillateurs en libre service : 1 vol21 arrêts cardiaques18 brillations ventriculaires11 débrillations efcaces10 sans séquelles à 1 an 19 interventions par des passagers ou des employés 11 intervenants pas de formation au DSA dont 3 médecins82PCA 2007
9213La principale limite de ladéfibrillation par le publicDélai pour défibrillerEt % de survieDlAieEu dx apnusb lliecssA domicile 80 % des ACPCA 2007Modalités de mise à disposition des défibrillateursLes sites d’implantation des défibrillateursLe choix du modèle de défibrillateurFormation du publicInformation du publicIntégration de la DAE dans la chaîne de secours et dessniosMaintenance des défibrillateursEvaluation des programmes de DAEPCA 20070323DébrilRléatgiloenm Aeunttoatmioanti s2é0e0 7E xterneDéfinition des défibrillateurs automatique ou semi automatiquePCA 2007Delaying defibrillation to give basic CPRin out-of-hospital VFWik L, Hansen TB, etLAJAMA. 2003 289:1434-.6PCA 2007
33RCP avant la défibrillation en 2005A l!extérieur de l!hôpital, les secouristescommencent par 2 min de RCPIl ne faut pas retarder la défibrillation enpratiquant la RCP pour un ACSurvenantdansl!hôpitalOu à l!extérieur devant les secouristesPCA 2007Un choc à la place de 3La salve est remplacée par un choc unique suivide 2 minutes de RCP avant d!administrer le 2ème.cohc mise en évidence de l!effet néfaste de l!interruption du MCEpour réaliser les 3 chocs et la vérification du rythme ou du poulsYu 2002 Berg 2001 Kern 2002 Eftestol 2002Le succès du premier choc réalisé avec undéfibrillateur à onde bi phasique est de 70 %La reprise de la RCP sans vérifier le pouls n!est pas dangereuse si le cœur repart35 fait gagner du temps s!il ne repart pasPCA 200734Stratégie et modalités de défibrillation 2005"L!énergie recommandée pour la défibrillation biphasique est de 150 à 200 joules.Le deuxième choc et les chocs ultérieurs sont à 150/360 J.L!énergie recommandée lorsqu!on utilise undéfibrillateur monophasique est de 360 Joules pour lepremiercommepourlechocultérieur.Défibrillation initiale 2000 VS 2005 0002Mono2p0h0 aJsiqueJ 002J 063RRCP 1 minCP63PCA 20075002RPCRCP # 2 minBi phasiqueJ 051RCPRCP 2 minPCA 2007
73Algorithme de défibrillation automatisée externe RCP 30: 2Enattendantl!arrivéeduDAEBranchement du DAEAnalyse du rythmeChoc conseilléChoc NON conseillé1 choc 150 - 200j Reprendre immédiatement biphasiqueRCP 30:2pendant 2 minReprendre immédiatement RCP 30:2 pendant 2 minContinuer jusqu!à la reprise d!une ventilation spontanéePCA 2007Algorithme de la RCP médicaliséeRCP 30: 2Utilisation du DAEAnalyser le rythmeChoquableNON ChoquableFV TV sans poulsRSP , asystolePendant RCP :1 choc Traiter les causes réversibles150 - 200 biphasiqueMVéertitree rn lee sp léalceec terto vdéersier360 monophasique- Abord veineux- Intubation et oxygène- Adrénaline IV / 3- 5 minReprise immédiate deMCE en continu aprèsRleap r iRseC iP m30m:é2 d ipaotuer  d2ela RCP 3mi0n:2  pour 2intubationminEnvisager amiodaroneCauses révHeryspioblxeies,  à  Hdyiapgonvoolsétimqiueer et traiter:PneDuymskoatlhiéormaixe  c, oTrmopurbelsessi f,m   éTtaabmoplioqnuneasde39Embolie pulmonaire , Infarctus du myocarde, IntoxicationsPCA 20078304LaRéanimationCardiopulmonaire Médicalisée PCA 2007RCP médicalisée : VentilationPour les anglo-saxons l!intubation peut être remplacéepar des alternatives plus simple pour les «"paramedics"» En France, l!intubation endotrachéale est la techniquede référence pour contrôler les voies aériennesEn cas de difficulté d!intubation, une ventilation doit auminimum être assurée par un masque facial avec unecanule de Guédel et un ballon auto-remplisseur relié àune source d!oxygèneLe masque laryngé ou le Fastrachâ sont des alternativesacceptables si l!intubation se révèle difficileAprès intubation l!alternance 30 : 2 est inutilePCA 2007
1434Constant flow insufflation of oxygen as the sole mode of ventilationduring out-of-hospital cardiac arrest. Bertrand C, Hemery F, Carli P Intensive Care Med 2006341 patients with CFIO and 355 with MV No difference in outcome ROSC : CFIO 21% MV 20% Hospital admission CFIO 17% MV 16% ICU discharge CFIO 2.4% MV 2.3%The level of detectable pulse saturation and the proportion of patients withsaturationabove70%werehigherwithCFIOTen patients with MV but only one with CFIO had rib fracturesCFIO is a simplified alternative toMV,with favorable effects regardingoxygenation and fewer complicationsPCA 2007Massage cardiaque instrumentalAucune technique de massage cardiaque instrumentaln!a permis d!améliorer de façon indiscutable la survie aulong coursAucune ne peut donc être recommandée à titre systématiqueLa compression/décompression active (ACD) augmentel!efficacité hémodynamique du massage cardiaqueexterne ainsi que la survieEn conséquence rien ne s!oppose à l!utilisation de cette technique pardes équipes entraînées et en nombre suffisantL!utilisation d!un dispositif de massage continu par unebande constrictive (Auto-pulse*) améliorel!hémodynamique des patients et le retour à unecirculation spontanée.peut être utilisé pour un massage cardiaque externe prolongé et letransport éventuel d!un arrêt cardiaque préhospitalier à l!hôpitalPCA 20072444Amélioration du MCE ?Compression abdominale intermittenteCompression à haute fréquenceCompression décompression activeVest CPRCompression mécaniqueCompression ventilation simultanéeValve d"!impédanceLes médicamentsde l!arrêt cardiaquePCA 2007PCA 2007
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