Cours douleur IDE

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1 Isabelle Schuller Avril 2004 Cadre Infirmier Pédiatrie CH d’Hyères LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DE L’ENFANT La douleur de l’enfant à longtemps été insuffisamment traitée et les progrès datent d’une dizaine d’années. Cela était du à : - un manque de recherches et donc de connaissances sur la physiologie de la douleur. On a longtemps cru que les enfants ne ressentaient pas la douleur de la même façon que les adultes. Or, on sait maintenant que c’est peut- être même pire puisque les mécanismes protecteurs contre la douleur sont immatures chez l’enfant. - la crainte d’utiliser chez l’enfant des antalgiques majeurs, de la part des parents comme des soignants, - une attitude de déni des soignants et des parents, plus « confortable à vivre ». On accordait à la douleur une certaine « valeur rédemptrice » et elle était vécue avec fatalisme et résignation. Des progrès ont eu lieu mais nous devons rester vigilants pour poursuivre dans cette voie et faire en sorte, comme « avocats » des enfants, que la douleur soit efficacement prévenue, reconnue et traitée, que cette douleur soit liée aux pathologies ou à nos examens et soins. Cela passe par la recherche, un questionnement permanent, des échanges entre équipes et une évaluation de la douleur, avant et après la mise en oeuvre des moyens de la combattre. I. LES TEXTES c 1988 : La charte de l’enfant ...

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Extrait

 1 Isabelle SchullerAvril 2004 Cadre Infirmier Pédiatrie CH d’Hyères LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DE L’ENFANT La douleur de l’enfant à longtemps été insuffisammenttraitée et les progrès datent d’une dizaine d’années. Cela était du à :  un manque de recherches et donc de connaissances sur la physiologie de la douleur. On a longtemps cru que les enfants ne ressentaient pas la douleur de la même façon que les adultes. Or, on sait maintenant que c’est peut être même pire puisque les mécanismes protecteurs contre la douleur sont immatures chez l’enfant. crainte d’utiliser chez l’enfant des antalgiques majeurs, de la part des parents comme la des soignants, attitude de déni des soignants et des parents, plus « confortable à vivre ». une On accordait à la douleur une certaine «valeur rédemptrice» et elle était vécue avec fatalisme et résignation. Des progrès ont eu lieu mais nous devons rester vigilants pour poursuivre dans cette voie et faire en sorte, comme «avocats »des enfants, que la douleur soit efficacement prévenue, reconnue ettraitée, que cette douleur soit liée aux pathologies ou à nos examens et soins. Celapasse par la recherche, un questionnement permanent, des échanges entre équipes et une évaluation de la douleur, avant et après la mise en oeuvre des moyens de la combattre. I. LESTEXTES c? 1988 :… répondre aux besoins psychologiques etLa charte de l’enfant hospitalisé (art 5) « émotionnels des enfants et de leur famille» ;« diminuerau maximum les agressions physiques et émotionnelles et la douleur », Le Décret du 16 février 93 : « éthique, respect du malade et pas de souffrances inutiles ». c c  l’Amendement Neuwitrh (12/12/1994). «Améliorer la prise en charge de la douleur, former les personnels soignants, inscrire cette préoccupation au projet d’établissement et se donner les moyens matériels et humains d’assurer cette mission ». c  laCharte du patient hospitalisé (6/5/95): «prendre en charge la douleur physique et psychologique ». c  08/09/95: le Code de déontologie médicale « respect du patient… le soulager ». c  1998: Bernard Kouchner. «La prise en charge de la douleur comme objectif national». Plan triennal. c 2002:le décret du 11 février, art 2 «de participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d’accompagner, en tant que de besoin, leur entourage ». c“:srampetuot200°2N4du3302?Lio00:2sesnsoitideerecovridersonnealedro visant à soulager sa douleur. Celleci doit être en toutes circonstances prévenue, évaluée, prise en compte et traitée”.

 2 c5002200sruop:sletuiifctjeobpérsudtnsécedaprurlencise?Plandeoulehuarrg2 des douleurs chroniques rebelles (cancers, lombalgies, migraines), des enfants, des douleurs aiguës provoquées. Il insiste également sur l’élaboration de protocoles de prise en charge de la douleur, la formation des personnels soignants, le développement des infirmiers référents de la douleur, le développement du rôle des CLUD. II. LADOULEUR : DEFINITION ET PHYSIOLOGIE c? (International Associationfor the Study of Pain): «Définition de 1979La douleur est une expérience sensorielleet émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion ». Cette définition introduit l’idée de variabilité, de subjectivité, de douleur psychogène. La douleur se situe à l’interaction de très nombreux mécanismes biochimiques, physiologiques et psychologiques qui font intervenir de multiples structures du système nerveux périphérique et central concernées par des processus sensoriels, émotionnels, cognitifs et psychologiques. ? Le circuit de la douleur : c Il y a activation des nocicepteurs qui sont les récepteurs spécifiques de la douleur. Le seuil d’excitation est différent selon les individus et les zones lésées.  il y a stimulation d’un nerf sensitif périphérique et conduction à la moelle épinière (corne postérieure). C’est à ce niveau que jouent les influences excitatrices (anxiété…) ou inhibitrices (présence des parents…) ; les médicaments, les endorphines naturelles.  il y a ensuite transmission de l’influx nerveux aux structures cérébralescentrales (thalamus)  il y a enfin décodage par le cortex cérébral du message électrique en sensation de douleur. Nous devons savoir que l’enfant a, dès sa naissance, la maturité anatomique et neurochimique suffisante pour assurer la transmission des influx nerveux nociceptifs. Les fibres C non myéliniséestransportent le message douloureux. Les fibres Delta, qui se myélinisent progressivement, permettent le décodage du message douloureux dans sa durée et sa localisation. Le développement cognitif de l’enfant permet une expression de la douleur plus précise avec l’âge mais il faut savoir qu’à ce moment là l’environnement culturel, social et éducatif est d’une grande influence. Nous pouvons ainsi comprendre que l’expression de la douleur chez l’enfant est différente selon son âge; il y a également des différences de manifestations cliniques en cas dedouleur aiguë et dedouleur chronique. III. L’EXPRESSIONDE LA DOULEUR CHEZ L’ENFANT ET SON EVALUATION Selon le type de douleur: c Douleur aiguëDouleur chronique Fractures, entérocolite, soins…Cancérologie, hématologie… Comportement de type émotionnel sans Sémiologiede retrait, d’économie d’énergie corrélation avec l’intensité réelle de la« atonie psychomotrice » = repli sur soi douleur Recherched’une position antalgique Systématique avant 5 ans NE PAS IGNORER NE PAS BANALISER

 3 c S ? elon l’âge de l’enfant: AGE SIGNESEVALUATION « mal être », cris, pleurs = alerteàobserver Hétéroévaluation avec diverses  grilles(EDIN en néonatalogie, Tachycardie, polypnée, baisse de laAmielTison en postopératoire) saturation en O2sur l’expression du visage et du Visage crispé, menton qui tremblecorps, la qualité du sommeil, la Inconsolabilité relation à l’autre, les réactions au Attitude figée, flexionsextensions deréconfort mem bres

Pleurs, cris mais expressions du visage assez peu spécifiques. Attention à la diminution de l’intérêt pour les jeux, la baisse de l’appétit, les troubles du sommeil, l’indifférence à l’environnement

Le langage s’améliore L’enfant montre de mieux en mieux où il a mal et peut décrire sa douleur mais Influence +++ de l’environnement

Hétéro évaluation (grilles comportementales : CHEOPS. POCIS)

Hétéro évaluation (grilles diverses / comportement, position, jeux… en cancérologie DEGR ou en post opératoire) et Auto évaluation (EVA : échelle visuelle analogique, EVS : échelle verbale simple, Algocubes échelle des visages, échelle numérique simple)

IV. LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR c? La prévention de la douleur liée aux soins : Il est indispensable d’y être attentif : attention à mouiller (antiadhésif) les sparadraps qui doivent être ôtés et à protéger la peau par des hydrocolloïdes si on colle des adhésifs sur la peau (fixation de sondes, poches à urines…).  :La crème EMLAun anesthésique topique qui s’utilise sur prescription c’est médicale. La peau doit être saine. Elle peut être utilisée dès la naissance (1 seul site, une « noisette », un jour sur deux) mais à doses limitées (1/2 tube jusqu’à 1 an, puis jusqu’à2 tubes de 1 à5 ans). Il faut respecter une heure au moins de pose de la crème recouverte d’un pansement transparent et occlusif type Tegaderm avant deréaliser le soin. La peau est alors anesthésiée sur une profondeur de 4 à 5 millimètres, pour 2 à 3 heures.Enlever la crème avant le soin.Cela s’utilise pour les ponctions veineuses ou artérielles, les PL, les myélogrammes, les vaccins, les IDR,la petite chirurgie… Cette crème existe en tubes de 5 grammes et en patch. Si nécessaire, on peut y associer des anesthésiques locaux classiques qui endormiront les tissus plus profondément.

 4  Le MEOPA:un mélange d’oxygène et de protoxyde d’azote administré à partir c’est d’un obus muni d’un manodétendeurdébimètre par l’ intermédiaire d’ un masque et d’un ballon munis d’une valve de Digby Leigh. Ce gaz peut légalement être administré par des infirmières formées à son utilisation, sur prescription médicale. Il a un effet anxiolytique et antalgique de surface. Il ne s’agit pas d’une anesthésie mais d’une « sédation consciente » = contact verbal et déglutition sont présents, il n’y a pas de dépression respiratoire ni d’effets hémodynamiques. La saturation en oxygène doit être monitorée durant l’administrationqui doitêtre limitée à 15 minutes. Ses effets disparaissent rapidement après l’arrêt de l’inhalation. Il y a un risque de nausées et de vomissements ; il est donc plus prudent de laisser l’enfant à jeun avant de lui faire inhaler ce gaz. Il peut y avoir aussi une agitation paradoxale. Ces effets indésirables disparaissent spontanément et rapidement à l’arrêt du traitement. Il s’utilise en cas de ponctions veineuses et artérielles, de PL, de myélogrammes, de petite chirurgie, de pansements de brûlures…Il peut être associé à la crème EMLA. Il ne doit pas être utilisé avec les analgésiques centraux morphiniques car il potentialise leurs effets. Les contre indications sont: asthme, traumatismes crâniens, interventions sur l’oreille moyenne et les sinus, pneumothorax,pneumopéritoine, occlusion. Cela est du au fait que ce gaz diffuse rapidement dans le sang puis du sang vers les cavités creuses naturelles ou pathologiques d’où augmentation de volume et des pressions. Il est indispensable d’informer les parents et d’obtenir la collaboration de l’enfant en lui expliquant le soin, en le laissant accepter le masque, l’« apprivoiser »…L’efficacité n’est obtenue qu’après 3 minutes d’inhalation continue sans fuite. Cela est difficile avant 2 à 3 ans mais on peut essayer defaire une « contention douce »en suivant les mouvements de tête de l’enfant et il finit en général par accepter le masque et se calmer lorsque les effets du produit se font sentir.  Le saccharose:a un effet analgésique chez le nouveauné (on observe une il diminution dela durée des pleurs et de la tachycardie). Solution concentrée de 12 à 24 % donnée par voie orale à la dose de 0,5 à 2 ml selon le poids,2 minutes avant un soin douloureux. Ne pas dépasser 6 prises par jour. Cela provoque la sécrétion d’endomorphines. L’efficacité est améliorée si l’enfant a une activité de succion en même temps. Le traitement pharmacologique : c On utilise les antalgiques des paliers OMS :  1 , les antalgiques périphériques (Aspirine, Paracétamol, AINS),  2, les antalgiques centraux faibles (Codéine, Nalbuphine, Sirop CODENFAN> 1 an),  3, les antalgiques centraux forts (Morphine). Il ne faut jamais associer les paliers 2 et 3.  Coanalgésiques : benzodiazépines, neuroleptiques, antidépresseurs. Ils potentialisent l’action de analgésiques. Un impératif : évaluer la douleur avant et après son traitement de manière à utiliser les moyens nécessaires et suffisants au confort de l’enfant. Noter les résultats de cette évaluation sur les grilles spécifiques et/ou dans le dossier de soins infirmiers. L ? es méthodes non pharmacologiques : c Elles sont à associer aux autresmoyens :  la présence des parents dans les soins et leur accompagnement avec un rôle précis, informer, expliquer ( la préparation de l’enfant augmente la sensation de contrôle sur l’événement), « jouer » le soin sur le nounours… Créer une « sécurité affective ».  la parole, l’écoute, l’empathie…Ne pas mentir sinon il y a perte de confiance.  les méthodes «imaginaires » qui dirigentsur autre chose l’attention de l’enfant: la visualisation positive, la relaxation, la musique, le chant, la « sucette »…

 5  les méthodes « physiques » : le bercement, le portage, les massages…  respecter pour l’enfant son rythme de vie et de sommeil en groupant les soins et en sachant se questionner sur les soins trop «systématiques »(voir le médecin).La chambre doit rester un endroit rassurant où l’enfant retrouve une intimité avec ses parents. Faire en sorte que les soins douloureux aient lieu dans la salle de soins.  le soignant doit éviter les bruits inutiles et les lumières trop fortes.  l’installation de l’enfant doit être la plus confortable et rassurante possible.  il faut savoir accepter et respecter les «doudous »même sales et abîmés, les sucettes, le vieux tshirt de Maman… pour le mieux être de l’enfant. V. LESASSOCIATIONS c? ATDE : Hôpital d’enfants Armand Trousseau (Banque de données PEDIADOL) 26, avenue du Dr Arnold Netter 75571 Paris cedex 12 01 43 45 60 64 Sparadrap: c Publie des affiches, des documents écrits et vidéos destinés aux enfants et aux soignants, les certificats de courage etc… Distribue des EVA.Diffuse le CDrom « La douleur de l’enfant »… 92, boulevard Diderot 75012 Parsi 01 43 45 30 90 c? Apache: Formation, Charte de l’enfant hospitalisé, thérapie par le jeu… BP 162 92185 Antony cedex 01 42 37 61 88 VI . CONCLUSION. Prendre en charge la douleur de l’enfant doit être un combat quotidien pour les équipes de pédiatrie afin que cela continue à progresser à travers nos expériences et nos échanges. Il est indispensable de tous nous former et de questionner nos pratiques. L’enfant ne doit pas recevoir des soins qui constituent euxmêmes une agression lorsque cela peut être évité. La douleur liée à sa pathologie doit être maîtrisée. Enfin et surtout, l’efficacité de la prise en charge de la douleur doit être évaluée le plus objectivement possible par des moyens adéquats et ses résultats suivis au niveau du dossier de soins infirmiers.