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Module intégré 2 Cardiologie vasculaire et pneumologie - Séméiologie de l’appareil respiratoire 1 Année universitaire 2007-2008 SEMEIOLOGIE RESPIRATOIRE Objectifs 1) Connaître les principaux signes fonctionnels rencontrés au cours des maladies respiratoires, et leurs déterminants physio-pathologiques. 2) Etre capable d'analyser avec précision et d'intégrer à un syndrome une dyspnée, une douleur thoracique, une toux, une expectoration, une hémoptysie, un hoquet. 3) Savoir énumérer -sans les détailler- les principales entités pathologiques à évoquer devant ces signes fonctionnels, selon leurs caractéristiques séméiologiques et leur regroupement en syndromes. 4) Maîtriser la conduite de l'examen clinique d'un patient atteint de pathologie respiratoire. Plan de cours I- Généralités............................................................................................................. 2 II- Les signes fonctionnels....................................................................................... 2 II.1- La dyspnée................................................................................................................................. 2 II.1.1- Physiopathologie................................................................................................................. 2 II.1.2- Définitions .......................................................................................................................... ...
Publié le : samedi 24 septembre 2011
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Module intégré 2 Cardiologie vasculaire et pneumologie  Séméiologie de l’appareil respiratoire 1
 Année universitaire 20072008
SEMEIOLOGIE RESPIRATOIRE Objectifs 1) Connaître les principaux signes fonctionnels rencontrés au cours des maladies respiratoires, et leurs déterminants physiopathologiques. 2) Etre capable d'analyser avec précision et d'intégrer à un syndrome une dyspnée, une douleur thoracique, une toux, une expectoration, une hémoptysie, un hoquet. 3) Savoir énumérer sans les détailler les principales entités pathologiques à évoquer devant ces signes fonctionnels, selon leurs caractéristiques séméiologiques et leur regroupement en syndromes. 4) Maîtriser la conduite de l'examen clinique d'un patient atteint de pathologie respiratoire. Plan de cours I Généralités............................................................................................................. 2 II Les signes fonctionnels....................................................................................... 2 II.1 La dyspnée................................................................................................................................. 2 II.1.1 Physiopathologie................................................................................................................. 2 II.1.2 Définitions ........................................................................................................................... 2 II.1.3 Analyse ............................................................................................................................... 2 II.1.4 La dyspnée comme élément d'un syndrome : .................................................................... 3 II.2 Les douleurs thoraciques ........................................................................................................ 3 II.2.1 Analyse : ............................................................................................................................. 3 II.2.2 La douleur thoracique comme élément d'un syndrome :.................................................... 4 II.3 Les autres signes fonctionnels "respiratoires" ..................................................................... 5 II.3.1 Toux .................................................................................................................................... 5 II.3.2 Expectoration ...................................................................................................................... 5 II.3.3 Hémoptysie ......................................................................................................................... 6 II.3.4 Hoquet................................................................................................................................. 6 III Les signes Physiques ......................................................................................... 6 III.1 L'inspection .............................................................................................................................. 7 III.2.1 Conditions matérielles........................................................................................................ 7 III.2.2 Bruits physiologiques ......................................................................................................... 7 III.2.3 Bruits anormaux ................................................................................................................. 7 III.3 La percussion ........................................................................................................................... 8 III.3.1 Technique .......................................................................................................................... 8 III.3.2 Résultats ............................................................................................................................ 8 III.4 La palpation .............................................................................................................................. 8 III.4.1 Technique .......................................................................................................................... 8 III.4.2 Résultats ............................................................................................................................ 8
Pr A. LE QUELLEC
Faculté de Médecine MontpellierNîmes
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I Généralités restreindre Les grandes fonctions de l'appareil respiratoire sont l'hématose (en étroite intrication avec l'appareil cardiovasculaire) et la régulation du milieu intérieur (pH sanguin), par l'élimination de CO2. Comme la peau ou le tube digestif, l'appareil respiratoire constitue une INTERFACE entre l'organisme et son environnement extérieur. C'est une interface de nécessité, l'oxygène devant être puisé dans l'air ambiant. Cela impose des moyens de défense et d'épuration contre les agents infectieux et les divers toxiques inhalés en même temps que l'oxygène : fosses nasales, système immunitaire bronchoalvéolaire, tapis mucociliaire, macrophages alvéolaires. De multiples dérèglements pathologiques peuvent intéresser l'appareil respiratoire ; ils peuvent être d'ordre traumatique, infectieux (bronchite aiguë, pneumonie, tuberculose), néoplasique (rôle du tabac, de l'amiante), inflammatoire (asthme), ou liés à une pathologie d'empoussiérage (silicose). Les signes fréquemment observés en pathologie respiratoire n'appartiennent pas en propre au poumon ou à la plèvre : ils peuvent traduire tout aussi bien des affections cardiovasculaires (œdème ou embolie pulmonaire), digestives, hématologiques ou autres. Un malade ne se présente jamais comme malade du poumon, mais comme un essoufflé ou un tousseur ; seule une analyse séméiologique rigoureuse permettra d'identifier le viscère primitivement atteint. Ce n'est donc que par commodité que ce cours est intitulé "séméiologie pneumologique". II Les signes fonctionnels (symptômes décrits par le malade) Leur recueil par un interrogatoire détaillé insistant sur le déroulement chronologique des faits est, comme toujours, une condition majeure du diagnostic. II.1 La dyspnée II.1.1 Physiopathologie L'objectif de l'acte respiratoire est d'assurer l'oxygénation des tissus et de maintenir le pH artériel au voisinage étroit de 7,4. Les centres respiratoires du tronc cérébral sont sensibles à la PO2, à la PCO2 et au pH. Ils commandent les muscles respiratoires (en particulier le diaphragme) et organisent de façon automatique les séquences inspirationexpiration en fonction de ces paramètres (au repos, 16 cycles par minute ; accélération physiologique à l'effort ou en altitude). Tout défaut portant sur l'effecteur respiratoire luimême, sur la commande centrale ou sur les paramètres contrôlés (acheminement de l'oxygène aux tissus périphériques par le système cardiocirculatoire et les hématies, dérèglement du pH) perturbera cet automatisme. La respiration perdra alors son caractère spontané (l'acte respiratoire deviendra sensible au malade) et se désorganisera. II.1.2 Définitions  dyspnée : respiration difficile et pénible (SENSATION SUBJECTIVE) ; ou tachypnée : respiration rapide et superficielle ; polypnée : ralentissement du rythme respiratoire ; bradypnée  orthopnée : dyspnée interdisant le décubitus. II.1.3 Analyse  gravité : détresse respiratoire (soif d'air, angoisse, sueurs, cyanose, dépression des parties molles du cou et du thorax ou tirage, pincement des ailes du nez) ; (polypnée, tachypnée, bradypnée) ; nature : inspiratoire (soif d'air), expiratoire ; rythme  caractéristiques acoustiques : sifflante, avec encombrement audible ; et mode de début : brutal, progressif ; date : diurne, nocturne ; horaire paroxystiques ;: régulière, anarchique ; chronique croissante, ou par crises  périodicité favorisantes et intensité (cotation en grades), évaluation du retentissement circonstances fonctionnel : à l'effort (à quantifier), permanente (au repos, à la parole), majorée par le décubitus (orthopnée, chiffrer le nombre d'oreillers) ; atténuants. facteurs
Pr A. LE QUELLEC
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II.1.4 La dyspnée comme élément d'un syndrome : Orientation étiologique en fonction des signes associés Anomalie de l'appareil respiratoire ƒaériennes voies  larynx et trachée : dyspnée aiguë sévère inspiratoire bruyante, bruit grave intense (cornage) et bradypnée en cas d'obstacle laryngé, sifflement (wheezing) en cas d'obstacle trachéal, tirage sussternal ;  bronches : dyspnée plutôt expiratoire, bradypnée sifflante en cas d'asthme, associée à toux avec crachats muqueux ou mucopurulents en cas de bronchite ; ƒalvéolaire : infection (fièvre) ; altération ƒde l'échangeur alvéolocapillaire : fibrose (dyspnée d'effort isolée) ; altération ƒ dysfonctionnement musculaire (par exemple paralysie diaphragmatique), atteinte pleurale ou déformation de la cage thoracique (pas de caractère particulier). Anomalie cardiovasculaire ƒ insuffisance cardiaque gauche, dont l'orthopnée est très évocatrice (par augmentation du retour veineux) ; ƒ embolie pulmonaire (contexte d'alitement, douleur thoracique latérale). Anomalie de la lignée rouge : ƒ(vertiges, asthénie, pâleur) ; Anémie Circonstances dans lesquelles une arythmie respiratoire existe mais n'est pas ressentie car associée à des troubles de la conscience (il ne s'agit pas à proprement parler de dyspnées) : du pH : au cours des acidoses métaboliques (coma diabétique, insuffisance anomalie rénale avancée) ; c'est la dyspnée de Kussmaul : inspiration profonde, pause brève, expiration brève, nouvelle pause ; neurologique centrale : associée à un coma ; c'est la dyspnée de Cheyne anomalie Stokes : séquences de mouvements d'amplitude croissante puis décroissante, séparées par des pauses prolongées. II.2 Les douleurs thoraciques II.2.1 Analyse : Topographie et irradiations ; quatre grandes zones topographiques :ƒ; rétrosternale ƒ précordiale ; ƒet basithoracique ; latéro ƒinterscapulaire. postérieure, Qualité :ƒ "étau", "chape de plomb", "coup de poignard", "brûlure", etc ; Intensité ƒpar échelle visuelle analogique) ; (évaluable Rythme Trois modes évolutifs essentiels : ƒbrutal, violent, conduisant à une consultation immédiate ; accès ƒintermittentes ; crises ƒ douleur très fréquente ou permanente, stable ou croissante ; Facteurs favorisants, atténuantsƒ; effort ƒ position du tronc, décubitus ; ƒ mobilisation, inspiration profonde ; ƒ déglutition ;
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ƒ émotions ; Signes associés.La topographie, le rythme et les signes associés sont ici les paramètres qui apportent les précisions les plus utiles. Le contexte de survenue (âge, sexe, surpoids, facteurs de risque artériels ou thrombo emboliques, personnalité anxieuse...) participe éminemment au diagnostic. II.2.2 La douleur thoracique comme élément d'un syndrome : Orientation étiologique La douleur des pleuropneumopathies :ƒtoujours d'origine pleurale (le poumon est insensible) ; est ƒunilatérale ou basithoracique ; est ƒ n'est jamais intermittente ; ƒvive, dyspnéisante, influencée par la mobilisation (inspiration profonde, toux). est La douleur de l'angine de poitrine : ƒrétrosternale basse (montrée de la paume de la main), irradiant vers la mâchoire, l'épaule et est le bras gauches ; ƒ est intermittente, de brève durée, le plus souvent lors des efforts physiques, calmée par le repos ; ƒ est décrite comme constrictive ("en étau"), angoissante ; ƒ survient dans le contexte de facteurs de risque vasculaires. La douleur de l'infarctus myocardique :ƒ est de même topographie que l'angor mais : ƒ est de durée prolongée, non calmée par le repos ; ƒmajeure, avec sensation de "mort imminente" ; d'intensité ƒde signes neurovégétatifs (sueurs, pâleur, nausées, lipothymie). s'accompagne La douleur thoracique "fonctionnelle" ou émotionnelle :ƒprécordiale (montrée du bout du doigt) ; est ƒle plus souvent intermittente ; est ƒ est isolée ; ƒ survient dans un contexte d'anxiété. La douleur de l'embolie pulmonaire :ƒlatérothoracique ou postérieure ; est ƒet intense ("point de côté"), plus rarement intermittente ; brutale ƒune inhibition inspiratoire ; suscite ƒ s'inscrit dans un contexte de risque thromboembolique ; ƒ s'accompagne de dyspnée, d'angoisse, de signes physiques évocateurs (tachycardie,fébricule, insuffisance cardiaque droite aiguë, phlébothrombose causale). La douleur de péricardite :ƒ est rétrosternale et/ou précordiale ; ƒ continue, à début plus ou moins brutal ; ƒsoulagée par la position penchée en avant, le procubitus ; est ƒde dyspnée, de signes physiques évocateurs (fièvre, frottement précordial). s'accompagne La douleur de la dissection aortique :ƒdorsale ou rétrosternale ; est ƒ d'intensité atroce, d'emblée maximale ; ƒ survient dans le contexte de facteurs de risque vasculaires ; ƒ s'accompagne d'état de choc, éventuellement de signes d'ischémie cérébrale. La douleur de l'œsophagite ou du reflux gastroœsophagien (pyrosis) :ƒrétrosternale, ascendante ; est
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ƒ intermittente, majorée par le décubitus ; ƒtype de brûlure ; à ƒ est plus fréquente chez la femme atteinte de surpoids. La douleur d'origine pariétale :ƒse situer en tout endroit de la cage thoracique ; peut ƒ est permanente ; ƒ est réveillée par la palpation de la zone douloureuse. II.3 Les autres signes fonctionnels "respiratoires" II.3.1 Toux Définition, physiopathologieSecousses expiratoires brusques, saccadées, violentes. Phénomène réflexe expulsif. Centre bulbaire, zones réflexogènes nombreuses : ƒORL muqueuse ƒ trachée ƒ bronches ƒ plèvre ƒ parenchyme pulmonaire ƒrarement : médiastin plus Déclenchement du réflexe par inflammation ou hypersécrétion locale, inhalation de corps étranger. Analyse ƒ caractère aigu ou chronique (quotidienne pendant plusieurs semaines) ƒ toux sèche (pénible, fatigante, incoercible) ou productive ƒ: quinteuse, matinale, nocturne rythme ƒ tonalité : rauque (laryngée) ƒ topographie parfois repérée par le malade : haute, rétrosternale, basse ƒfavorisants : position (décubitus), effort, déglutition facteurs ƒassociés : fièvre, vomissements (toux "émétisante"), incontinence urinaire signes ƒ(rares) : hernies, fracture de côte, pneumothorax, syncope ("ictus laryngé") complications La toux comme élément d'un syndrome : orientation étiologiqueƒ cause ORL (rhinite, pharyngite, laryngite) ƒbronchopulmonaire (infection, tumeur) : toux grasse cause ƒpleurale : toux sèche, positionnelle cause ƒmédiastinale (tumeur) : toux sèche cause ƒnon respiratoires : causes  œdème pulmonaire d'insuffisance cardiaque gauche (toux d'effort)  reflux gastroœsophagien (toux nocturne) des derniers nerfs crâniens (fausses routes lors de la déglutition) paralysie  cause médicamenteuse : inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine II.3.2 Expectoration Définition Rejet de sécrétions bronchiques au cours d'un effort de toux. Parfois déglutie ou non extériorisée (toux inefficace). La vomique : expulsion brutale d'une grande quantité de pus lorsqu'un abcès du poumon s'évacue dans les voies aériennes (rare). Analyse Toujours se faire présenter les crachats par le malade. ƒ aspect : blanc, fluide, aéré, spumeux, parfois rose "saumoné" (œdème pulmonaire) séreux : blanc et visqueux (hypersécrétion bronchique, asthme) muqueux
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: jaunevert, malodorant (infection) mucopurulent : strié de sang (même valeur séméiologique que l'hémoptysie) hémoptoïque ƒ quantité dans la dilatation des bronches importante ƒ horaire matinal souvent II.3.3 Hémoptysie DéfinitionRejet, dans un effort de toux, de sang provenant de l'appareil sousglottique. Analyseƒest faite de sang rouge, aéré, spumeux l'hémoptysie ƒest parfois suivie de crachats noirâtres ("queue" de l'hémoptysie) elle ƒdiffère de l'épistaxis (pas de toux) et de l'hématémèse (sang vomi) elle ƒ son abondance doit être évaluée : faible (crachat hémoptoïque), moyenne ou grave (risque de détresse respiratoire et d'anémie aiguë) Etiologies(bronchoscopie systématique) ƒbronchique (signe d'alarme majeur) cancer ƒ tuberculose ƒ autres pneumopathies bactériennes ƒ infarctus pulmonaire ƒ dilatation des bronches ƒ œdème pulmonaire II.3.4 Hoquet Définition,physiopathologieContraction spasmodique et rythmique involontaire du diaphragme provoquant une inspiration forcée. Réflexe dont le centre est dans le tronc cérébral, les zones sensibles le territoire phrénique. Analyseƒ le hoquet n'est pathologique que s'il est prolongé et intense ƒ il traduit alors dans 78 % des cas une maladie organique ƒsignes associés orientent vers la maladie causale les Etiologiesƒsusdiaphragmatiques causes  tumeur du médiastin ou de l'œsophage, pleurésie, péricardite ƒ causes sousdiaphragmatiques hiatale, reflux gastroœsophagien, œsophagite, ulcère du cardia hernie abcès sousphrénique péritonite, ƒ causes neurologiques ou infection de la fosse postérieure, hémorragie cérébroméningée, hypertension tumeur intracrânienne ƒmétaboliques et toxiques causes  diabète, hypoglycémie, insuffisance rénale évoluée  intoxication alcoolique, saturnisme III Les signes Physiques (signes mis en évidence par le médecin) Ils doivent être recherchés avec attention, en fonction des premières hypothèses diagnostiques formulées après l'interrogatoire du malade : c'est l'examen orienté, partie de l'examen clinique qui fournit les informations les plus utiles. Cette démarche doit être intégrée à une analyse systématique
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faisant se succéder inspection, auscultation, percussion et palpation ; l'examen du thorax postérieur se pratique sur un malade debout ou assis, qui vous tourne le dos. III.1 L'inspection Elle commence dès l'interrogatoire. Les signes de gravité ƒ cyanose (coloration bleue des lèvres et des ongles par augmentation de l'hémoglobine désaturée en oxygène) ƒ hypersudation, battement des ailes du nez, tirage (sussternal, susclaviculaire, intercostal), anxiété Les bruits directement audibles ƒ cornage inspiratoire par sténose de la trachée cervicale ƒ sifflements Les mainsƒ traces de nicotine sur les doigts ƒ hippocratisme digital (élargissement de la dernière phalange des doigts "en baguette de tambour", ongles en "verre de montre") La morphologie du thoraxƒ déformation (thorax en carène, en entonnoir, cyphose) ƒde thoracotomie cicatrice ƒ dilatation du réseau veineux superficiel (circulation collatérale) La mécanique respiratoireƒ tachypnée permanente ou à la parole (que l'on typera et que l'on mesurera en cycles par minute) ƒ"paradoxale" (creusement de l'abdomen lors de l'inspiration) respiration ƒou assymétrie de l'ampliation thoracique limitation III.2 L'auscultationIII.2.1 Conditions matérielles ƒcalme, environnement silencieux pièce ƒ le malade respire amplement, bouche ouverte ƒ poser le stéthoscope successivement en regard des régions basithoracique postérieure, axillaire, inter scapulodorsale, apicale et basithoracique antérieure, des deux côtés ƒpas tenir compte d'éventuels râles audibles uniquement pendant les deux ou trois premiers ne mouvements respiratoires (déplissement alvéolaire) III.2.2 Bruits physiologiques ƒsouffle laryngotrachéal, de part et d'autre du manubrium sternal le ƒ le murmure vésiculaire, bruit continu, doux, perceptible à l'inspiration et à l'expiration, de façon homogène sur l'ensemble des plages pulmonaires. Son abolition localisée est un signe pathologique (pneumothorax, pleurésie, condensation) III.2.3 Bruits anormaux Les râles ƒ alvéolaires   souscrépitants ou bulleux, bruits humides perçus aux deux temps (comme des bulles éclatant à la surface d'un liquide), majorés puis effacés par la toux, entendus en cas d’œdème bronchiolaire ou alvéolaire (bronchite, œdème du poumon)   crépitants, bruits secs très fins de fin d'inspiration (comme des cheveux froissés près de l'oreille), persistant après la toux, entendus dans les inflammations alvéolaires (pneumonies et fibroses) ƒ bronchiques
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(ronchus), bruits graves surtout expiratoires liés à la mobilisation de sécrétions endo gras bronchiques  sibilants, bruits aigus perçus aux deux temps mais surtout en expiration, liés à un rétrécissement de l'arbre bronchique ; le wheezing est un râle sibilant expiratoire localisé correspondant à une sténose incomplète de la trachée ou d'une bronche souche Le frottement pleural Perçu aux deux temps respiratoires comme un "pas dans la neige" ou un "froissement de cuir neuf", traduit un épanchement inflammatoire Les souffles ƒ(bruit inspiratoire rugueux des syndromes de condensation) tubaire ƒ pleural (bruit expiratoire doux, lointain et voilé, entendu à la limite supérieure d'un épanchement de faible abondance) ƒ(rare) cavitaire III.3 La percussion III.3.1 Technique 1. Médiate (les extrémités du médius et de l'index viennent frapper à plusieurs reprises la dernière phalange du majeur controlatéral posé sur la paroi thoracique, dans un espace intercostal) 2. Immédiate (percussion directe du thorax du malade) III.3.2 Résultats  Le thorax est normalement sonore, sauf dans la région précordiale. La percussion s'applique à chaque plage pulmonaire de la base vers le sommet, en repérant les limites d'une éventuelle matité (signe d'épanchement pleural, de condensation pulmonaire). On appelle tympanisme une hypersonorité, constatée le plus souvent au cours du pneumothorax ou de l'emphysème. III.4 La palpation III.4.1 Technique Poser les paumes des mains sur le thorax du malade et lui demander de tousser ou de prononcer des consonnes gutturales (33) III.4.2 Résultats Les vibrations vocales sont normalement transmises de façon uniforme à l'ensemble des champs pulmonaires, et perçues comme un frémissement pourvu que le pannicule adipeux ne soit pas trop épais. Leur abolition, toujours objectivée par comparaison avec un site controlatéral, est un signe pathologique (pleurésie, pneumothorax, emphysème). Leur augmentation, plus rare, se rencontre en cas de condensation pulmonaire. La palpation permet aussi de repérer des points douloureux.
Pr A. LE QUELLEC
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