Epidémiologie médicale (Manuels de médecine clinique

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La rédaction de cette série de manuels de médecine clinique prolonge une démarche réalisée au bénéfice des étudiants en médecine de l'université de l'auteur, praticien intra-hospitalier, visant à les faire bénéficier d'un travail personnel consistant en une synthèse de lectures personnelles de la littérature médicale et de réflexions issues de sa pratique.
Il n'est pas question dans ce volume de fournir une somme d'affirmations indiscutables couvrant l'ensemble de l'épidémiologie médicale mais bien les éléments nécessaires à son utilisation en pratique clinique. A chacun ensuite de les confronter à ses propres connaissances, pratiques et recherches pour se bâtir son mode de raisonnement clinique. Il s'agit donc d'un outil visant à contribuer à l'éducation des étudiants en médecine, des jeunes praticiens et, de façon plus marginale, du public.
Publié le : lundi 25 mai 2015
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Manuels de Médecine Clinique - Eléments d'épidémiologie médicale Dr Shanan Khairi
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Eléments d'épidémiologie médicale
Eléments d'épidémiologie médicale
L'épidémiologie clinique est la science de la prise de décision optimale en médecine clinique en fonction des caractéristiques épidémiologiques du malade, de son environnement et de sa pathologie. Lapproche « médecin-patient » est une relation unique, particulière au patient, où lon ne peut définir de « patient moyen » ni une démarche standardde facto on applique des traitements de textbooks ou guide-linessans savoir si le patient y répondra. Lapproche de population (dune ville, dun hôpital,) est une approche épidémiologique définissant des caractéristiques partagées par les patients d'un groupe donné. La démarche de lépidémiologie clinique consiste à partir dun patient, le resituer dans sa population dorigine (ayant des caractéristiques moyennes) pour proposer des moyens diagnostiques, un pronostic et des moyens thérapeutiques en partant de probabilités.
Définitions et fondamentaux
Probabilités, populations et échantillons En médecine, la plupart des événements ou des mesures ne peuvent être déterminés avec certitude. Labsence de certitude nest cependant pas synonyme dabsence de connaissance ou dindétermination totale : on peut donner un range de valeurs au travers du concept de probabilité permettant de tirer des inférences statistiques.
Méthodes déchantillonnage Sur des populations entières : les recensements (rares) Par le biais de sondages = représenter la population et en inférer les résultats à la population : Echantillons aléatoires Echantillons non aléatoires Le sondage aléatoire simple = élémentaire • Chaque individu de la population a la même chance de se retrouver dans léchantillon. Le sondage aléatoire systématique • Ici on va construire léchantillon avec un pas déchantillonnage k = N/n, et on prend dans léchantillon : [x, x+k, x+2k,, x+(n-1)k] Le sondage aléatoire en grappes • Subdivision de la population en sous-groupes (grappes : un ménage, les occupants dun immeuble, employés dune entreprise) à on tire au sort quelques grappes à on constitue léchantillon soit en choisissant x grappes entières, soit en prenant de façon aléatoire simple y individus dans chaque grappe, soitgrappe » selon la taille des différentson peut également utiliser des « facteurs de correction de sous-groupes. • Ici la probabilité de chaque individu de se retrouver dans léchantillon nest pas la même. Sondages stratifiés La population normale est divisée en différentes strates selon différents critères à on tire x individus dans chaque strate. Il existe 2 sous-types : Stratifié proportionnel à la taille Stratifié non proportionnel à la taille Différence avec les grappes : ici toute la population N sert de base de référence.
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Eléments d'épidémiologie médicale
Caractéristiques de léchantillonnage • Représentativité : peut dépendante de la taille de léchantillon • Précision : dépend de la taille de léchantillon • Unité déchantillonnage = élément de léchantillon sur lequel porte la mesure et lobservation = unité permettant de construire un échantillon • Echantillon : sous-ensemble de la population. Ses paramètres peuvent servir destimation à ceux de la population échantillonnée sil répond aux critères de représentativité.
Notions d'association et de causalité
Table de contingence
Exposés au facteur de risque
Non exposés au facteur de risque
Total
Malade Non malade Total
A
C
M1
B
D
M0
N1
N0
T
Mesure de lassociation Ex : enquête prospective visant à déterminer si l'âge maternel est un facteur de risque (FR) de la mortalité maternelle au Niger.
< 19 ans
>19 ans
Total
Décédées Non décédées
700
800
1500
13300
45200
58500
Total
14000
46000
60000
Lles > 19 ans. Comment peut-onincidence de mortalité chez les < 19 ans est de 5% (700/14000) et de 1,7% chez les comparer ? Le risque relatif RR Le RR est le rapport entre le risque dapparition de la maladie dans le groupe exposé au facteur de risque et le risque dapparition de la maladie dans le groupe non exposé à ce facteur. RR = incidence1/ incidence2 = a/N1 / c/N0
Mesure de la force de lassociation : Si RR = 1 : absence de relation • La relation est dautant plus forte que le RR est éloigné de 1 • Si le RR > 1 : facteur de risque • Si RR < 1 : facteur protecteur Dans l'exemple, le RR est de 2,94
Le rapport de cotes : le odd ratio OR
Sa définition varie selon le type d'étude : • dans les études de cas-témoins, on définit une cote dexposition comme le rapport des cotes dexposition chez le malade et chez le non malade. Elle traduit le risque lorsque lon est malade davoir été exposé par rapport aux non malades. OR = a/c / b/d • Utilité rétrospective : il sagit du risque davoir été exposé lorsque lon est déjà malade
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Eléments d'épidémiologie médicale
• dans les études de cohortes, on définit une cote de maladie comme le rapport entre les cotes dapparition de la maladie chez les exposés et de non malades chez les non exposés
Mesures ou évaluation dimpact : Risque Attribuable et Fraction Etiologique du Risque Impact sur le groupe exposé Dans notre exemple, nous soustrayons à lincidence de mortalité des < 19 ans celle des > 19 ans. Il reste alors la surmortalité liée au jeune âge = le Risque Attribuable au FR pour le groupe exposé = le nombre de cas attribuable au FR chez les personnes exposées atteintes = nombre de cas qui pourrait être évité en cas de disparition du FR = surmortalité = (A/N1)(C/N0) La Fraction Etiologique du Risque pour le groupe exposé : FER = Risque attribuable pour le groupe exposé / risque absolu pour le groupe exposé = [ (A/N1)(C/N0) ] / (A/N1). Elle estime la proportion de cas imputables au FR chez les sujets exposés = pourcentage de cas qui pourrait être évité chez les personnes exposées en cas de suppression du FR. Dans notre exemple : la FERexp = (700/14000800/46000) / (700/14000) = (0,05-0,017) / 0,05 = 66% 66% de la mortalité des accouchements des femmes < 19 ans pourrait donc être évités sils avaient lieu après 19 ans. Impact sur la population Le Risque Attribuable au FR pour la population = nombre de cas que lon peut attribuer au FR dans la population générale. RApop = M1/TC/N0 La Fraction Etiologique du Risque pour la population générale estime la proportion de cas qui pourrait être évitée en cas de suppression du FR. FER = RApop / Risque absolu pop = [ (M1/T)(C/N0)] / (M1/T) Dans ce cas, le RApop = 1500/60000800/ 46000 = 0,8% Et la FERpop = 0, 8% / (1500/60000) = 32% 32% de la mortalité des femmes accouchant au Niger pourrait donc être évitée si les accouchements avaient tous lieu après 19 ans.
Exemple de relation entre RR, RA et FER d'un FR Soit une étude sur la comparaison des effets de lasbeste (amiante) et du tabac sur la mortalitéet sur les bénéfices de leur éradication. La détermination de ces paramètres démontre que leffet positif à léchelle de la population est plus important si lon sattaque à un FR de mortalité modéré mais fréquent plutôt quà un FR de mortalité majeur mais rare.
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