Etude diabète

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DIABÈTEUne étude des Mutualités Libres mutualitéslibresCette brochure est une publication desMutualités LibresOnt participé à ce dossier : Ann CEUPPENS, Tomas CORVELEYN, Jan VAN EMELEN, Chris VAN HUL etKatrien VAN RIEMise en page : Marinella CECALONIPhotos : IMAGE BANKToute reproduction, intégrale ou partielle,par quelque procédé que ce soit et faitesans le consentement de l'éditeur, eststrictement interdite. Pour des raisons pratiques, les textes ontété rédigés au genre masculin.Evidemment, “il” peut tout aussi bienêtre lu comme “elle”. Editeur responsable : Pascal MERTENSUnion des Mutualités Libres, Rue Saint-Hubert 19, 1150 Bruxelles.© Copyright UNMLBruxelles, Juin 2004.SOMMAIRE A. Diabète 6RésuméB. L’étude 7B.1. Les objectifsB.2. Les définitions B.3. La méthodologie B.4. Les patients diabétiques utilisent-ils le Dossier Médical Global, le Passeport du Diabète et/ou la Convention 786 ?B.5. Quel est l’impact de l’utilisation du Dossier Médical Global, du Passeport du Diabète et/ou de la Convention 786 sur la consommation médicale ?C. Conclusions 19AVANT-PROPOS En l’absence d’une indispensable évaluation de la qualité des soinsprestés aux diabétiquesPas plus que le DMG, le passeport diabétique n’entraîne unebaisse de consommationEn prévision de leur participation active à la 2e Bourse du diabète qui a eu lieu au (Heysel les 14 et15 mai 2004), les Mutualités Libres ont mesuré l’ampleur avec laquelle les patients ...
Publié le : samedi 24 septembre 2011
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Cette brochure est une publication desMutualités LibresOnt participé à ce dossier : AJannn  VCAENU PEPMEENLSE,NT, oCmhariss  CVOARN VHEULELYeNt, Katrien VAN RIEMise en page :Marinella CECALONIPhotos : IMAGEBANKToute reproduction, intégrale ou partielle,par quelque procédé que ce soit et faitesans le consentement de l'éditeur, eststrictement interdite. Pour des raisons pratiques, les textes ontété rédigés au genre masculin.Evidemment, “il” peut tout aussi bienêtre lu comme “elle”. Editeur responsable : Pascal MERTENSRUunieo Sn adinets- HMuubtueralti t1é9s,  L1i1b5r0e sB, ruxelles.© CBorpuyxreilglehst , UJNuiMn L2004.
SOMMAIRE.A.B.C DiabèteRésuméL’étudeB.1. Les objectifsB.2. Les définitions B.3. La méthodologie B.4. Les patients diabétiques utilisent-ils le Dossier Médical Global, le Passeport du Diabète et/ou la Convention 786 ?B.5. Quel est l’impact de l’utilisation du Dossier Médical Global, du Passeport du Diabète et/ou de la Convention 786 sur la consommation médicale ?Conclusions6791
AVANT-PROPOS En l’absence d’une indispensable évaluation de la qualité des soinsprestés aux diabétiquesPas plus que le DMG, le passeport diabétique n’entraîne unebaisse de consommationEn prévision de leur participation active à la 2e Bourse du diabète qui a eu lieu au (Heysel les 14 et15 mai 2004), les Mutualités Libres ont mesuré l’ampleur avec laquelle les patients diabétiques quia eu lieu au utilisent les instruments mis à leur dispositionet partant leur «consommation» enmédecine générale et spécialisée.Ainsi, l’étude réalisée exclusivement auprès des membres des ML (17% de la population assuréeen Belgique) tente de répondre à deux questions:Les patients diabétiques font-ils usage du DMG, du passeport diabétique ou de la conventiondiabètedite 786 ?Quel impact a l’usage de ces trois outils sur l’utilisation des moyens thérapeutiques ?A première vue, l’usage de ces outils n’entraîne pas de diminution de la consommation médicale.Trois questions peuvent donc être légitimement posées:La consommation médicale est-elle corrélée au degré de sévérité du diabète ?Les patients diabétiques avec une co-morbidité plus importante font-ils également davantageusage du DMG, du passeport diabétique et de la Convention 786 ?L’usage de ces trois outils mène-t-il à une amélioration de la qualité de la prise en charge despatients diabétiques?
6DIABETEA. RésuméLe diabète est une des affections chroniques pour lesquelles de nombreuses initiatives ont été déployées afind’améliorer les résultats (= la qualité des soins), et de maîtriser les coûts. Cette étude a pour but d’une part,de vérifier dans quelle mesure les membres UML qui prennent de l’insuline pendant plus de 3 semaines, utili-sent ces initiatives et, d’autre part, de connaître l’impact éventuel de ces initiatives sur la consommationmédicale. Le diagnostic du diabète a été posé chez 50.417 patients (3,11%), affiliés de l’UML. Nous avons limi-té l’objet de notre étude aux membres UML consommateurs d’insuline (12.591 ou 25% de tous les patientsdiabétiques des ML) étant donné que ces patients entrent en considération tant pour le Dossier MédicalGlobal (DMG), que pour le Passeport du Diabète et la Convention 786. Ce groupe est appelé ci-après la ‘cibleétudiée’. Dans la première étape, nous nous sommes concentrés sur l’utilisation du Dossier Médical Global(DMG), du Passeport du Diabète et de la Convention 786. Dans la cible étudiée’ :-33,45% sont utilisateurs du DMG; -13,10% utilisent le Passeport du Diabète; -69,43% ont recours à la Convention 786.Au cours de la deuxième étape, nous avons essayé de voir si l’utilisation du DMG, du Passeport du Diabète et/ou de laConvention 786 a un impact au niveau de la consommation médicale. Par consommation médicale nous entendons lenombre de consultations du médecin généraliste1et du spécialiste2. Nos constatations sont les suivantes:-Par rapport aux patients sans DMG, les patients avec DMG : consomment relativement moinsde consultations de spécialistes que de consultations de médecinsgénéralistes;consomment en moyenne plus de consultations de généralistes;•consomment en moyenne une part plus élevée du budget total des consultations de médecins généralis-tes et de spécialistes;-Par rapport aux patients en dehors de la Convention 786, les patients au sein de la Convention 786 :consomment relativement plusde consultations de spécialistes que de consultations de médecins géné-ralistes;en moyenne plus de consultations de spécialistes;Ils réalisent :•la plupart des consultations de médecins généralistes;•la plupart des consultations de spécialistes.-Les patients sans DMG, sans Passeport du Diabète ou sans Convention 786 ne réalisent qu’une petite partdu budget des consultations de médecins généralistes et de spécialistes, bien qu’ils constituent le deuxiè-me groupe de patients en nombre.Les chiffres ont également été soumis à l’hypothèse “0”. Cette hypothèse n’est qu’un cadre de réflexion quipermet d’analyser les chiffres disponibles. Elle prévoit que la consommation médicale des patients diabé-tiques devrait diminuer au cas où le Passeport du Diabète serait utilisé en plus du DMG. La consommationdiminuerait encore si, en plus d’utiliser un DMG et un Passeport du Diabète, le patient devait profiter des pos-sibilités offertes par la Convention 786.L’hypothèse “0” est toutefois contredite par les chiffres. Nous nous sommes donc posé les questions suivantes :-La consommation est-elle corrélée au degré de sévérité du diabète ? En d’autres termes, les soins auxpatients sont-ils plus chers en raison de la co-morbidité ?-L’utilisation du DMG, du Passeport du Diabète et/ou la Convention 786 est-elle corrélée au degré de sévéritédu diabète ? En d’autres termes, les patients diabétiques avec une co-morbidité plus importante, font-ilsdavantage d’usage du DMG, du Passeport du Diabète et/ou de la Convention 786?-Le résultat du diabète est-il amélioré par l’utilisation du DMG, du Passeport du Diabète et/ou de laConvention 786? En d’autres termes, l’utilisation du DMG, du Passeport du Diabète et/ou de la Convention786 contribue-t-elle à une amélioration de la qualité des soins?Nous ne disposons ni d’information concernant le degré de sévérité du diabète, ni d’information relative à laqualité des soins administrés aux patients diabétiques. Pour pouvoir tirer des conclusions de nos constata-tions, il faudrait procéder à une étude complémentaire. En effet, il faut vérifier si l’utilisation du DMG, duPasseport du Diabète et/ou de la Convention 786 entraîne réellement un surcoût et – si tel est le cas – si cesurcoût se justifie par une amélioration de la qualité des soins.1Pour les consultations du généraliste, nous avons sélectionné les codes nomenclatures 101010 à 101076.2Pour les consultations du spécialiste, nous avons sélectionné les codes nomenclatures 102034 à 102152, presté par des médecins qui ont les qualifica-tions suivantes : 580 (spécialiste en médecine interne), 690 (pédiatre) et 985 (spécialiste en médecine interne avec une qualification pour la médecinenucléaire. Les qualifications de ces spécialistes correspondent aux qualifications des spécialistes qui ont une activité dans les centres pour diabétiquesvisés par la convention relative au diabète.
L’ETUDE A.1. Objectifs de l’étudeFormuler une réponse aux questions suivantes :1)Les patients consommateurs dinsuline, font-ils usage du Dossier Médical Global, du Passeport duDiabète et/ou de la Convention 786 ?2)Quel est limpact de lutilisation du Dossier Médical Global, du Passeport du Diabète et de la Convention786 sur la consommation médicale de ces patients ?A.2. Définitions-Dossier Médical Global (DMG)-Pour qui ?Pour tous les patients-Quid ?Le patient sinscrit auprès dun médecin généraliste fixe. Par cette inscription, le patient senga-ge à se faire soigner par ce médecin généraliste, qui, à son tour, gère un DMG pour son patient. Lespatients avec DMG ont droit à une réduction du ticket modérateur auprès de leur médecin généraliste(- 30 %, par rapport aux patients sans DMG). L’augmentation du ticket modérateur de 1 euro pour lesvisites du médecin généraliste, introduite par l’A.R. du 22/12/2003, ne vaut pas pour les patients avecDMG. Le médecin généraliste concerné est indemnisé pour la gestion du DMG.L’inscription auprès d’un médecin généraliste peut être résiliée avant la fin de chaque trimestre civil. Si l’inscription n’est pas résiliée par le patient, la gestion du DMG peut être prolongée : i.Par le médecin généraliste au cours de lannée civile à loccasion dune visite à domicile ou duneconsultationii.Par la mutualité, pendant l’année qui suit, à condition qu’un généraliste et son patient aient eu uncontact au cours de l’année écoulée (consultation ou visite à domicile).3-Prescripteur/Demandeur:le médecin généraliste3-- Passeport du Diabète4:-Pour qui ?Depuis le premier mars 2003 chaque patient diabétique peut introduire une demande pourun Passeport du Diabète.-Quid ?Le Passeport est un document (carnet) qui est tenu par le patient et qui constitue un outil dédu-cation, de responsabilisation et de communication. Sont mentionnés dans le Passeport : les objectifs individuels du traitement, les moyens pour y arriver,les mesures en cas de complication, les examens récurrents et les résultats de ceux-ci. Le Passeportouvre un droit au remboursement de 2 consultations de diététique par an (sauf si le patient bénéficiedéjà de prestations comportant la diététique via un autre cadre réglementaire ou conventionnel). Idempour 2 consultations de podologie (uniquement pour les patients avec un risque accru de problèmes depied).-Prescripteur/Demandeur:le médecin traitant doit confirmer, à la demande du patient, que ce dernierest atteint de diabète. Il établit à cet effet un document standard de l’INAMI, qu’il transmet au médecinconseil de la mutualité. Le patient recevra son Passeport de sa mutualité.-Convention 7865:-Pour qui ?La Convention 786 est une convention pour les patients ambulatoires atteints de diabètesucré grave à condition que leur traitement comporte deux injections d’insuline toutes les 24 heures.Ces patients sont répartis en 3 sous-groupes, en fonction de l’intensité requise de la formation spéciali-sée nécessaire, du follow-up et du matériel nécessaire.3INAMI : la Commission Nationale médico-mutualiste a approuvé le 7 juillet 2003 une proposition de simplification et de prolongation du Dossier Médical Global(DMG). La proposition stipule que le médecin généraliste détenteur du dossier atteste la prolongation de la gestion du DMG au cours de l’année civile, à l’occasiond’une consultation ou d’une visite à domicile. S’il ne le fait pas, la mutualité procède elle-même l’année qui suit, au paiement de l’honoraire DMG, à condition quele médecin généraliste et son patient aient eu un contact au cours de l’année précédente (consultation ou visite à domicile). Le système est entré en vigueur lepremier janvier 2004 et exige une modification de la nomenclature. C’est pourquoi la proposition a été transmise au Conseil Technique Médical (le système DMGsera évalué au cours de l’année 2004).4AR du 10 mars 2003 (MB du 17 mars 2003) modifiant l’AR du 10 janvier 1991 et établissant la nomenclature des prestations de rééducation.7
8-Quid ?Laccès à un programme individuel comportant tant la thérapie dinsuline, que léducation autraitement du diabète, l’alimentation et les exercices physiques. Le programme prévoit en outre la pré-vention des complications spécifiques liées au diabète :-examen annuel de l’œil par l’ophtalmologue-contrôle annuel de la fonction rénale avec détection de micro-albuminurie-examen clinique annuel pour détecter une éventuelle neuropathie périphérique-examen clinique annuel des pieds.Cette convention cadre dans la politique de prévention cardiovasculaire menée par les médecins traitants.-Prescripteur/Demandeur:les seuls hôpitaux pouvant introduire une demande en vue dune admission àla Convention 786, sont les hôpitaux qui disposent d’une équipe diabétique composée au moins d’unspécialiste en médecine interne, d’une infirmière spécialisée en diabétologie et d’une diététicienne. Lesspécialistes non liés à un hôpital qui répond à ces conditions, ne peuvent en principe pas conclure deconvention, mais vont généralement résoudre le problème en collaborant avec un service hospitalieragréé. La demande est signée par le patient.Le médecin conseil peut accepter ou refuser la demande.A.3. MéthodologieCible étudiée: les affiliés UML consommateurs d’insuline pendant plus de 3 semaines.Source des données:voir annexe. A.4.Les patients consommateurs d’insuline, utilisent-ils le Dossier Médical Global, lePasseport du Diabète et/ou la Convention 786?A.4.1. AnalyseTableau 1: Relevé de l’utilisation du DMG, du Passeport du Diabète et/ou de la Convention 786 par les affiliés ML consommateurs d’insuline.GroupesÂge(enP a%r)t  dperso psoorutiso-ngnroelulep es(enP a%r)t  dperso psoorutiso-ngnroelulpe es(Peanr t %p)r odpeosr tgiroonunpeellse  au sein de chaque groupepar rapport au totalpar rapport au total Pas de DMG/Passeport du65 ans39,18%7,54%Diabète/Convention 78665 ans60,82%11,70%19,24%Uniqueme7nt8 6C onvention6655  aannss4509,,4600%%1264,,5327%%40,89%Uniquedum eDniat bPèatseseport 6655  aannss6318,,9100%%00,,5322%%0,83%Pa+s sCeopnovret ndtiuo Dn i7a8b6ète 6655  aannss5418,,2782%%22,,8772%%5,59%65 ansUniquement DMG65 ans7245,,3637%%26,,7384%%9,13%65 ansDMG + Convention 78665 ans5418,,1891%%98,,0631%%17,64%DMG + Passeport 65 ans17,92%0,25%1,37%du Diabète65 ans82,08%1,13%DMG + Passeport du 65 ans39,82%2,11%Diabète + Convention 78665 ans60,18%3,19%5,31%Nombre total de( =m12e.m59b1r epse rMsLo nuntieliss)ant de l'insuline100,00%100,00%5Convention de rééducation fonctionnelle en matière d’autogestion du diabète sucré.
Les affiliés ML consommateurs d’insuline ont été ventilés en groupes dans le Tableau 1. Les groupes sontcomposés en fonction de l’utilisation ou non du DMG et/ou du Passeport du Diabète et/ou de la Convention786. Chaque groupe a été ventilé en 2 sous-groupes en fonction de la tranche d’âge (moins de 65 ans et plusde 65 ans). Au sein de chaque groupe, la part proportionnelle des 2 sous-groupes a été représentée. La partproportionnelle au sein de la totalité du groupe a été indiqué par groupe. Il ressort du tableau que le plus grand groupe se compose de patients diabétiques sans DMG, et sansPasseport du Diabète, mais qui sont repris dans la Convention 786 (Groupe ‘Convention 786’ : 40,89%). Legroupe de patients sans DMG, sans Passeport du Diabète et sans Convention 786 (Groupe ‘pas de’: 19,24%) etle groupe des patients avec DMG et avec la Convention 786 (Groupe ‘DMG + Convention 786’: 17,64%) occu-pent respectivement le deuxième et le troisième rang.Nous pouvons en outre déduire du tableau que 33,45% des patients diabétiques (= la somme des parts desgroupes avec DMG) utilisent le DMG.Il s’agit d’un pourcentage assez élevé par rapport au 17,52 % du groupe total d’affiliés ML qui ont un DMG6.L’utilisation du Passeport du Diabète est limitée à 13,1% des patients diabétiques (= somme des parts desgroupes avec Passeport du Diabète) ; 69,43 % (= la somme des parts des groupes avec une Convention 786)sont toutefois repris dans la Convention 786.Note:l’utilisation limitée du Passeport du Diabète au sein de notre ‘cible étudiée s’explique probable-ment en partie par le fait que les patients qui sont traités à l’insuline et qui sont affiliés à une conventionde diabète, demandent un Passeport du Diabète, mais n’entrent pas en considération pour un rembour-sement complémentaire de diététique, étant donné que ceci est déjà prévu par la convention pour le dia-bète. Grâce au Passeport du Diabète, ils pourront toutefois prétendre à des soins administrés par unpodologue, s’ils présentent un risque élevé de blessures du pied.Une règle pour tous les groupes, à l’exception du groupe qui se limite à utiliser la Convention 786 : la part dela tranche d’âge au-delà de 65 ans est supérieure à celle de la tranche d’âge en deça de 65 ans.A.4.2. Conclusion-Utilisation du GMD: 33,45% de la cible étudiée-Utilisation du Passeport du Diabète: 13,10% de la cible étudiée-Utilisation de la Convention 786: 69,43% de la cible étudiée-Le top 3 en fonction de le part proportionnelle du groupe par rapport au total :1) 40,89% = Groupe : •GMD (-)•Passeport du Diabète (-)•Convention (+)2) 19,24% = Groupe qui:•GMD (-)•Passeport du Diabète (-)•Convention (-)3) 17,64% = Groupe qui:•GMD (+)•Passeport du Diabète (-)•Convention (+)6Etude UML “Etats des lieux, DMG”, 14/10/20039
01A.5.Quel est l’impact de l’utilisation du Dossier Médical Global, du Passeport du Diabèteet de la Convention 786 sur la consommation médicale ?A.5.1. Hypothèse “0”La consommation des patients diabétiques avec DMG + Passeport du Diabète + Convention 786 la consom-mation des patients diabétiques avec DMG + Passeport du Diabète la consommation des patients diabé-tiques avec DMG.A.5.2. Définition de ‘consommation médicale’Pour notre analyse, les consultations de médecins généralistes7et de spécialistes8sont considérées commede la consommation. En effet, nous n’avons tenu compte ni de la consommation des médicaments, ni dunombre d’hospitalisations. Nous n’avons pas tenu compte non plus des coûts liés au DMG, au Passeport duDiabète et à la Convention 786.A.5.3. AnalysePour évaluer la consommation, nous avons identifié 3 indicateurs. Chacun de ces indicateurs représente laconsommation sous un autre angle :-Premier indicateur: la proportion du nombre de consultations de spécialistes et de consultations demédecins généralistes par sous-groupe.-Deuxième indicateur: la part absolue de chacun des 8 sous-groupes au sein du budget des consulta-tions de médecins généralistes d’une part et au sein du budget des consultations de spécialistesd’autre part.-Troisième indicateur: le nombre moyen de consultations de médecins généralistes et de spécialistespar sous-groupe par rapport à la moyenne de l’ensemble du groupe de patients diabétiques.Pour pouvoir se prononcer sur la consommation, il faut rassembler les résultats de ces 3 indicateurs. A.5.3.1. Premier indicateur pour la consommation médicaleNous étudions le rapport en pourcentage entre le nombre de consultations du spécialiste et le nombre deconsultations du médecin généraliste. Les consultations du médecin généraliste absorbent une partie moinsgrande du budget AO que les consultations du spécialiste. C’est pourquoi nous avons pris comme prémisseque la consommation serait moins grande si le rapport consultation spécialiste/Consultations MG*100 étaitplus petit.Note:l’absence d’information sur le degré de sévérité du diabète des différents patients pourrait influen-cer les résultats de l’analyse.7Sont sélectionnés comme consultations du généraliste, les codes nomenclatures 101010 à 101076.8Pour les consultations de spécialistes, nous avons sélectionné les codes nomenclatures 102034 à 102152, prestés par des médecins dont les qualifications sont lessuivantes: 580 (spécialiste en médecine interne), 690 (pédiatre) et 985 (spécialiste en médecine interne avec une qualification pour la médecine nucléaire). Les qualifi-cations de ces spécialistes correspondent aux qualifications de spécialistes liés aux centres de diabétologie visés par la convention relative au diabète sucré.
Tableau 2: Même répartition en groupes que dans le Tableau 1. Nous étudions par groupe la valeur denotre indicateur pour la consommation.GroupesTranche d'âgeIndicateur consommation = # ConsultationsMS/ # Consultations MG * 100Pas de DMG/Passeport du 65 ans10,26%Diabète/Convention 78665 ans12,34%65 ans24,04%Uniquement Convention 78665 ans32,36%65 ansUniquement Passeport du Diabète65 ans223,,9726%%Passeport du Diabète + 65 ans24,63%Convention 78665 ans23,61%Uniquement DMG65 ans5,77%65 ans5,90%65 ans8,94%DMG + Convention 78665 ans10,58%65 ans6,53%DMG + Passeport du Diabète65 ans3,11%DMG + Passeport du Diabète +65 ans7,48%Convention 78665 ans8,66%La tranche d’âge en deçà de 65 ans du groupe ‘uniquement Passeport du Diabète’ constitue une exception àla règle.La thèse des médecins généralistes qui prétendent perdre des patients diabétiques en faveur des spécialistessuite à l’admission de patients à la Convention 786, pourrait être confirmée par les résultats au sein des grou-pes ‘uniquement Convention 786’ et ‘Passeport du Diabète + Convention 786’. Cette thèse doit toutefois encoreêtre nuancée sur base d’une analyse de la part absolue (deuxième indicateur) et de la part relative (troisièmeindicateur) de ces patients dans la consommation total du budget des consultations de médecins généralistes(cf. infra). Les valeurs les plus favorables (= valeurs inférieures) figurent dans les groupes dont les patients utilisent leDMG. Ce phénomène est le plus prononcé au sein des groupes ‘uniquement DMG’, ‘DMG + Passeport duDiabète’ et ‘DMG + Passeport du Diabète + Convention 786’. Concentrons-nous sur ces groupes dans la Figure 1.Figure 1: Evolution du premier indicateur pour la consommation des groupes ‘Uniquement DMG’, ‘DMG +Passeport du Diabète’ et ‘DMG + Passeport du Diabète + Convention 786’11
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