Etude pilote concernant l'enregistrement de nouveaux cas de dépression réalisée auprès des médecins

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Etude pilote concernant l'enregistrement de nouveaux cas de dépression Vlaams Ministerie van Welzijn, réalisée auprès des médecins vigies Volksgezondheid en Gezin - Agentschap Zorg en gezondheid en 2007 Société Scientifique de Médecine Générale N. BOFFIN, T. DECLERCQ, V. VAN CASTEREN Institut Scientifique de Santé Publique, Section Epidémiologie Ministère de la Communauté française Direction générale de la santé Mars 2008- IPH/EPI REPORTS N° 2008 – 002 N. Boffin, T. Declercq, V. Van Casteren Institut Scientifique de Santé Publique, Section Epidémiologie Mars 2008, Bruxelles (Belgique) IPH/EPI REPORTS N° 2008 – 002 Dépôt légal : D/2008/2505/06 Etude pilote concernant l'enregistrement de nouveaux cas de dépression réalisée auprès des médecins vigies en 2007 Institut Scientifique de Santé Publique Section Epidémiologie Rue Juliette Wytsman, 14 – 1050 Bruxelles Belgique 32 2 642 57 90 of 50 30 fax 32 2 642 54 10 e-mail : nicole.boffin@iph.fgov.be viviane.vancasteren@iph.fgov.be http://www.iph.fgov.be/epidemio/ Table des matières Remerciements...................................................................................................................................... 1 Introduction ......................................................................................................................................... ...
Publié le : samedi 24 septembre 2011
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    Etude pilote concernant l'enregistrement de nouveaux cas de dépression  Vlaams Ministerie van Welzijn, réalisée auprès des médecins vigies Volksgezondheid en Gezin - Agentschap Zorg en gezondheid en 2007        N. BOFFIN, T. DECLERCQ, V. VAN CASTEREN Institut Scientifique de Santé Publique, Section Epidémiologie  Société Scientifique de   Médecine Générale  Ministère de la Communauté  française Direction générale de la santé            Mars 2008- IPH/EPI REPORTS N° 2008 – 002
N. Boffin, T. Declercq, V. Van Casteren Institut Scientifique de Santé Publique, Section Epidémiologie   IMPaHr/sE 2P0I 0R8E, PBrOuRxeTllSe sN (° B2e0lg0i8q u– e0) 02 Dépôt légal : D/2008/2505/06                 Etude pilote concernant l'enregistrement de nouveaux cas de dépression réalisée auprès des médecins vigies en 2007                 Institut ScientifiqSueec tdieo n SEapnitdéé Pmuiobllioqguiee  Rue Juliette Wytsman, 14 – 1050 BBreulxgieqlluees    32 2 642 57 90 of 50 30 e-mail : nicole.fbaoxff i3n2@ 2i p6h4.f2g 5ov4. b1e0  vihvttiap:n//ew.vwawn.ciapsht.fegreovn.b@ei/pehp.ifdgeovm.iboe/  
Table des matières Remerciements......................................................................................................................................1 Introduction............................................................................................................................................2 But de l'enregistrement.....................................................................................................................2 But de l’étude pilote..........................................................................................................................2 Le contexte........................................................................................................................................2 Matériel et méthodes.............................................................................................................................3 Résultats................................................................................................................................................4 Population.........................................................................................................................................4 Diagnostic, sévérité de la dépression, symptômes et autres caractéristiques du patient.................4 Prise en charge de la dépression......................................................................................................6 Données de suivi...............................................................................................................................6 La qualité de l'information.................................................................................................................8 Conformité avec les résultats d'études analogues............................................................................8 Les résultats du questionnaire..........................................................................................................9 Conclusions.........................................................................................................................................10 Littérature.............................................................................................................................................11    
 Remerciements Le réseau belge des médecins vigies est entièrement financé par les Communautés flamande et française. Nous remercions les médecins généralistes qui ont participé à cette étude pilote. Nous remercions également Pirson Yolande (saisie des données, mise en page du rapport), Jeanfils Guy (programme de saisie des données et data management) et Laffineur Anne-Lise (traduction)      1
Introduction But de l'enregistrement Par cet enregistrement, nous voulons donner une description : 1. Du nombre de nouveaux cas de dépression dans les pratiques des généralistes. 2. Des symptômes les plus importants, des facteurs de risque et autres caractéristiques des patients dépressifs, en y incluant l’utilisation des soins de santé et l’incapacité de travail. 3. De la prise en charge par les généralistes et les facteurs associés But de l’étude pilote Les questions spécifiques sur la faisabilité de l'enregistrement des nouveaux cas de dépression  tnos Les médecins vigies peuvent-ils donner les informations demandées ? Les questions du formulaire d’enregistrement sont-elles claires ? et l’information est-elle disponible ?  Y-a-t-il des questions superflues, notamment parce qu'elles ne sont pas applicables ?  Dans quelle mesure les données par patient sont-elles cohérentes, n’y a-t-il pas des contradictions dans l'information ?  Dans quelle mesure les résultats correspondent aux résultats des études comparables ?  Dans quelle mesure l'information supplémentaire des questions ouvertes correspond aux options choisies des questions fermées ? Le contexte Tout comme ailleurs, les prestataires des soins et les responsables politiques belges se préoccupent de l'étendue du problème de la dépression dans la population. Les médecins vigies aussi considèrent ce problème comme important car il se trouve en tête de la liste des nouveaux thèmes d’enregistrement qui nous ont été suggérés depuis plusieurs années. Comme les généralistes flamands au sein de Domus Medica sont sur le point d’achever une recommandation de bonne pratique concernant la dépression (http://www.wvvh.be/Page.aspx?id=710), nous trouvions que c’était le moment de sélectoinner la dépression comme thème d’enregistrement. L'enregistrement des nouveaux cas de dépression dans les pratiques des généralistes n'est pas évident car aussi bien le problème que le diagnostic sont plutôt des processus que des événements bien délimités dans le temps. Une fois que le généraliste est tout à fait certain de son diagnostic, subsiste le risque qu'il oublie d'enregistrer le patient comme un nouveau cas de dépression. De plus, nous savons que peu de généralistes utilisent les critères ou les instruments formels pour affirmer ou exclure le diagnostic de la dépression et qu’il y a une grande variation entre les médecins dans la reconnaissance de la dépression. Le défi était donc de développer un enregistrement simple concernant un problème pour lequel un consensus sur la prise en charge dans la médecine de famille manque. Un bon thème d'enregistrement doit être suffisamment fréquent pour collecter des données fiables mais pas trop fréquent pour éviter de surcharger le médecin vigie. Sur base d'Intego (http://www.intego.be/) nous comptons en moyenne 18 nouveaux cas de dépression par pratique belge (1500 patients).  2
Matériel et méthodes Pour le développement de l'enregistrement, nous nous sommes surtout basés sur la recommandation qui est développée pour les généralistes flamands. Celle-ci s’appuie dans une large mesure sur le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). En avril 2007 nous nous sommes adressés à tous les médecins vigies (N=174). Nous leur avons demandé de participer à l'étude pilote concernant la dépression en décrivant brièvement que l'enregistrement impliquait la description de cinq nouveaux cas. A la mi-mai nous avons envoyé cinq formulaires d'enregistrement aux 99 médecins vigies qui avaient répondu positivement à notre appel. Nous avons joint une lettre les informant du projet, une feuille d'instruction contenant les définitions et un questionnaire. Dans la feuille d'instruction, nous avons défini la dépression comme : un trouble de l’humeur, caractérisé par une humeur morose persistante ou une perte de plaisir ou arrêt de la curiosité et ceci quasi quotidiennement et pendant la plupart de la journée, durant au moins deux semaines. Les trois degrés de sévérité de la dépression correspondent à ceux de la recommandation mais nous n'avons pas décrit les critères diagnostiques pour l'appréciation de la sévérité. La raison principale est que nous ne pouvions pas décrire ces critères brièvement et que le nombre d’interprétations possibles reste néanmoins large. Nous n’avons pas donné non plus une définition aux «événements stressants de la vie». Dans le formulaire d'enregistrement, les symptômes de dépression d’après le DSM-IV ont été listés, suivi par des symptômes des patients qui peuvent être considérés comme des éléments différentiels du diagnostic, (par exemple, le patient n’est pas dépressif mais phobique), comme des facteurs de risque de dépression, (par exemple, le patient a une maladie grave) ou comme les deux, (par exemple le patient boit trop d'alcool). Nous avons demandé de spécifier la médication prescrite et d'indiquer s’il s'est agi d’un inhibituer sélectif du recaptage de la sérotonine (ISRS), d’un antidépresseur tricycliqu e(TCA) ou d’une autre prescription. Plusieurs espaces blancs ont été prévus pour que les médecins donnent leurs commentaires et spécifications sur les options de réponse choisies. Dans le questionnaire ayant comme titre : “Quelles sont vos réflexions sur l'enregistrement de la dépression ?” les questions ouvertes suivantes ont été reprises :  Y avait-il des données pertinentes concernant des patients dépressifs que vous n'avez pas pu mentionner sur les formulaires ?  Avons-nous posé des questions auxquelles vous ne pouviez pas donner de réponse fiable, sure et univoque ?  Y-a –t-il des questions dont vous vous demandez pourquoi on vous les pose ?  Y a-t-il des questions superflues dans les formulaires ?  Les instructions sont-elles claires et complètes ? Afin d’être certain que les généralistes aient les cinq nouveaux cas nous les avons invités à enregistrer trois patients dépressifs vus entre la mi-juin et la mi-août, période d'été plus calme, (prospectif) et deux nouveaux cas de dépression vus durant la période de mars à avril (rétrospectif). De cette manière, nous avons pu envoyer les formulaires de suivi au cours du mois de septembre, tant pour les patients dont le diagnostic a été fait il y a deux mois que pour les patients diagnostiqués il y a six mois. Pour mesurer le lien entre les variables catégoriques nous avons utilisé, le teste chi carré. Nous avons utilisé une analyse de variance (ANOVA) pour comparer les moyennes des groupes.  3
Résultats Population Le 1er octobre 2007, nous avions collecté 252 formulaires d'enregistrement de 66 médecins vigies (Tableau 1). La plupart des nouveaux cas (147 ou 58%) ont été vus durant l'été si bien que le follow-up en septembre arrivait environ deux mois après. Pour les autres nouveaux cas (105 ou 42%) qui avaient été vus au printemps les médecins recevaient le follow-up également en septembre c'est-à-dire environ six mois après. Le 10 octobre, nous avons stoppé l'envoi des follow-up afin de pouvoir commencer rapidement les analyses. À ce moment, 202 follow-up complétés avaient été introduits. Tableau 1 : Taille de la population d’enregistrement de base et follow-up  L'enregistrement de base  % N Mars-avril  105  42 Juin-août  147  58 Nombre total d'enregistrements de base  252  100  Follow-up  % N Après 6 mois (diagnostic en mars-avril)  89  85 Après 2 mois (diagnostic en juin-août)  113  77 Nombre total de follow-up  202  80  La moyenne d’âge était de 48 ans (17 à 88 ans) et n’était pas significativement différente chez les hommes que chez les femmes. Plus des deux tiers des patients étaient des femmes (68%). Durant les trois derniers mois les médecins ont vu en moyenne ces patients 2,8 fois (médiane : 2), et le généraliste n'a pas eu de contact avec 19% des patients durant cette période. La première question sur le formulaire de base était si le diagnostic avait été précédemment posé par un autre prestataire de soins. Dans 15 cas, la réponse était positive. Dans un cas, il s'est agi d'un autre généraliste de la pratique. Des renseignements pris par téléphone chez deux généralistes au sujet de trois cas ont revelé que deux fois le formulaire était mal rempli, ainsi, tout au plus 13 (5,6%) cas positifs restent sur cette question. L'information concernant le diagnostic posé par un autre prestataire de soins ne sera pas reprise dans l'enregistrement définitif. Toutefois, nous traiterons ce sujet dans les instructions. Diagnostic, sévérité de la dépression, symptômes et autres caractéristiques du patient Chez 20% des patients, le généraliste a diagnostiqué une dépression sévère, chez un quart (25%) une dépression légère et chez la majorité (55%) une dépression modérée (Tableau 2). Tableau 2 : Diagnostic  % N Dépression légère  63  26 Dépression modérée  138  55 Dépression sévère  49  20 Total  250  100 Pas de réponse  2    4
Résultats Dans 98% un des deux symptômes les plus importants de dépression (selon DSM-IV) étaient présents, ceux-ci sont “humeur dépressive” (dypshorie) et une diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir (anhédonisme) (Tableau 3). Dans 81%, les deux symptômes étaient présents. La présence de fatigue et de perte d'énergie (87%) sont encore plus présentes que l’anhédonisme (86%). Tableau 3 : La présence des symptômes de dépression adoptés par le DSM-IV  % N Humeur dépressive  234  93 Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisi r 216  86 Fatigue ou la perte d'énergie  220  87 L'insomnie ou hypersomnie  185  73 Diminution de la capacité à penser/ à se concentrer ou indécision  169  67 Sentiment de dévalorisation ou sentiment de culpabilité excessif ou inapproprié  140  56 Agitation ou ralentissement psychomoteur  99  39 Perte ou gain de poids significatif  67  27 Pensées de mort / idées suicidaires récurrentes  46  18 Plus d'un tiers (35%) des patients dépressifs on déjà fait un épisode dépressif auparavant, (médiane) pour la plupart en 2005 (Tableau 4). Comme nous avons demandé d'indiquer chaque maladie somatique, la comorbidité semble élevée. Seuls 4% peuvent être considérés comme mortellement grave soit qu'il s'agit du cancer, d’une affection neurologique grave ou d’un infarctusd u myocarde aigu. Chez 19% des patients, il y a des douleurs chroniques. Chez presque la moitié de ces patients (45%) il n’y avait pas de maladie somatique d’indiquée. Chez 15%, la consommation excessive d’alcool ou de drogues était indiquée. Dans le formulaire d'enregistrement définitif, nous ajouterons aussi l’abus des médicaments psychotropes. Dans 7% des cas, un (autre) dysfonctionnement mental était indiqué. Dans les notes des généralistes, nous avons trouvé dans 11% des cas des mots comme peur, attaques de panique, paranoïa, phobie. Dans le formulaire d'enregistrement définitif, nous énumérerons entre parenthèses les dysfonction-nements courants (crises d’angoisse, surmenage, stress post traumatique, ...). Pour 5%, une tentative de suicide était indiquée. Tableau 4 : Diagnostic variable, les risques et d'autres caractéristiques de patient  % N Episode dépressif antérieur  87  35 Maladie somatique sévère  68  27 Douleur chronique  47  19 Surconsommation d’alcool ou les drogues  37  15 Affection psychiatrique  18  7 Tentative de suicide antérieure  13  5 Presque quatre patients sur cinq (78%) ont vécu récemment un incident désagréable ou ont eu des difficultés de longue durée. Il est ressorti des réponses aux questions ouvertes que les généralistes comprennent bien la notion «l'événement de vie stressante». Dans la plupart des cas, on note des problèmes en rapport avec le partenaire (19%) ou avec un membre de la famille (18%). Des exemples sont une rupture récente avec le partenaire, un écart de conduite du fils ou de la fille, une maladie grave chez un petit-enfant. Dans beaucoup de cas (17%) on note des problèmes au travail. Dans 10%, il s’agissait du deuil d’un proche. Ensuite viennent les problèmes 5 
Résultats sociaux et financiers (6%), la maladie grave d'un proche ou du patient lui-même (5%) et le chômage (3%). Prise en charge de la dépression La grande majorité (87%) ont reçu une prescription de psychotropes, dans la plupart des cas un antidépresseur (82%). Dans le formulaire de base nous avons demandé de spécifier la médication prescrite et d'indiquer s’il s’agissait de ISRS, de TCA ou d'autres prescriptions. Cette distinction ne sera plus faite dans l'enregistrement définitif parce que les généralistes n'ont pas toujours réparti la médication en groupe correct. Un patient sur trois (32%) a été référé à un autre prestataire de soins et chez 29% le généraliste lui-même a entrepris un traitement non-médicamenteux. cDeattnes  o2p5t iocna sa  (é1t0é %in),d il'qoupétieo nc o«n jaotitnittuedmee netx pà edc'taautitvrees»  fao rémtée si nddei qtruaéitee. mTeonutt eaflooirss,  qduaen sn o1u9 s cvaosu l(i8on%s)  dire « qu’aucune intervention n'a pas encore été décidée». rDees sloar t cqoume bi1n2ai%s odne sd epsa tiientnetsr voenntt ioétnés  rpéfoésrséibsl eàs  udn aanust rse eps recsattaétgaoirriee sd e ss’oeixncsl uoaun t oln’t uonbet eln’ua uutrnee,  il forme de thérapie du généraliste, et ceci sans prescription de psychotropes (tableau 5). Tableau 5 : Prise en charge de dépression  % N Psychotropes et orientation ou approche non-médicamenteuse  129  52 Psychotropes sans autre traitement  89  36 Orientation ou approche non-médicamenteuse  29  12 Pas encore d'intervention  2  1 Total  249  100 Pas de réponse  3  Données de suivi Au 10 octobre nous avions reçu 80% des follow-up des patients enregistrés (Tableau 1). Sur un total de 202, 28 patients (14%) n’ont pas été revus après le premier diagnostic. Toutefois, dans la moitié des cas (N=14), le généraliste a une information concernant le patient. Dans l'enregistrement définitif, nous supprimerons la question demandant si le généraliste a des informations concernant le patient dépressif dans le cas où il n’a plus vu lui-même le patient. Les médecins vigies ont eu au total, après le diagnostic, un contact avec 174 patients. La sévérité de la dépression est clairement plus bas au moment du suivi qu’au moment d’enregistrement de base (Tableau 6). La proportion des patients qui, à la réflexion, s’avère non-dépressifs est limitée. Tableau 6 : Diagnostic lors du follow-up  % N Dépression légère  70  42 Dépression modérée  53  32 Dépression sévère  16  10 Fin de dépression  21  13 Diagnostic reconsidéré, pas dépressif  5  3 Total  165  100 Pas de réponse  9    6
Résultats Par rapport à l'enregistrement de base le pourcentage de patients qui ont reçu des médicaments combiné avec un autre traitement a diminué de 11% (Tableau 7). L'option «attitude expectative» n'a manifestement pas été comprise comme nous le souhaitions, c'est-à-dire comme ne pas encore décidé de la prise en charge indiquée. Dans l'option « autre » il y a eu quatre hospitalisations. Autres options que nous n'avons pas prévues et qui ont été notées par les médecins vigies sont la modification ou l'augmentation de la médication, et le refus ou la cessation du traitement par le patient. Tableau 7 : Prise en charge lors du suivi  % N Médication psychotrope et autre approche  66  41 Uniquement médication psychotrope  60  37 Orientation ou une approche non-médicamenteuse  20  12 Attitude expectative  8  5 Autre prise en charge  7  4 Total  161  100 Pas de réponse  13  Un petit quart des patients était suivi également par un autre prestataire des soins (Tableau 8). Trois médecins vigies ont indiqué que le patient était traité par le prestataire auquel le patient a été référé par lui, pendant qu’aucune orientation n’a été marquée dans l'enregistrement de base. Tableau 8 : Prise en charge ailleurs d’après le follow-up Le patient traité ailleurs d’après le FU   N % Non  120  73 Oui, par le prestataire de soins à qui vous l’avez référé  33  20 Oui, par un autre prestataire de soins  3  2 Je ne sais pas  9  5 Total  165  100 Pas de réponse  9  La moitié des patients (ayant un emploi) a été en incapacité de travail (Tableau 9). L’âge moyen des patients pour qui le médecin avait coché « non applicable » était de 67 ans. Tableau 9 : Incapacité de travail d’après le follow-up   N % Pas ou moins d’une semaine  67  50 1-2 semaines  26  20 3-4 semaines  15  11 5-6 semaines  7  5 7-8 semaines  18  14 Total  133  100 Non applicable  30  Je ne sais pas  2  Pas de réponse  9    7
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