Gabriel G Mali THESE définitive
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Prins Leopold Instituut voor Tropische Geneeskunde Institut de Médecine Tropicale Prince Léopold Prince Leopold Institute of Tropical Medicine Instituto de Medecina Tropical Principe Leopoldo 39ième Cours International pour la Promotion de la Santé 2002-2003 Les impacts d’une étude des besoins obstétricaux non couverts dans le cercle de Koutiala au Mali Mémoire présenté en vue de l’obtention d’un “Master en Santé Publique” par Guindo Gabriel Antwerpen, Belgique Résumé ....................................................................................................................................... 5 Introduction ................................................................................................................................ 5 2 Contexte .................................................................................................................................. 6 3 La carte sanitaire ..................................................................................................................... 7 3.1 Généralités........................................................................................................................ 7 3.2 L’équipe cadre de district................................................................................................. 8 3.2.1 Fonctions administratives et de santé publique......................................................... 9 3.2.2 Les ...
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Prins Leopold Instituut voor Tropische Geneeskunde
Institut de Médecine Tropicale Prince Léopold
Prince Leopold Institute of Tropical Medicine
Instituto de Medecina Tropical Principe Leopoldo
39ième Cours International pour la Promotion de la Santé
2002-2003
Les impacts d’une étude des besoins
obstétricaux non couverts dans le
cercle de Koutiala au Mali
Mémoire présenté en vue de l’obtention d’un “Master en Santé Publique”
par
Guindo Gabriel
Antwerpen, Belgique
2
Résumé....................................................................................................................................... 5
Introduction................................................................................................................................ 5
2 Contexte .................................................................................................................................. 6
3 La carte sanitaire ..................................................................................................................... 7
3.1 Généralités........................................................................................................................ 7
3.2 L’équipe cadre de district................................................................................................. 8
3.2.1 Fonctions administratives et de santé publique......................................................... 9
3.2.2 Les fonctions techniques........................................................................................... 9
3.3
L’hôpital de référence .............................................................................................. 10
3.4
Le financement du système de santé de cercle......................................................... 11
3.4.1
Financement des investissements..................................................................... 11
3.4.2
Financement des charges récurrentes des services........................................... 11
4
La mortalité maternelle .................................................................................................... 11
4.1
Données générales.................................................................................................... 11
4.2
Les besoins obstétricaux non couverts..................................................................... 12
4.2.1
Définition conceptuelle. ................................................................................... 13
4.3
Méthodologie «Besoins Obstétricaux Non Couverts »............................................ 14
4.3.1
Les indications et interventions........................................................................ 14
4.3.2
Le taux de référence ......................................................................................... 15
4.3.3
Le calcul de l’indicateur................................................................................... 16
5
L’étude des besoins obstétricaux non couverts à Koutiala .............................................. 16
5.1
Généralités................................................................................................................ 16
5.2
Méthodologie de l’étude UON à Koutiala ............................................................... 18
5.3
Les difficultés rencontrées ....................................................................................... 19
5.3.1
La qualité des données ..................................................................................... 19
5.3.2
L’implication du personnel .............................................................................. 20
5.3.3
Manque de soutien de la part du niveau régional............................................. 20
5.4
Les résultats.............................................................................................................. 22
5.4.1
Les déficits ....................................................................................................... 22
5.4.2
Restitution des résultats.................................................................................... 22
5.5
La suite de l’étude des besoins obstétricaux non couverts....................................... 23
6
Les effets de l’étude ......................................................................................................... 25
6.1
Effet sur la carte sanitaire......................................................................................... 25
3
6.2
Sur le personnel de l’hôpital..................................................................................... 25
6.3
Sur le personnel des centres de santé communautaires............................................ 26
6.4
Sur l’équipe cadre de district.................................................................................... 26
6.5
Sur les populations ................................................................................................... 27
6.6
Sur le partenaire au développement ......................................................................... 29
6.7
Sur l’équipe de la direction régionale de la santé..................................................... 30
6.8
Effets sur le système santé ....................................................................................... 31
7
Conclusions...................................................................................................................... 32
4
Listes des abréviations
ASACO : Association de Santé Communautaire.
CHU : Centre Hospitalier et Universitaire
CSCOM : Centre de Santé Communautaire
EDS : Enquête de Démographie et de Santé
PMA : Paquêt Minimum d’Activités
IMA : Indication Maternelle Absolue
IMT : Institut de Médecine Tropicale
IOM : Intervention Obstétricale Majeure
NA : Naissances Attendues
ONG : Organisation Non Gouvernementale
PSPHR : Projet Santé Population et Hydraulique Rurale
UNICEF: Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
UON : Unmet Obstetric Needs
5
R
ESUME
La mortalité maternelle est un problème de santé publique au Mali. Une étude sur les besoins
obstétricaux non couverts a été menée dans le district sanitaire de Koutiala au sud du Mali.
Elle porte sur quatre années. Les études de 1998 et 2001 sont rétrospectives tandis que celles
de 1999 et 2000 ont été prospectives.
L’étude a porté sur toutes les femmes admises à l’hôpital de district ayant subi une
intervention obstétricale majeure à partir de la 28
ème
semaine de la grossesse jusqu’au 42
ème
jour de l’accouchement et / ou toutes les femmes décédées à la suite à la suite d’un problème
de suites de couches.
L’observation sur quatre années montre que les déficits ont diminués de façon régulière dans
toutes les aires de santé même s’ils sont encore globalement importants dans le district. Le
déficit est passé en milieu rural éloigné de plus de 20 km d’une structure de santé, de 73% en
1998 à 52% en 2001. Le déficit était déjà nul pour les centres urbains situés dans un rayon de
10 kilomètres de l’hôpital de district en 1998. Ces résultats ont été obtenus grâce à
l’implication du personnel de santé la collecte et l’analyse des données au niveau local. Cet
exercice a permis au personnel non seulement de déceler ses propres erreurs, mais aussi de
mesurer l’ampleur du phénomène de la mortalité dans le district. Il a suscité une prise de
conscience des professionnels de santé, des communautés, des partenaires et des décideurs
locaux (administrateurs et hommes politiques).
I
NTRODUCTION
La mortalité maternelle et infantile est un problème majeur de santé au Mali comme dans la
plupart des pays pauvres. La mortalité maternelle a été globalement estimée à 577 pour
100.000 naissances vivantes, la mortalité infantile, à 111 pour 1000 et la mortalité infanto-
juvénile à 226 pour 1000 selon l’enquête de démographie et de santé
1
(EDS 1995)
Une priorité est accordée à la réduction de la mortalité maternelle dans la politique sectorielle
de santé et de population du Mali.
Cette volonté politique s’est traduite par la mise en place d’un programme national de
périnatalité en 1994 en partenariat avec l’UNICEF. Le système de référence/ évacuation est la
1
Cellule de Planification et de Statistique Ministère de la Santé, de la Solidarité et des Personnes Âgées
Direction Nationale de la Statistique et de l'Informatique Demographic and. Health Surveys Macro International
Inc. Enquête Démographique et de Santé 1995-1996..
6
première stratégie pour réaliser l’objectif de réduction de 30% de la mortalité liée aux
dystocies en 2002.
2
L’évaluation de cette stratégie se fait en étudiant l’évolution du ratio de mortalité maternelle.
Dans un pays comme le Mali où les enregistrements dans les structures de santé sont de
mauvaise qualité et où les résultats sont agrégés au niveau national, ce ratio semble peu utile
sur le terrain. Il ne permet pas de voir l’ampleur du problème au niveau local et donc ne
permet pas une planification opérationnelle efficace pour y faire face.
Une alternative moins coûteuse et plus pertinente : l’approche des besoins obstétricaux non
couverts a été expérimentée dans les districts sanitaires du Mali afin de susciter une prise de
conscience des professionnels de santé, faire une cartographie des problèmes et identifier les
priorités d’investissements pour faire face au problème de la mortalité maternelle.
Ce travail montre le bilan de quatre années d’expérience de l’approche des besoins
obstétricaux dans le district sanitaire de Koutiala. Nous allons dans un premier temps faire
ressortir les difficultés rencontrées pendant la durée de l’étude avec le personnel de l’hôpital
de district et lors de la collecte des données. Nous allons ensuite présenter les résultats
obtenus. Enfin nous parlerons des effets de l’étude sur différents niveaux du système de santé,
les professionnels de santé, les communautés, le partenaire au développement, ainsi que sur
les décideurs politiques et administratifs.
2 C
ONTEXTE
Le Mali est un pays sahélien pauvre situé au coeur de l’Afrique de l’Ouest. Sa superficie est de
1.241.248 km2. Il compte outre le district de Bamako, 8 régions administratives divisées en
55 cercles et 703 communes.
En 2001 le pays comptait, selon la Direction Nationale des Statistiques et de l’Informatique,
1.047.282 habitants dont plus de sept millions vivent en zone rurale.
A la fin des années 80, un enfant sur huit mourait avant l’âge d’un an et un enfant sur quatre
mourait avant son cinquième anniversaire. La mortalité maternelle dépassait mille pour cent
mille naissances vivantes
1
(UNICEF Mali 1992) Les services de santé étaient peu accessibles,
avec de fortes disparités régionales. A peine 30% de la population habitait à moins de 15 km
d’un centre de santé. La qualité des prestations assurée par les services de santé était mauvaise
en raison du manque chronique de médicaments et d’équipements, de la formation ou de la
2
In cadre conceptuel du programme national de périnatalité du Mali. Division Santé Familiale et
Communautaire.
7
qualification inadéquate du personnel de santé, de sa mauvaise répartition régionale et de sa
démotivation. La gamme des activités offertes était insuffisante et se réduisait à peu de choses
en dehors des activités encadrées par un programme vertical ou un projet.
Après `l’Initiative de Bamako´ en 1987 et le 37éme comité régional de l’OMS, une nouvelle
politique nationale de santé a été définie. Cette volonté politique du gouvernement s’est
matérialisée par la mise en place, avec la participation des partenaires au développement, du
« Projet Santé Population et Hydraulique Rurale » (PSPHR) Ce projet a donné l’impulsion
pour la mise en oeuvre de la nouvelle politique sectorielle de santé
2
(Banque Mondiale 1991),
à savoir : l’extension de la couverture sanitaire, l’amélioration de la qualité des services et
l’assurance de leur viabilité. Une place prioritaire a été accordée à la santé maternelle et
infantile dans les déclarations de la politique sectorielle de santé de 1990 et de politique de
population de 1991.
3 L
A CARTE SANITAIRE
3.1 Généralités
Le pays est divisé en régions sanitaires et chacune de ces régions sont subdivisée en cercles
qui correspondent au district sanitaire tel que défini par l’Organisation Mondiale de la Santé.
Le cercle (district sanitaire au Mali), représente le niveau opérationnel et constitue l’unité
chargée de planifier le développement de la santé, de le budgétiser et d’en assurer la gestion.
Il est chargé d’élaborer une carte sanitaire pour la mise en oeuvre de la politique de santé.
La carte sanitaire consiste en un découpage du cercle en aires de santé. Une aire de santé
regroupe des villages couverts par un même centre de santé de premier échelon appelé centre
de santé communautaire (CSCOM) qui offre un paquet minimum d’activités.
Le découpage du cercle se fait sur la base de critères techniques tels que l’accessibilité
géographique (distances, barrières naturelles…), l’importance de la population à desservir
(5000 à 10000 habitants), les relations entre les villages (affinité, rivalité) et la capacité
organisationnelle présumée de la communauté (gestion d’infrastructures communautaires) Le
lieu d’implantation du centre dépendra des critères tel que la taille du village, sa position dans
l’aire de santé (le village le plus éloigné doit être à 15 km maximum du site de l’aire),
l’existence d’un pôle d’attraction (marché et école) et l’existence préalable éventuelle d’une
infrastructure sanitaire.
8
La carte sanitaire qui est d’abord théorique (découpage fait par l’administration sanitaire) est
négociée avec les communautés concernées en passant de village en village pour aboutir à une
carte sanitaire définitive du cercle.
Au niveau de chaque cercle, le système de santé est organisé en deux échelons de soins
Le premier échelon constitué par les centres de santé communautaires (CSCOM) Ces centres
sont gérés par les communautés à travers les associations de santé communautaires (ASACO)
qui sont propriétaires de la structure et en assurent sa gestion.
Le deuxième niveau est représenté par le centre de santé référence (hôpital de district) qui a
les fonctions et le plateau technique d’un hôpital de première référence.
A tous les niveaux de la pyramide sanitaires les fonctions de chaque structure sont bien
définies.
Tableau 1 Les fonctions par niveau
Niveau
Structures
Fonctions
National
Ministère
de
la
santé,
directions
centrales
Hôpitaux nationaux
Orientation des politiques et planification
Stratégique, définitions des normes et
procédures, évaluation
Formation continue
Soins spécialisés
Régional
Direction régionale
.Hôpital régional
Appui technique aux cercles
Soins de référence de 2
ème
niveau
Cercle
Equipe cadre
Centre de santé de cercle
(hôpital de 1
ère
référence)
Planification / gestion, administration
Soins de référence de 1
er
niveau.
Supervision du 1
er
échelon
Aires de santé (groupes de
villages ou de quartiers urbains)
Centre de santé communautaire et
ASACO
Prestations des soins définis dans le paquet
minimum d’activités (PMA) avec gestion
communautaire
3.2 L’équipe cadre de district
Le district au Mali est géré par une équipe cadre (équipe socio-sanitaire de cercle) dont le
responsable est le médecin chef du service socio-sanitaire de cercle. L’équipe cadre est une
composante de l’hôpital de district. Généralement tous les membres de l’équipe cadre
occupent des fonctions techniques au niveau de l’hôpital de district. L’équipe cadre peut faire
appel à d’autres agents de l’hôpital de district en cas de besoin. Elle se compose de tous les
médecins de l’hôpital de district, de l’administrateur social, de la sage femme maîtresse de
l’hôpital de district, des infirmiers spécialisés.
L’équipe cadre a deux types de fonctions fondamentales dites de références pour la
circonscription socio-sanitaire de cercle :
9
3.2.1 Fonctions administratives et de santé publique
Il s’agit de l’administration générale des services de santé ; la planification sectorielle
décentralisée (élaboration et mise en oeuvre d’un plan de développement sanitaire pour
l’ensemble du district y compris les programmes nationaux) ; la formation continue du
personnel ; la tenue des statistiques sociales et sanitaires (y compris la surveillance
épidémiologique) ; l’inspection des établissements sanitaires ; la promotion de la santé auprès
des communautés ; la mobilisation et l’organisation des communautés autour des programmes
de santé et de développement communautaire ; la supervision du personnel et des activités sur
le terrain ; l’appui à la mise en oeuvre du schéma directeur d’approvisionnement en
médicaments
essentiels
en
dénomination
commune
internationale
et
la
recherche
opérationnelle.
3.2.2 Les fonctions techniques
(Soins curatifs, préventifs et promotionnels de référence) :
Le personnel de l’équipe cadre de district assure des fonctions à l’hôpital de référence. Les
médecins sont responsables des sections ou des unités fonctionnelles en fonction du type
d’organisation interne adopté par l’hôpital de district. Les infirmiers spécialisés sont
responsables des soins de leurs spécialités. La sage-femme maîtresse est responsable de la
maternité. Dans certaines équipes de district il arrive, comme c’est le cas à Koutiala, que le
médecin chef de district n’ait pas de fonctions techniques et qu’il n’ait en charge que des
fonctions administratives et un rôle de santé publique.
L’équipe cadre de district supervise le personnel et les activités des centres de santé
communautaire selon une rythmicité fixée par le niveau national : une supervision mensuelle
pour les nouveaux centres les six premiers mois de l’ouverture du centre puis une supervision
trimestrielle après cette période. Les anciens centres sont supervisés une fois par trimestre. Un
centre peut être supervisé en dehors de la périodicité fixée en fonction des problèmes décelés
ou à la demande du centre. Les équipes de supervision sont le plus souvent des équipes
polyvalentes composées de deux à trois personnes avec des termes de référence et une grille
de supervision. L’objectif des supervisions est l’amélioration de la qualité des services. De
façon pratique, la supervision consiste à s’entretenir avec les personnes supervisées, les
observer à la tâche pour déceler les insuffisances qui seront corrigées par l’équipe de
supervision. La supervision consiste aussi dans le contexte malien à faire un contrôle de la
trésorerie du centre et à s’entretenir avec les représentants des communautés (ASACO)
L’équipe discute souvent des relations entre le premier échelon et son hôpital de référence.
10
3.3 L’hôpital de référence
Le plateau technique de cet hôpital comprend ; les consultations de référence (médicales,
chirurgicales, obstétricales ); les hospitalisations (médicales, chirurgicales et obstétricales); le
traitement et la surveillance des malades référés en médecine générale et dans le cadre de la
lutte contre les endémies majeures ; la lutte contre les épidémies ; les interventions
chirurgicales générales (y compris celle en rapport avec la périnatalité) ; la prise en charge des
accouchements dystociques ; les soins dentaires ; les investigations para cliniques (examens
de laboratoires, de radiologie, l’échographie), les soins infirmiers et de petite chirurgie et les
soins ophtalmologiques.
L’hôpital de district se compose de plusieurs unités fonctionnelles. Chaque unité est dirigée
par un responsable d’unité qui peut être un médecin, un infirmier, une sage-femme. L’accueil
le jour est assuré par un service d’accueil qui oriente les personnes vers les services censés les
prendre en charge. Lors des gardes de nuit, les week-ends et jours fériés, l’accueil est fait par
les services de garde ; la maternité accueille les cas gynéco-obstétricaux ; les autres cas sont
accueillis aux urgences. Les gardes sont assurées au niveau de la maternité par une sage-
femme ou une infirmière obstétricienne. Elle est accompagnée par au moins une matrone. La
garde au niveau des urgences est assurée par un infirmier, un aide soignant. Le manoeuvre
peut être sollicité par les services de garde. Un médecin de garde est désigné par tour de rôle
pour les cas médicaux. Il est appelé en cas de besoin par le service de garde. Les cas
chirurgicaux sont gérés par le médecin à tendance chirurgicale qui à un logement d’astreinte
situé à 300 mètres de l’hôpital. Un chauffeur de garde est chargé de faire recours aux
médecins en cas de besoins. Ce chauffeur gère les appels des centres de santé communautaires
grâce à un système de radio- communication situé dans la salle de garde.
Les week-ends et jours féries les équipes de gardes assurent les consultations mais font
recours aux médecins en cas de besoins et le médecin de garde fait une ronde matinale.
Les médecins de l’hôpital sont chargés d’assurer la formation du personnel de l’hôpital. Ceci
ce fait via les staffs d’études de cas ou lors des visites au lit du malade.
11
3.4 Le financement du système de santé de cercle
Un cercle dispose de plusieurs sources de financements pour la réalisation de son plan de
développement sanitaire.
3.4.1
Financement des investissements
Les investissements prévus dans le plan de développement sanitaire du cercle (construction /
rénovation, équipement, fonds de roulement en médicament, formation, véhicule etc.) sont
généralement financés par l’état sur son budget propre ou grâce à l’appui d’un partenaire
extérieur (coopération bilatérale ou multilatérale, ONG, agences spécialisées etc.) ou par les
communautés sous forme de cotisation ou de contribution en nature (journée de travail par
exemple)
3.4.2
Financement des charges récurrentes des services
Le recouvrement de coûts est appliqué à chaque niveau de la pyramide sanitaire pour la
couverture des charges récurrentes.
Pour les structures de premier contact à gestion communautaire (CSCOM), les tarifs sont
fixés par le conseil de gestion en fonction des réalités locales.
Pour les structures publiques (hôpital de district), les charges du personnel et une partie du
fonctionnement courant sont pris en charge par les subventions de l’état. Le système de
recouvrement des coûts permet d’appuyer ce fonctionnement (achat de carburant, de
fournitures de bureaux, salaires de manoeuvres, chauffeurs, gardiens etc.)
Certaines activités sont financées directement par les programmes nationaux de lutte contre
les maladies (SIDA, Lèpre, onchocercose, Ver de Guinée etc.)
Les médicaments sont payants à tous les niveaux du système de santé et pour tous. Pour les
secteurs public et communautaire, les prix d’achat sont homologués et un coefficient
multiplicateur de vente est défini pour chaque niveau.
4 L
A MORTALITE MATERNELLE
4.1 Données générales
La mortalité maternelle et infantile est un problème majeur de santé publique au Mali. Selon
la deuxième enquête démographique et de santé (EDS II, 1995-1996), le ratio de mortalité
maternelle est de 577 pour 100.000 naissances vivantes. Ce ratio a été jugé biaisé par l’OMS
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