L'assurance maladie passe à la vitesse supérieure

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L'assurance maladie passe à la vitesse supérieure Association SAMBA-- Actualités --Actualités Abus et fraudesL'assurance maladiepasse à la vitessesupérieure Sandra Boutin - Egora.frMise à jour du 11 novembre 2005 Association SAMBA Page 1/3L'assurance maladie passe à la vitesse supérieure En février dernier, Frédéric Van Roekeghem annonçait son plan d'actions contre les abus etles fraudes, soulignant alors que 6% des arrêts de travail ne seraient pas médicalementjustifiés et que 10 à 15 % des prescriptions seraient indûment remboursées à 100 %.Professionnels de santé et assurés sociaux devaient être visés par les contrôles. Puis, undécret publié au Journal Officiel le 25 août dernier est venu dessiner plus précisément lapolitique de l'assurance maladie présentée ce jeudi. Depuis le début de l'année, 385.000 assurés ont été convoqués pour contrôle par le service ducontrôle médical de l'assurance maladie dans le cadre d'un arrêt maladie de plus de deux mois. Demême, 170.000 personnes ayant eu des arrêts de travail de courte durée ont également étécontrôlées. D'ici la fin de l'année, ce seront 700.000 assurés qui seront contrôlés, contre 450.000 en2003. Jusqu'ici, dans 17 % des cas, l'arrêt de travail a été estimé pas ou plus justifié par le servicemédical. Par ailleurs, les assurés dits « grands consommateurs de soins sans raisons médicalesapparentes » sont également contrôlés. 4.000 d'entre eux auraient déjà été identifiés par les ...

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L'assurance maladie passe à la vitesse supérieure

Associa  t Actu i alités o  n SAMBA

Actualités

Association SAMBA

Abus et fraudes

L'assurance maladie passe à la vitesse supérieure

Sandra Boutin  Egora.fr

Mise à jour du 11 novembre 2005

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L'assurance maladie passe à la vitesse supérieure

En février dernier, Frédéric Van Roekeghem annonçait son plan d'actions contre les abus et les fraudes, soulignant alors que 6% des arrêts de travail ne seraient pas médicalement justifiés et que 10 à 15 % des prescriptions seraient indûment remboursées à 100 %. Professionnels de santé et assurés sociaux devaient être visés par les contrôles. Puis, un décret publié au Journal Officiel le 25 août dernier est venu dessiner plus précisément la politique de l'assurance maladie présentée ce jeudi.

Depuis le début de l'année, 385.000 assurés ont été convoqués pour contrôle par le service du contrôle médical de l'assurance maladie dans le cadre d'un arrêt maladie de plus de deux mois. De même, 170.000 personnes ayant eu des arrêts de travail de courte durée ont également été contrôlées. D'ici la fin de l'année, ce seront 700.000 assurés qui seront contrôlés, contre 450.000 en 2003. Jusqu'ici, dans 17 % des cas, l'arrêt de travail a été estimé pas ou plus justifié par le service médical. Par ailleurs, les assurés dits « grands consommateurs de soins sans raisons médicales apparentes » sont également contrôlés. 4.000 d'entre eux auraient déjà été identifiés par les services de l'assurance maladie qui ont à ce jour procédé à l'examen de 1.400 personnes parmi ceuxlà. A ce stade, 500 assurés nécessiteraient effectivement ces soins ; plus de 150 personnes ont bénéficié de soins non justifiés médicalement, dont 17 ont fait l'objet de poursuites pénales. Enfin une cinquantaine de cas ont été identifiés comme résultant d'un « comportement frauduleux ou abusif du professionnel de santé ». De même, « la prise en charge de la part des traitements non justifiés a été interrompue pour plus de mille assurés et une saisine du procureur a été faite dans près de 100 cas. Parallèlement, 67 médecins et 11 pharmaciens ont fait l'objet de contrôles pour prescriptions ou délivrances suspectes de fraudes », note la CNAM. Pénalités financières à l'encontre des médecins « Aussi peu nombreux soientils, les abus, facteurs de dépenses inutiles, et les fraudes doivent être sanctionnés », considèreton à l'assurance maladie. C'est la raison pour laquelle la caisse nationale a mis en place une méthodologie visant tout d'abord à mettre en garde les professionnels de santé avant de les sanctionner en cas de comportements frauduleux ou abusifs répétés. Ainsi, au début de l'été par exemple, la CNAM a adressé un courrier rappelant la réglementation en matière d'utilisation de l'ordonnancier bizone à 9.000 praticiens dont les prescriptions à 100 % de médicaments ne relevant pas de l'affection de longue durée représentaient plus de 700 euros par mois. Ces médecins, repérés via les bases de données de l'assurance maladie, doivent à nouveau être contrôlés. S'ils n'ont pas modifié leurs comportements, ils seront passibles de pénalités financières. Le montant des amendes, « fixé en fonction du préjudice financier subi ou encouru par la caisse » s'échelonnera de 75 à 5.032 € : « 75 à 500 euros lorsque le montant présenté indûment au remboursement ou indûment pris en charge par l'assurance maladie est compris entre 0 et 500 euros ; entre 125 et 1000 euros lorsqu'il est compris entre 500 et 2.000 euros ; entre 500 et 5.032 euros lorsque le préjudice subi ou encouru est supérieur à 2.000 euros ». S'agissant des prescriptions d'arrêts de travail, l'assurance maladie engagera a priori à partir du mois de janvier une procédure de mise sous accord préalable pour une durée maximale de six mois à l'encontre des médecins qui prescriraient des arrêts de façon abusive. Concrètement, explique la Cnam, « les médecins concernés devront soumettre leurs prescriptions d'arrêt de travail à l'autorisation préalable du service du contrôle médical de l'assurance maladie, qui est chargé de confirmer ou non la prescription, le cas échéant en procédant à un examen médical complémentaire de l'assuré ».

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« Nous ne cherchons pas la sanction à tout prix, nous souhaitons simplement une utilisation plus rigoureuse » du système de soins, pointe Pierre Fender, médecin conseil national tout récemment promu directeur du contrôle contentieux et de la répression de la fraude au sein de la CNAM, dans le cadre de la réorganisation de la gestion du risque maladie. Enfin, souligne le Dr. Fender, il est à noter que le plan de contrôle concerne également l'Hôpital. Simplement, les sanctions incomberont à l'établissement et non au professionnel de santé luimême.

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