LA HERNIE INGUINALE SIMPLE DE LADULTE. Etude médico-économique à propos de 244 cas
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LA HERNIE INGUINALE SIMPLE DE L’ADULTEEtude médico-économique à propos de 244 casHAROUNA Y.*, SEIBOU A*, MANZO R.**, I. ABDOU***, L. BAZIRA*RESUME Vay technique in 158 cases in 130 patients (28 bilateralh e rnia, 37 r e c u rrence hernia and 65 pr i m a ry hern i a )Les résultats de l’analyse rétr o s p e c t ive de 244 her n i e s under rachial anesthesia (111 patients), local anesthesiainguinales simples de l’adulte opérées sous anesthésie (3 patients) and g e n e ral anesthesia (l6 patients). T h el o c a l e, loco-régionale et générale selon deux modes rate mortality is 0% but morbidity is higher (se p s i s ,d’hospitalisation dans deux structures différentes (clini- h e a d a che) after r a chial anesthesia and tr a d i t i o n a lque et hôpital national - Niamey, Niger Afrique) sont h o s p i t a l i s ation. For the benefit of the patient and hos-ra p p o rtés, les techniques de Shouldice et de Mac Vay pital we recommend : Shouldice and Mac Vay repair insemblent d’indication meilleure devant la hernie ingui- care for inguinoscrotal hernia in citading population inn o - s c ro t a l e. La technique de Bassini doit être réserv é e one day surg e ry. For our r u ral patients the same dayaux « petites « hernies. L’anesthésie locale est une anes- surgery and short stay surgery is better than traditionalthésie permettant la cure dans la majorité des cas, elle s u rg e ry. Local anesthesia is r e c o m m e n d e d, if it is notest sans inconvénient à des ...

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LA HERNIE INGUINALE SIMPLE DE LÕADULTE Etude mÈdico-Èconomique ‡ propos de 244 cas
HAROUNA Y.*, SEIBOU A*, MANZO R.**, I. ABDOU***, L. BAZIRA*
RESUME LesrÈsultatsdelÕanalyserÈotsrpectivede244hernies inguinales simples de lÕadulte opÈrÈes sous anesthÈsie locale, loco-rÈgionale et gÈnÈrale selon deux modes dÕhospitalisation dans deux structures diffÈrentes (clini-que et hÙpital national - Niamey, Niger Afrique) sont rapportÈs, les techniques de Shouldice et de Mac Vay semblentdÕindicationmeilleuredevantlahernieingui-no-scrotale. La technique de Bassini doit Ítre rÈservÈe aux ´ petites ´ hernies. LÕanesthÈsie locale est une anes-thÈsie permettant la cure dans la majoritÈ des cas, elle est sans inconvÈnient ‡ des doses de 40-60 ml nÈcessai-res pour la cure dÕune hernie mÍme bilatÈrale (86 mala-des en clinique et 3 ‡ lÕhÙpital). En cas de contre-indi-cation, lÕanesthÈsie gÈnÈrale brËve est conseillÈe. La ´ rachiª dans notre contexte nÕest pas sans risque en dehors des dÈsagrÈments postopÈratoires pour le mala-de. LÕhospitalisation de jour ou la chirugrie ambulatoire doivent Ítre rÈservÈes aux malades intellectuels et/ou des grandes villes. Les autres peuvent Ítre traitÈs en brËve hospitalisation avec intervention le jour de lÕen-trÈeÈvitantainsilÕhospitalisationtraditionnellesoucer dÕinfectionnosocomialeetdesnombreusescomplica-tions post-opÈratoires.
Mots clÈs : hernie inguinale, adulte, raphies, anesthÈsie, hospitalisation.
SUMMARY Inguinal hernia of adult : medico-economic study about 244 cases We report a retrospective study of 216 adult patients who underwent a hernia repair in two different hos-pitals (Medical clinic AFOUA and National Hospital Niamey-Niger - Africa). We have operated 244 hernia using the Shouldice technique in 86 cases under local anaesthesia at AFOUA clinic with same day surgery and ambulatory and using Bassini ; Shouldice or Mac
* Chirurgien des hÙpitaux. HÙpital National Niamey - Niger. ** MÈdecin-chef du Centre MÈdical AFOUA Niamey - Niger. *** AnesthÈsiste rÈanimateur. HÙpital National Niamey - Niger.
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Vay technique in 158 cases in 130 patients (28 bilateral hernia, 37 recurrence hernia and 65 primary hernia) under rachial anesthesia (111 patients), local anesthesia (3 patients) and general anesthesia (l6 patients). The rate mortality is 0% but morbidity is higher (sepsis, headache) after rachial anesthesia and traditional hospitalisation. For the benefit of the patient and hos-pital we recommend : Shouldice and Mac Vay repair in care for inguinoscrotal hernia in citading population in one day surgery. For our rural patients the same day surgery and short stay surgery is better than traditional surgery. Local anesthesia is recommended, if it is not possible general anesthesia is proposed. Rachial anes-thesia must be reserved.
Key words : Inguinal hernia, adult, repair techniques, anesthesia, hospitalisation.
INTRODUCTION
Au Niger, la hernie inguinale est une maladie sans dimen-sion, un malade sur deux passe par le bloc opÈratoire. La cure herniaire considÈrÈe, ‡ tort, comme banale sÕexÈcute par des infirmiers formÈs sur le tas ou par les internes. Au Niger, la cure herniaire se fait aujourdÕhui encore par raphies exclusives. Le nombre insuffisant dÕanesthÈsistes et dÕaide-anesthÈsistes, le manque de lits dans les hÙpitaux font que les malades doivent attendre deux ‡ trois mois pour se faire opÈrer ; ce qui pousse les plus nantis ou ceux ayant une assurance maladie ‡ se faire opÈrer en clinique privÈe. La frÈquence de la hernie au Niger est telle que nous envisageons dÕÈquiper tous les districts sanitaiers (hÙpitauxdebrousse)demÈdecinscapablesdÕexÈcuter une raphie correcte en cas de hernie inguinale simple chez un adulte. Mais quelle technique de raphie enseignÈe ‡ ces mÈdecins de district et selon quel mode dÕanesthÈsie chez un malade souvent dÈnutri prÈsentant une volumineuse hernie inguino-scrotale ? Dans un souci dÕÈconomie pour lemalade et
Servi cede Chirurgie gÈnÈrale - HÙpital National Niamey (Niger -Afrique). Centre MÈdical AFOUA Niamey.
LA HERNIE INGUINALEÉ
lÕhÙpital, dÕefficacitÈ en termes de co,rtnf-acilpmoced tion postopÈratoire et de rÈcidive nous avons revu les dos-siers de 216 patients tous opÈrÈs par le mÍme chirurgien de mars1997Avril1999.86maladesopÈrÈslalcinique mÈdicale AFOUA de Niamey selon la technique de Shouldice et sous anesthÈsie locale et 130 ‡ lÕhÙpital National de Niamey selon les techniques de Bassini, MacVay et Shouldice et sous rachi-anesthÈsie principale-ment. Le recul moyen est de 12 mois avec 36 malades non revus aprËs la consultation du 3e mois. Nous nous propo-sons de comparer les avantages, faisabilitÈs et inconvÈ-nients de la prise en charge de la hernie inguinale simple de lÕadulte dans ces deux structures hospitaliËres en vue de dÈgager un consensus gÈnÈral applicable dans tous les hÙpitaux de district du pays.
MALADES ET METHODES
De mars 1997 ‡ avril 1999 nous avons opÈrÈ 244 hernies de lÕaine chez 216 malades ‡ lÕhÙpital national et au ceentr mÈdical AFOUA de Niamey (Niger). 28 patients avaient une hernie inguinale bilatÈrale (13 %) et 188 une hernie unilatÈrale, chez 37 patients (17 %) il sÕagitdÕunerÈcidive(1ËrerÈcidivedans32cas;2Ëme rÈcidive dans 3 cas et 3Ëme/4Ëme rÈcidive dans 2 cas).
Le recrutement des malades se fait deux faÁons : * Ala clinique AFOUA o˘ nous utilisons exclusivement la technique de Shouldice sous anesthÈsie locale les malades sont sÈlectionnÈs en fonction de lÕÈtat gÈnÈral (aucunantÈcÈdentparticulier,aucunetarecardio-pul-monaire), la hernie doit Ítre primaire. Le malade est vu en consultation chirurgicale le mardi et en consultation prÈ-anesthÈsiquelejeudietlÕintevrentionestprogram-mÈe le samedi matin. Le malade entre le matin ‡ jeun ; unevoieveineuseestplacÈeparlÕinifrmiËreavecdusÈrum glucosÈ 5 % pendant la pÈriode pÈir-opÈratoire. La sortie est autorisÈe en fin dÕaprËs-midi ou le lende-main matin selon le malade. LÕintevrention est conduite selon la technique de Shouldice sous anesthÈsie locale ‡ la xylocaÔne 2 % : 2 flacons en moyenne avec des extrÍmes de 1 et 3 flacons (hernies bilatÈrales). 86 malades ont ÈtÈ ainsi opÈrÈs. * AlÕhÙpital, le systËme est plus compxleles malades : vus ‡ la consultation par le chirurgien seront adressÈs aux majors des services dÕhospitalisation qui dÈcident de leur date dÕentrÈe en fonction des places disponibles.
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Aussi le manque de lit a fait que le malade doit attendre 2 ‡ 3 mois aprËs la consultation avant de se voir attri-buerunlit.LebilanprÈ-opÈratoire,inclusdanslesfraisdÕhospitalistaion,nÕestdÈbutÈquÕunefoislemaladehospitalisÈ et dure en moyenne une semaine (biologie, radio et ECG). AprËs seulement le malade pourra Ítre vu en consultation prÈ-anesthÈsique et sera autorisÈ ou non ‡ Ítre portÈ au programme du bloc opÈratoire gÈnÈ-ral pour la semaine suivante. La prÈcaritÈ des moyens de lÕhÙpital (urpture de stock en ligatures, compresses, instruments stÈriles, grËves du personnel, indisponibilitÈ du chirurgien) fait quÕun malade sur trois sera erportÈ ‡ la semaine dÕaprËsvaec les mÍmes chances dÕÍtre opÈrÈ ou non. Dans ces conditions, nous avons opÈrÈ 130 patients dont 28 hernies bilatÈrales portant le total des hernies ‡ 158. Cette Ètude est rÈtrospectvie et basÈe sur lÕexamen des dossiers. Tous les malades ont ÈtÈ revus au moins ‡ un mois et trois mois post-opÈratoires. A partir de ce dÈlai nous avons perdu de vue 36 des malades opÈrÈs ‡ lÕhÙpital national RESULTATS Age et sexe LÕ‚ge moyen de nos patients est de 32 ans avec des extrÍ-mes de 19 ans et 67 ans. 75 % des patients ont un ‚ge compris entre de 20 ‡ 45 ans. Il sÕagit de 198 hommes (91,5 %) et de 18 femmes (8,5 %).
Statuts des malades Comme le montre le tableau n∞I, la majoritÈ des patients de la clinique sont des fonctionnaires nantis dÕune assurance couvrantlessoinsoudescommerÁants.LÕhÙpitalsetroeuv rÈservÈ aux cultivateurs, Ètudiants et autres catÈgories professionnelles ‡ revenu limitÈ.
Tableau I : Statut des malades en fonction de la structure dÕaccueil
G roupeG roupe Statuts clinique hÙpial C u l t i v a t e u r s / È l e v e u r s4 92 F o n c t i o n n a i r e s60 12 C o m m e r Á a n t s22 5 E tu d ia n ts /m ilita ir e s0 21 T otal86 130
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CaractÈristiques de la hernie La hernie est unilatÈrale chez 188 malades, bilatÈrale chez 28. CÕest une hernie primaire dans 207 cas et rÈcidviante dans37cas(premiËrerÈcidivedans32cas,2ËmerÈcidvie dans3caset3Ëme/4ËmerÈcidivedans2cas).IlsÕiatg dÕune hernie inguinale simple dans 130 cas, inguino-scrotale dans 104 cas et fÈmorale dans 10 cas.
Types dÕintervention Nous avons opÈrÈ les 244 hernies : 90 hernies unilatÈrales selon la technique de Shouldice chez 98 patients (86 her-nies en clinique et 2 hernies unilatÈrales et une bilatÈrale ‡ lÕhÙpital) ; 59 hernies selon la technique de Mac aVy (49 unilatÈrales dont 37 rÈcidives et 5 bilatÈrales) ; selon la technique de Bassini dans 95 hernies (51 hernies unilatÈ-rales et 22 bilatÈrales). Les hernies bilatÈrales ont toutes ÈtÈ traitÈes dans le mÍme temps opÈratoire.
Types dÕanesthÈsie et incidents LÕanesthÈsie locale : nousvaons utilisÈ la xylocaÔne 2 % en quantitÈ moyenne de 40 millilitres avec des extrÍmes de 20 et60millilitres.NouslÕavonsutilisÈechezles86patients de la clinique et 4 fois ‡ lÕhÙpital (2 hernies unilatÈrales et une bilatÈrale) toujours pour une rÈparation selon Shoul-dice. Aucune intolÈrance nÕa ÈtÈ notÈe en dehors dÕune poussÈe hypertensive chez un jeune homme de 32 ans ayant nÈcessitÈ son hospitalisation en mÈdecine pendant 5 jours. Au total 89 malades ont ÈtÈ opÈrÈs sous anesthÈsie locale pour 90 hernies. La rachi-anesthÈsie a ÈtÈ utilisÈe ‡ lÕhÙpital chez 111 mala-des. Dans 8 cas, elle a ÈtÈ complÈtÈe par une anesthÈsie gÈnÈrale(5cas)ouparuneanesthÈsielocale(3cas)soit par Èchec soit par survenue de troubles digestifs et/ou respiratoires. Le dÈlai ÈcoulÈ entre lÕadmission du malade au bloc et lÕincision a ÈtÈ de 45 minutes avec des extrÍmes de 30 minutes ‡ une heure 10 minutes selon lÕexpÈrience de lÕinfirmier-anesthÈsist.eEn post-opÈratoire 37 malades (33 %) se sont plaint de cÈphalÈes, vertiges et 21 de dou-leurs dorsales (19 %) ‡ lÕendroit de la ponction lombaire. LÕanesthÈsie gÈnÈrale a ÈtÈ utilisÈe 16 fois par coen-tr indication de la rachianesthÈsie sans aucun incident. Le seul inconvÈnient est le sÈjour obligatoire du malade en salle de rÈveil pendant une ‡ deux heures.
Les suites post-opÈratoires En clinique, le sÈjour moyen a ÈtÈ de 8 heures avec des
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HAROUNA Y., SEI
BOU A, MANZO R., I. ABDOU, L. BAZIRA
extrÍmesde5heureset24heuresaprËslÕopÈrtiaon.Comme complication en dehors de la poussÈe hypertensive notÈe plus haut nous avons notÈ deux hÈmatomes locaux traitÈs par drainage simple et une suppuration chronique soit 4 malades sur 86 (4,5 %). A lÕhÙpital en dehors des complications propres ‡ la rachi-anesthÈsie et du fait que le malade doit rester ‡ lÕhÙpital pour les soins post-opÈratoires, le sÈjour post-opÈratoire moyen a ÈtÈ de 3 jours avec des extrÍmes de 2 jours et 21 jours. LÕexiguÔtÈ des locaux, la promiscuitÈ et la qualitÈ des soins ont ÈtÈ responsables de 35 suppurations pariÈta-les (27 %), deux occlusions intestinales post-opÈratoires prÈcoces. Tous les malades ont ÈtÈ revus en consultations post-opÈra-toire ‡ un mois, ‡ trois mois (date ‡ laquelle la reprise effective du travail est autorisÈe). A partir de cedÈlai, nous avons perdu de vue 36 malades opÈrÈs ‡ lÕhÙpital mais ceux de la clinique ont ÈtÈ revus ‡ 100 % tous les trois mois avec un recul moyen de 12 mois. Au cours de cette surveillance, la rÈcidive herniaire a ÈtÈ notÈe 10 fois (6 %) dont 5 cas aprËs Bassini (5 %), 3 cas aprËs Mac Vay (5 %) et un 2 cas aprËs Shouldice (2 %). La rÈcidive est apparue entre le 1er et le 3Ëme mois post-opÈratoire dans 3 cas, entre le 3Ëme et le 6Ëme mois pour 2 cas aprËs cure selon Bassini, aprËs un mois pour deux maladesopÈrÈsselonMacVay(ilsÕagitdÕunecureaprËs une premiËre rÈcidive) et aprËs un an pour trois malades (deux aprËs Shouldice et un aprËs Mac Vay).
Le co˚t En clinique, en moyenne les dÈpenses reviennent ‡ 60.000 Fcfa soit 600FF (hospitalisation et prestations mÈdico-infirmiËres comprises) auxquelles il faut rajouter les frais du bilan prÈopÈratoire et des soins post-opÈratoire (environ 10.000 Fcfa) soit un total de 70.000 Fcfa (700 FF). A lÕhÙpital, le tarif officiel est de 20.100 Fcfa mais si lÕon rajoute les frais de nourriture, les ordonnances, les frais de transport des amis et familles pour les visites et les autres dÈpenses ÈvaluÈes ‡ 100.000 Fcfa soit un total de 120.000 Fcfa (1200 FF). DISCUSSIONS Sur le plan ÈpidÈmiologique La hernie inguinale est une des pathologies les plus frÈ-quente en chirurgie gÈnÈrale (1, 2, 3, 4) particuliËrement en Afrique o˘ elle touche environ 4,6 % de la population (5,
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6). Pathologie de lÕadulte jeune et de lÕenfant comme en tÈmoignent de nombreuses Ètudes (1, 2, 7,, 5) elle atteint toutes les catÈgories socio-professionnelles comme le dÈmontre cette Ètude avec une nette prÈdominance mascu-line (3, 5, 8, 9). La hernie survient en Afrique chez des patients plus jeunes (5) par rapport aux Ètudes europÈennes qui trouvent une moyenne dÕ‚ge entre 50-60 ans (3, 8, 9). Cette diffÈrence dÕ‚ge rÈside dans le fait quÕen Afrique la population rurale vit exclusivement des travaux agricoles sollicitant beaucoup les muscles de la sangle abdominale. La hernie inguino-scrotale est la forme la plus frÈquente ‡ cause de la durÈe dÕÈvolution avant la consultation.
Sur le plan technique LÕanesthÈsie locale ‡ la xylocaÔne 2 % a ÈtÈ utilisÈe sans aucun inconvÈnient comme lÕont dÈmontÈ plusieurs autesur (10, 11). Comme certains auteurs (5) nous nÕutilisons aucu-neprÈmÈdicationcontrairementplusieursauteurseuro-pÈens (8, 9, 10, 11). La quantitÈ moyenne de 40 ml doit suffire pour la cure dÕune hernie (5, 9) moins que les 60 ‡ 80 ml de PELLISSIER et coll. (11) et Èvite les complica-tions liÈes au surdosage. Une poussÈe hypertensive chez un jeune a ÈtÈ notÈe sans quÕelle soit forcÈmenatttrachable ‡ lÕutilisation de la xylocaÔne et a ÈtÈ traitÈe en cinq jours en service de mÈdecine. La rachi-anesthÈsie si elle permet une rel‚chement musculaire satisfaisant expose ‡ de nombreu-sescomplications:dÕbaordlerisquedelaponctionlom-baire effectuÈe souvent par un aide-anesthÈsiste ou un sta-giaire nÕest pas dÈnuÈe de tout risque surtout quand on sait quÕen Afrique (Niger) les aiguilles pour la ponction lom-baire sont encore ‡ usage multiple. En dehors de lÕallonge-ment de la durÈe de lÕintervention, nous avons observÈ 8 Èchecs sur 111 obligeant ‡ recourir ‡ lÕanesthÈsie gÈnÈ-rale pour laquelle le malade nÕa pas ÈtÈ prÈparÈ. Les multi-ples dÈsagrÈments post-opÈrtaoires (10) rapportÈs par les malades sont autant de raisons pour Èviter si possible ce type dÕanesthÈsie et porter le choix sur lÕanesthÈsie locale ou gÈnÈrale brËve.
Le type de raphie La morbiditÈ reste non nÈgligeable malgrÈ toutes les prÈ-cautions ‡ travers les Ètudes (5, 9, 10) et sÕobsevre surtout chez les malades traitÈs en hospitalisation traditionnelle (1 ‡ 2 semaines ‡ lÕhÙpital). Le principal problËme rÈside dans le choix de la bonne technique et dans le mode dÕhos-pitalisation. Notre recul moyen de 12 mois ne nous permet pas de conclure dÈfinitivement ‡ propos de lÕefficacitÈ ou
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nondÕunetehcnique.Plusieurstechniquesderaphiesont ÈtÈ dÈcrites et rÈalisÈes sous anesthÈsie locale (5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17) mais le malade Èvalue lÕinter-vention en termes de confort, de complications et de rÈcidive (4, 10, 18, 19). Aussi en matiËre de raphies dans le cas des hernies inguino-scrotales souvent volumineuses dont le traitement relËve normalement dÕune plaque por-thÈtique, si le chirurgien se trouve dans lÕobligation dÕune rÈparation par raphie, deux grandes techniques gardent une indication indiscutable (les techniques de Shouldice et de Mac Vay) comme lÕont si bien dÈmontrÈ les auteurs lors du 86Ëme congrËs franÁais de chirugrie (Paris 1984) (20, 21). Les indications de la technique de Bassini (22) doivent Ítre posÈes avec mesure dans le contexte qui est le nÙtre, peut-Ítre que dans les annÈes ‡ venir avec la sensibilisation de nos masses populaires elle trouvera des indications plus raisonnables. Est-elle vraiment de rÈalisation plus facile comme le laissent entendre certains chirurgiens ? Les tech-niques de Shouldice et de Mac Vay nÈcessitent peut-Ítre un peu plus de temps pour leur rÈalisation et mÍme dans ce cas Áa dÈpend de lÕexpÈrience de lÕopÈrateur.
Le type dÕhospitalisation Il est clair que lÕhospitalisation traditionnelle dÕune ‡ deux semaines nÕapporte aucun bÈnÈfice ni au malade ni ‡ lÕhÙ-pital, au contraire (10, 11). Mais la cure herniaire sans hospitalisation telle que rÈalisÈe au Mali par SANGARE et coll. (5) et au Cameroun par ABOLO et Coll. (23) est-elle licite chez tous les hernieux africains ? CÕest l‡ quÕinter-viendront les notions si bien dÈfinies par STOPPA et coll. (10)encequiconcernelÕ´AmbulatorySurgeryª,le´One day Surgeryª et le ´Short Stay Surg eryª des chirurgiens anglo-saxons. Pour la chirurgie ambulatoire ou dÕun jour, une sÈlection rigoureuse des malades sÕimpose quand on sait quÕen Afrique nous ne pouvons respecter les principes ÈlÈmentairesdesÈcuritÈÈnumÈrÈsparSOTPPAetcoll. (10) : il nÕy a ni mÈdecins traitants ni myoens de communi-cation (tÈlÈphone) et les moyens de transport sont souvent rudimentaires (vÈhicule de transport en commun, char-rette). Ce type dÕhospitalisation (24) doit donc Ítre rÈservÈ aux uniques malades intellectuels et/ou ayant des moyens financiers et habitant de prÈfÈrence en ville. Le reste des malades (cultivateurs, Èleveurs, les volumineuses hernies inguino-scrotales, les hernies bilatÈrales) pourra Ítre pris en charge en brËve hospitalisation associant le ´ Same Day Surgeryª et le ´ Short Stay Surg eryª (10). Le co˚t de lÕhospitalistaionpourhernieinguinaletropÈlevÈparrap-
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Ceci nous rapprochera certainement de la durÈe moyen-ne rapportÈe des autres pays (5, 8, 9, 1 0, 11) tout en diminuant la morbiditÈ actuelle observÈe en hospitali-sation traditionnelle. 2.LÕintroductiondanslÕenseignementetlÕpaprentissagedes techniques de Shouldice et de Mac Vay. Ces deux techniques correctement rÈalisÈes sur des bases anatomi-ques claires (3, 8, 20, 21, 22, 25, 26) et des indications prÈcises permettront une baisse considÈrable du taux actuel des rÈcidives (4, 5, 20, 21). 3. LÕanesthÈsie locale ‡ la xylocaÔne semble la plus facile dÕexÈcution sans danger et sans morbiditÈ (23). En cas dÕÈhcec ou de contre-indication il faut prÈfÈrer lÕanes-thÈsie gÈnÈrale et ne pas courir les risques dÕune ponc-tion lombaire itÈrative dans les conditions actuelles (aiguilles rÈutilisables).
1. Une cure herniaire sans hospitalisation pour les fonc-tionnaires et habitants des grandes villes prÈsentant une hernie unilatÈrale et en hospitalisation brËve pour une intervention le jour de lÕhospitalisation pour tous les autres,lebilanprÈ-anesthÈsiqueseferatitreexterne.
CONCLUSIONS
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HAROUNA Y., SEIBOU A, MANZO R., I. ABDOU, L. BAZIRA
port au revenu minimum du NigÈrien des zones rurales se trouve majorÈ par des dÈpenses parallËles en nourirture, frais de dÈplacement des amis et familles ; mÈdicaments surtout en cas de surinfection de la plaie opÈratoire.
Dans notre pays, par la frÈquence importante des hernies de lÕaine souvent volumineuses et anciennes, par souci dÕÈconomie pour le malade et lÕhÙpital sans oublier ´ le produit finalª (guÈrison sans rÈcidive) nous prÈconisons :
BIBLIOGRAPHIE
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Par avion : Port payÈ
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WWW.santetropicale.com
´MÈdecine dÕAfrique Noireª
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MÈdecine dÕAfrique Noire
Revue Mensuelle dÕinformations mÈdicales et dÕenseignement universitaire TOMEXXXXVII - AN2000
TARIFETRANGER 550 F. FranÁais
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