La réforme française de la Couverture maladie universelle, entre risques sociaux et assurance maladie

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Article« La réforme française de la Couverture maladie universelle, entre risques sociaux etassurance maladie » Brigitte FrotiéeLien social et Politiques, n° 55, 2006, p. 33-44. Pour citer cet article, utiliser l'adresse suivante :http://id.erudit.org/iderudit/013222arNote : les règles d'écriture des références bibliographiques peuvent varier selon les différents domaines du savoir.Ce document est protégé par la loi sur le droit d'auteur. L'utilisation des services d'Érudit (y compris la reproduction) est assujettie à sa politiqued'utilisation que vous pouvez consulter à l'URI http://www.erudit.org/apropos/utilisation.htmlÉrudit est un consortium interuniversitaire sans but lucratif composé de l'Université de Montréal, l'Université Laval et l'Université du Québec àMontréal. Il a pour mission la promotion et la valorisation de la recherche. Érudit offre des services d'édition numérique de documentsscientifiques depuis 1998.Pour communiquer avec les responsables d'Érudit : erudit@umontreal.ca Document téléchargé le 20 September 2011 12:53LSP 55 corrigée-3 26/05/06 09:10 Page 33La réforme française de la Couverture maladie universelle, entre risques sociaux et assurance maladieBrigitte FrotiéeL’intitulé de la loi française votée mentale pour les populations les d’une universalité avec l’introductionle 27 juillet 1999 proclame l’univer- plus pauvres et un système de cou- du critère subsidiaire de résidencesalité de la couverture maladie, «†la ...
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Article« La réforme française de la Couverture maladie universelle, entre risques sociaux etassurance maladie » Brigitte FrotiéeLien social et Politiques, n° 55, 2006, p. 33-44.   Pour citer cet article, utiliser l'adresse suivante :http://id.erudit.org/iderudit/013222arNote : les règles d'écriture des références bibliographiques peuvent varier selon les différents domaines du savoir.Ce document est protégé par la loi sur le droit d'auteur. L'utilisation des services d'Érudit (y compris la reproduction) est assujettie à sa politiqued'utilisation que vous pouvez consulter à l'URI http://www.erudit.org/apropos/utilisation.htmlÉrudit est un consortium interuniversitaire sans but lucratif composé de l'Université de Montréal, l'Université Laval et l'Université du Québec àMontréal. Il a pour mission la promotion et la valorisation de la recherche. Érudit offre des services d'édition numérique de documentsscientifiques depuis 1998.Pour communiquer avec les responsables d'Érudit : erudit@umontreal.ca Document téléchargé le 20 September 2011 12:53
SL P55c roirég-e 32 /6500/ 60 :901  aPeg3 3La réforme française de la Couverture maladie universelle, entre risques sociaux et assurance maladieBrigitte FrotiéeL’intitulé de la loi française votéele 27 juillet 1999 proclame l’univer-salité de la couverture maladie, «laCouverture maladie universelle»,appelée plus couramment la CMU.Dès le premier article de cette loi ilest écrit: «Il est créé, pour les rési-dents de la France métropolitaine etdes départements d’outre-mer, unecouverture maladie universelle quigarantit à tous une prise en chargedes soins par un régime d’assurancemaladie, et aux personnes dont lesrevenus sont les plus faibles le droità une protection complémentaire età la dispense d’avance de frais». Onpeut se demander ce que signifiecette universalité à la française alorsqu’un ciblage sous conditions deressources y est annoncé. N’est-cepas contradictoire? Quelles sont lesfinalités visées par cette loi?Rappelons qu’il coexiste déjà enFrance un système généralisé d’as-surance maladie de la Sécuritésociale, un système assistancield’aide médicale gratuite départe-mentale pour les populations lesplus pauvres et un système de cou-verture maladie complémentaire desorganismes de la mutualité, de l’as-surance et de la prévoyance.Ce questionnement suscite denombreuses perspectives: le gouver-nement de la Sécurité sociale, ladémocratie sociale et la démocratiepolitique, le clivage et les frontièresentre l’assurance et l’assistance ainsique l’impact du tournant néolibéraldans le système français de protectionsociale; citons notamment les travauxde Barbier et Théret (2004), Borgettoet Lafore (2002), Join-Lambert(1997), Husson (2003), Nezosi(2005), Palier (2002) et Renard(1995).Tout en nous appuyant sur cestravaux, nous nous intéresserons plusparticulièrement au processus de pro-duction de la loi CMU et aux diversprojets qui ont connu bien des avatarssous diverses pressions avant d’abou-tir au texte de loi qui réunit dans sesdeux premiers volets le principeLien social et Politiques–RIAC, 55, La santé au risque du social.Printemps 2006, pages 33-44.d’une universalité avec l’introductiondu critère subsidiaire de résidence(CMU de base) et une condition deressources pour l’octroi d’une protec-tion complémentaire en matière desanté (CMU complémentaire). Si ceséléments ne sont pas innovants en soicar ils existent déjà dans le systèmefrançais de protection sociale, ilsintroduisent néanmoins de nouvellespratiques à prendre en considérationpar les organismes gestionnaires del’assurance maladie de la Sécuritésociale, où la contributivité est histo-riquement la référence pour bénéfi-cier de prestations. En effet, lesorientations de cette loi telles qu’ellesfurent définiesin finen’étaient pasacquises au moment de sa mise suragenda politique.Ainsi, plus précisément, il s’agitde saisir les points d’inflexion aussibien que les rapports de force enprésence qui ont conduit à la créa-tion du dispositif de la couverturemaladie universelle. Pour y parve-
SL P55 43ocrrgieé3-  620//560  901: 0P ga eLIENSOCIALETPOLITIQUES–RIAC, 55La réforme française de la Couverture maladie universelle, entre risques sociaux etassurance maladienir, nous chercherons à répondre àtrois questions: pourquoi cetteréforme? Pourquoi ces modalitésdans la construction du dispositif dela CMU complémentaire? Entrecontinuités et changements, quelleest la place de la CMU de base et dela CMU complémentaire dans lesystème de l’assurance maladie etcelui de l’assistance? Chacune deces questions va être déclinée etcorrespond à l’une des trois partiesde l’article1.La première partie contribue à ins-crire la réforme CMU dans la dyna-mique de sa genèse au processus demise sur agenda politique. Ladeuxième partie se centre plus parti-culièrement sur le volet2de la CMUcomplémentaire traité sous l’angledes acteurs du social et de la santé.Nous verrons notamment qu’ils sontporteurs d’aspirations techniques etpolitiques parfois contradictoiresexpliquant la complexité du disposi-tif par son montage. En dernier lieu,on peut aussi se demander dansquelle mesure sa mise en œuvre le 1erjanvier 2000 se traduit par desréformes concrètes de l’accès auxsoins et quelles en sont les consé-quences sur les frontières entre assu-rance et assistance.43Pourquoi cette réforme?Avant d’évoquer les conditions demise sur agenda politique de la loiCMU, il paraît utile de rappeler lesprincipales caractéristiques de l’évo-lution du système français de l’assu-rance maladie, qui connaît un doubleprocessus, celui de la généralisationde la couverture maladie et celui dela réduction de la prise en charge dela dépense de soins.Les caractéristiques du processusde généralisation de la couverturemaladie à la françaisePierre Laroque, fondateur de laSécurité sociale, en 1945, prévoyaitla disparition des dispositifs d’assis-tance — l’assistance médicale gra-tuite remonte à 1893 — avec lagénéralisation des assurancessociales qu’il envisageait en conco-mitance avec l’harmonisation etl’unification des différentes Caissesexistantes, syndicales, mutualistes,confessionnelles, départementales(Borgetto et Lafore, 2002: 324-342;Palier, 2002: 108). Cependant, lessystèmes d’assistance ont perduré.Les objectifs d’unification et d’har-monisation n’ont pu être atteints,notamment en raison de résistancescorporatistes engendrées par le modede construction des régimes et descaisses, adossés à des secteurs d’acti-vité et à des catégories profession-nelles3. Finalement, le processus degénéralisation de la couverture mala-die se réalise par le biais d’une exten-sion progressive des régimesprofessionnels, des catégories depopulations protégées et des presta-tions aussi bien au sein de l’assurancemaladie (prestations contributives)que de l’assistance (prestations noncontributives).Le système assurantiel, relié àl’exercice d’une activité profession-nelle par les cotisations sociales(salariales et patronales), repose àl’origine sur le principe du pleinemploi. Il va révéler ses limites, aumilieu de la décennie soixante-dix,avec le développement du chômagede masse et son corollaire, l’exclu-sion du marché du travail d’unnombre croissant d’individusconfrontés à une grande précarité etdont certains renoncent aux soins desanté. En réponse à cette situation, laloi sur l’assurance personnelle, votéeen 1978, introduit alors le critère derésidence dans le système de protec-tion maladie: «toute personne rési-dant en France a droit à unecouverture maladie». Avec ce nou-veau dispositif, le processus de géné-ralisation de la couverture maladies’avère théoriquement achevé. Lesbénéficiaires de l’assurance person-nelle se trouvent rattachés au régimegénéral à titre volontaire, les droits àprestations s’y trouvent donc«déconnectés» de l’exercice d’uneactivité professionnelle. Le montantde l’adhésion peut être pris en chargedans sa totalité par l’aide socialesous conditions de ressources.Au tournant des années quatre-vingt, on peut donc penser que lapopulation résidant en France béné-ficie d’une couverture en droit autitre du risque maladie (Brocas,2001: 226). Dans les faits, ce n’estpas le cas. D’autre part, deux nou-velles catégories de réformes vontmodifier les modalités de prise encharge des frais de soins: celle de lalutte contre la pauvreté et celle de lalutte contre le déficit de la Sécuritésociale.La première catégorie de réformesde lutte contre l’exclusion cherche àrépondre au phénomène de la préca-risation grandissante de personnesaptes au travail, mais qui n’en trou-
SL P55c roirég-e 32 /6500/ 60 :901  aPegvent pas. Une nouvelle génération dedispositifs apparaît alors, dont leRevenu minimum d’insertion (RMI),en 1988, qui introduit la notion d’ex-tension de droits, de celui d’unrevenu minimum à celui notammentdu droit à la gratuité des soins. L’aidemédicale gratuite va alors être réfor-mée avec la loi dite Teulade, de1992, qui offre la possibilité à toutepersonne résidant en France, et nepouvant faire face au coût des soinspour des raisons financières, debénéficier d’une sorte de «bloc decouverture de base et complémen-taire». Cette loi assouplit les condi-tions d’accès aux droits à la santé surla base des deux critères: de res-sources et de résidence. Deux ansplus tard, la loi de 1994 prévoit undroit d’accès général à l’assurancemaladie. Dès lors, les caisses pri-maires d’assurance maladie (lesCPAM, caisses du régime général dela Sécurité sociale) ouvrent, dès lademande, un droit à bénéficier del’assurance personnelle pour unepériode de trois mois. Ce délai per-met aux CPAM de rechercher ensuiteun rattachement à un régime de based’assurance maladie.La deuxième catégorie deréformes vise à réduire le déficit dela Sécurité sociale et donc à freinerles coûts de l’assurance maladie(Barbier et Théret, 2004: 68-73). Lesdispositions prises se traduisent,notamment, par des augmentationssuccessives du montant du ticketmodérateur et du forfait hospitalier àla charge du patient, puis par la dimi-nution du remboursement d’unnombre croissant de médicaments.De fait, le différentiel entre les mon-tants des remboursements versés parla Sécurité sociale et le coût réel dessoins augmente. Deux types de freinsà l’accès aux soins se manifestentalors, celui de l’avance de frais et3 5celui de l’adhésion à une couverturemaladie complémentaire, devenueindispensable pour couvrir lesdépenses de soins non prises encharge par l’assurance maladie de.esabL’universalité de la couverturemaladie: deux projets distinctspour un même objectifUn autre phénomène nous reste àprendre en compte, celui de l’expres-sion de nouvelles demandes socialesqui émanent des milieux associatifscaritatifs, que ce soit par voie depresse ou à travers la publication derapports. Ils réclament l’effectivitéde l’accès aux droits fondamentauxpour les personnes les plus pauvreset dénoncent non seulement le carac-tère discrétionnaire de l’aide médi-cale départementale en place, du faitde l’hétérogénéité des barèmes, maisaussi la complexité des procédures etles dysfonctionnements administra-tifs, causes de ruptures de droit etdonc d’aggravation des situationsd’exclusion. Cette mobilisation vaconduire au sein de l’administrationde la Sécurité sociale à la constitu-tion d’un groupe interadministratifqui va travailler à une mise à plat dusystème français de la protectionmaladie. Cette réflexion aboutit àl’idée que l’universalité de la couver-ture maladie peut être effectivementétablie sur la base du principe de sonaccès automatique sous le simple cri-tère de résidence. Cela garantiraitl’égalité de l’accès aux soins pourtous les résidents en France. Pour yparvenir, on envisage alors l’harmo-nisation des droits et des effortscontributifs entre tous les régimesexistants. Le projet de l’Assurancemaladie universelle (AMU) prendainsi forme et devient une questionpolitique avec son inscription dans leplan Juppé, en 1995. L’AMU pro-voque des réactions, notamment dela part de certains syndicats, dontForce ouvrière (FO) et laConfédération générale des tra-vailleurs (CGT), impliqués dans lesconseils d’administration desCaisses. La Confédération françaisedémocratique du travail (CFDT) yest, elle, favorable. Dans le mêmetemps, les organismes complémen-taires expriment leur mécontente-ment car ils craignent leur disparitionavec ce projet. Outre une réforme dusystème des retraites vivementcontestée, le Plan Juppé prévoitl’instauration du vote par leParlement de la loi de financementde la Sécurité sociale (LFSS) et leprocessus de substitution de laContribution sociale généralisée(CSG)4aux cotisations sociales puisde l’extension de la CSG à l’en-semble des revenus.Survient alors la dissolution del’Assemblée nationale, au printemps1997, qui modifie la donne en provo-quant le retour de la gauche au pou-voir. Le nouveau Premier ministre,Lionel Jospin, confie alors à MartineAubry, devenue ministre de l’Emploiet de la Solidarité, la mission dereprendre le dossier de l’Assurancemaladie universelle (l’AMU). Lecabinet ministériel de la ministre, àla recherche d’un positionnementpolitique «de gauche», va progressi-vement se centrer sur l’accès auxsoins des personnes les plus dému-nies. Ce positionnement est renforcépar la pression du milieu associatif,qui réclame le vote de la loi d’orien-tation relative à la lutte contre lesexclusions et la pauvreté dans lacontinuité du projet de cohésionsociale amorcé par le gouvernementprécédent. Les résultats de grandesenquêtes, notamment celles del’INSEE5et du CREDES6, contri-buent à motiver cette orientation.53
SL P55 63ocrrgieé3-  620//560  901: 0P ga eLIENSOCIALETPOLITIQUES–RIAC, 55La réforme française de la Couverture maladie universelle, entre risques sociaux etassurance maladieDans le rapport publié en février1998, La progression de la précaritéen France et ses effets sur la santé,leHaut Comité de la santé publiquedéclare: «la mise en place d’uneassurance maladie universelle sursimple déclaration de résidence estdevenue une mesure d’urgence dontla nécessité n’est plus contestable».Au cours de la première année dugouvernement Jospin, la Directionde la sécurité sociale (DSS), encoredans la suite des travaux prépara-toires de mise à plat du système del’assurance maladie et des rapportsde Bertrand Fragonard7(1997) etd’Alain Bacquet8(1997), poursuit laréflexion dans le sens de la créationd’une prestation sociale santé pourles ménages aux revenus les plusfaibles auprès de mutuelles ou d’as-sureurs. Notons que le projet conti-nue d’être nommé AMU dans lesnotes administratives jusqu’au 4mars 1998, date à laquelle MartineAubry annonce, en conseil desministres, la mise en place pour l’au-tomne, non pas de l’AMU, mais de laCMU. Elle l’inscrit commedeuxième volet de la loi relative à lalutte contre les exclusions et la pau-vreté, qui sera votée en juillet 1998.Maintenant que la CMU estannoncée comme une priorité poli-63tique, il s’agit d’en définir lecontenu. Finalement, le positionne-ment choisi va consister à inverserles priorités du projet AMU précé-dent. Le processus d’unification desprestations et des droits entre lesrégimes se trouve disjoint de celui del’extension de la couverture à l’en-semble de la population résidente —de manière stable et régulière — surle territoire français. Ainsi, la simpli-fication des règles de droit réclaméepar les associations se concrétise parl’introduction du critère de rési-dence, qui donne lieu à la CMU debase, inscrit dans le 1ervolet de la loi.Cette extension se réalise par la créa-tion d’un régime additionnel, lerégime résident, rattaché au régimede base, sur critère de résidence maisà titre subsidiaire seulement. Ainsi,l’affiliation ne se fait au titre de rési-dent que si, et seulement si, les autrescritères déjà existants ne peuvent êtreremplis. Autrement dit, le critère derésidence ne se substitue pas auxautres mais s’y ajoute.La CMU complémentaire:construction sous tensions d’uneprestation solidarité santéLe Premier ministre confie à Jean-Claude Boulard (député PS), le 2 juin1998, la mission d’engager le proces-sus de concertation auprès desacteurs concernés par la réforme de laCouverture maladie universelle, quidoit permettre «aux personnes ensituation de précarité de se faire soi-gner comme les autres». Une nou-velle phase s’amorce alors en amontdes débats parlementaires où lesquestions suivantes cristallisent déjàles débats: qui paye? Qui finance?Pour quels bénéficiaires? À partir dequel seuil de ressources? Qui gère?C’est au gré des prises de positiondes différents acteurs, politiques,administratifs, de la santé et dusocial, que le contenu de cette CMUcomplémentaire se définit. C’est ceprocessus que nous décrivons ci-après ainsi que les multiples enjeuxsuccessifs qu’il suscite, notammentcelui de l’entrée des caisses primairesd’assurance maladie (CPAM) dans lagestion et la contractualisation d’uneassurance complémentaire.Au départ, un relatif consensusautour de l’entrée des organismescomplémentaires dans le dispositifÀ la fin de la phase des auditions,le député rédige un rapport9où il pré-cise notamment que l’objectif de laCMU complémentaire est d’éviter lerisque de la mise en place d’«unefilière sanitaire des pauvres» carac-térisée par leur exclusion du droitcommun, comme cela est reproché àl’aide médicale gratuite départemen-tale par les mouvements associatifs.Il fait alors trois propositions asseztechniques: le premier scénario, ditcelui de «la couverture décentraliséeencadrée», prévoit le maintien del’aide médicale gratuite départemen-tale tout en imposant l’homogénéitédes barèmes (ce qui n’était pas lecas) ainsi que l’immédiateté de laprise en charge. À l’inverse, les deuxautres scénarios présentent commepoint commun la centralisation del’aide médicale gratuite avec trans-fert des enveloppes budgétaires desdépartements vers l’État. Toutefois,le scénario dit «centralisé» et le scé-nario dit «partenarial» se distinguentpar le fait que le second a la préfé-rence du rapporteur et implique plusdirectement les organismes complé-mentaires dans le financement etdans la gestion du dispositif àconstruire. Les assureurs s’associentaux mutuelles dans leur engagementrelatif au scénario partenarial, bienque leurs intérêts10diffèrent. Ilsacceptent une taxation de 1,75% sur
SL P55c roirég-e 32 /6500/ 60 :901  aPegleur chiffre d’affaires assurancemaladie complémentaire11, enéchange de quoi ils obtiennent lemonopole de la couverture complé-mentaire pour les nouveaux bénéfi-ciaires du dispositif CMU. Unaccord se dessine même sur le mon-tant que l’État devra leur verser pourgarantir la solvabilisation de chaquebénéficiaire, il est de 228 euros.Ainsi, à ce stade, le projet de laCMU complémentaire se poursuitsur la base du scénario partenarial.L’Association des présidents desconseils généraux (APCG) confirmeleur dessaisissement de l’aide médi-cale départementale. Notons que cephénomène se situe à contre-courantdes discours et des tendances actuelssur la territorialisation des politiquessociales.La montée des tensionsToutefois, les problèmes sontencore loin d’être tous résolus et serévèlent de nature diverse. Toutd’abord, le scénario partenarial nefait pas l’unanimité au sein de laMutualité et les petits assureurs nesuivent pas systématiquement lesprésidents des grandes fédérations,ce qui provoquera des prises de posi-tion contradictoires. De plus, laministre penche plutôt en faveur duscénario qui prévoit un guichetunique pour la couverture maladie debase et la couverture complémen-taire, le scénario centralisé. Parailleurs, au départ, les caisses d’allo-cations familiales sont pressentiespour l’octroi de la prestation sousconditions de ressources, les orga-nismes complémentaires n’étant pashabilités à le faire, mais elles sedésistent. Ce seront donc les CPAMet les questions de frontières entreassurance et assistance font l’objetde controverses au sein même de la3 7technostructure de l’assurance mala-die. Le président du conseil d’admi-nistration de la CNAMTS souhaitequ’elles restent étanches. Enrevanche, le président de l’Asso-ciation des directeurs des caissesd’assurance maladie exprime audirecteur de la Sécurité sociale sonavis favorable à «la création d’uneassurance maladie complémentairede droit commun» ainsi qu’à la ges-tion de l’ensemble du dispositifCMU (base et complémentaire) parles CPAM.Du côté du mouvement associatif,certaines composantes se radicali-sent. En effet, un clivage apparaît ausein même des associations humani-taires regroupées au sein du comitéPrécarité-santé de l’UNIOPSS12.ATD-Quart-Monde et Médecins dumonde défendent le scénario parte-narial au nom du «droit de tous pourtous», car on est encore dans le cadredu projet d’une allocation santédégressive en fonction des revenus(qui disparaîtra par la suite avec lamise sous conditions de ressourcesde la prestation et l’instauration duseuil). En revanche, la FNARS etMédecins sans frontières (MSF)choisissent de soutenir le scénario dela couverture centralisée, contestantainsi la prise en charge de la protec-tion des populations les plus défavo-risées par les assureurs privés,notamment celles des bénéficiairesdu RMI. Pour ces associations,seules les Caisses garantissent lasimplification des procédures etdonc l’amélioration de l’accès auxsoins pour les exclus. Elles craignentque la sélection par le risque succèdeaux inégalités de barèmes de l’aidemédicale départementale. MSFpublie un encart d’une page dans lequotidien Le Mondedu 26 octobre1998, où l’on peut lire notamment:«Médecins Sans Frontières dénoncela mise en concurrence de l’accèsaux soins des plus pauvres et réclamepour ces populations la protection del’État».Les arbitragesFinalement, la ministre arbitre:l’ouverture d’un droit d’option pourles personnes démunies qui pourrontchoisir une couverture maladie à100% gratuite en étant assurées aussibien auprès des CPAM que des orga-nismes complémentaires. L’allocationsanté dégressive est abandonnée auprofit d’une prestation solidaritésanté sous conditions de ressources,la CMU complémentaire prendforme.Des tentatives pour infléchir lespositions de la Ministre se dévelop-pent, notamment avec la signature duprotocole entre le conseil d’adminis-tration de la CNAMTS, la Fédérationnationale de la Mutualité française etla Fédération française des sociétésd’assurance pour délimiter leschamps d’action de chaque acteur del’assurance maladie. Ils définissentle «panier de biens et de services» àaccorder dans un premier temps auxbénéficiaires de la CMU complé-mentaire et, dans un deuxièmetemps, à l’ensemble des assurés. Endésaccord avec le conseil d’adminis-tration de la Caisse nationale d’assu-rance maladie signataire duprotocole, le directeur de laCNAMTS démissionne. L’accord du26 avril 1999, entre les mêmes signa-taires, prend position contre l’entréedes Caisses dans le dispositif de lacouverture maladie complémentaire.Mais, à cette date, le projet de loi estdéjà en examen au Parlement, où sepoursuivent les débats, qui portentnotamment sur l’effet de seuil13. Letexte de la loi subit très peu de modi-37
SL P55 83ocrrgieé3-  620//560  901: 0P ga eLIENSOCIALETPOLITIQUES–RIAC, 55La réforme française de la Couverture maladie universelle, entre risques sociaux etassurance maladiefications par rapport à la version sou-mise en première lecture.Cependant, des questions restent àrésoudre. Celles qui relèvent dedécrets d’application. Il s’agit main-tenant de définir le périmètre desbiens et des services, «le panier desoins», pris en charge par la couver-ture maladie complémentaire ainsique la fixation des tarifs dits «nonopposables» avec les professionnelsde santé, qui normalement relèventd’accords conventionnels. Cet étatde fait engendre des tensions, notam-ment avec les dentistes. Cette der-nière phase, pilotée par le cabinet dela ministre, comprend égalementcelle de la mise en place du disposi-tif, qui doit entrer en vigueur le 1erjanvier 2000. Formulaires, commu-nication, basculement des dossiersdes bénéficiaires de l’aide médicaledépartementale dans les CPAM, listedes organismes complémentairesparticipant au dispositif, etc., toutdoit être prêt.Au final, pour la couverture mala-die de base, la loi prévoit que toutrésident sans droits ouverts auprèsd’un régime de Sécurité socialebénéficie, sur la seule justification desa résidence stable et régulière, desprestations au régime général. LesCPAM deviennent guichets uniques83pour l’ouverture et le suivi des droitsà la CMU de base et à la CMU com-plémentaire. Néanmoins, les bénéfi-ciaires de la CMU complémentairepeuvent choisir de signer un contrat(d’assurance complémentaire) avecun organisme complémentaire mêmesi leur demande s’effectue aux gui-chets CPAM. Avec ces contrats d’as-surance complémentaire, la prise encharge des bénéficiaires est de 100%— sur critère social — avec absenced’avance de frais.La réponse politique du gouverne-ment Jospin aux inégalités d’accèsaux soins dénoncées par les mouve-ments associatifs consiste donc à pri-vilégier la voie d’une couverturemaladie complémentaire sous condi-tions de ressources pour les per-sonnes en situation des plus précaireset à garantir un minimum de presta-tions pour tous, à travers la procla-mation de l’universalité du droitd’accès au régime général, de préfé-rence à l’harmonisation des presta-tions et des cotisations entre lesdifférents régimes. Les étrangersrésidant en France, sous certainesconditions, bénéficient quant à euxde l’aide médicale résiduelle d’État.Des déplacements et des continuités dans le système deprotection maladieQuels sont les apports de cetteréforme dans la protection maladie?Les critères de résidence et de res-sources existent déjà dans le systèmeassistanciel. Quels déplacements sesont-ils produits alors? Les condi-tions du montage du dispositif CMUque nous venons de retracer du faitdes jeux des acteurs et des arbi-trages politiques contribuent à lerendre plus complexe que ne lelaisse supposer ce qu’il donne àvoir: l’universalité.Un montage complexe pour, audépart, éviter la stigmatisationRevenons à l’un des objectifs dela réforme, celui qui consiste à vou-loir extraire les populations les plusdémunies de la stigmatisation à tra-vers le transfert de la gestion desprestations santé des collectivitésterritoriales vers les CPAM, orga-nismes gestionnaires de l’assurancemaladie, qui ne relèvent donc pas del’assistance. Ce basculement vise àles considérer comme des «assuréscomme les autres», ce qui est sourcede brouillage subtil entre assuranceet assistance. On pourrait dire d’unecertaine façon que c’est jouer sur lesmots, comme d’affirmer que le droità la nouvelle prestation solidaritésanté donne accès à un contrat dedroit commun (qui peut donc êtresigné auprès des CPAM ou des orga-nismes complémentaires): la couver-ture maladie complémentaire. Cettedernière permet l’accès à la gratuité à100% des soins sur critère social. Cecritère maintient donc cette presta-tion dans le registre de l’assistancielmalgré le changement des circuits degestion et d’attribution. Cela acomme conséquence la coexistence,au sein même des organismes ges-tionnaires de l’assurance maladie, deprestations contributives et de pres-tations non contributives, de la gra-tuité de la prise en charge des soins à100% sur critère médical pour cer-tains types de soins et de celle surcritère social sur leur totalité.L’inversion de la preuve avec lemécanisme d’affiliation sur critèresubsidiaire de résidenceLa CMU de base, sur critère subsi-diaire de résidence, étend donc le droità l’affiliation au régime général despersonnes qui ne peuvent relever d’au-cun régime obligatoire. Cependant, le
SL P55c roirég-e 32 /6500/ 60 :901  aPegrégime résident ne supprime pas lesautres régimes existants fondés sur lerattachement professionnel, quicontinue à déterminer les caisses deréférence qui maintiennent l’archi-tecture bismarckienne de notre sys-tème d’assurance maladie.L’ouverture des droits à l’assu-rance maladie devient maintenantautomatique, immédiate sur simpledéclaration. La charge de la preuvese trouve inversée et de nouvellespratiques pour les agents des gui-chets des CPAM en découlent. Ilsouvrent d’abord des droits et ensuiteils en cherchent les motifs ou les jus-tifications. Auparavant, l’affiliédevait d’abord produire toutes lespièces justificatives; avec la réforme,elles peuvent être apportées ultérieu-rement. Il suffit maintenant de deuxjustificatifs de résidence et de res-sources, procédures d’ailleursproches de celles de l’assurance per-sonnelle. Cette simplification desconditions d’inscription évite lesruptures de droits, sachant que lemaintien des droits contribue demanière certaine à l’amélioration del’accès aux soins pour tous.La CMU complémentaire: uncontrat d’assurance complémentaire sous conditionsde ressourcesAvec la mise en vigueur du dispo-sitif de la CMU complémentaire, lagestion de contrats d’assurance com-plémentaire sous conditions de res-sources fait son entrée dans lesCPAM. C’est une innovation. Dansle cadre de l’ancienne aide médicaledépartementale, qui est donc aujour-d’hui supprimée, de nombreusescaisses ont déjà acquis l’expériencede l’ouverture de droits à des per-sonnes prises dans la spirale de l’ex-clusion. Toutefois, à la différence des3 9CAF, la plupart des caisses primairesn’ont pas effectué directement decontrôle des ressources. De fait, desmécanismes propres à l’aide socialese trouvent introduits dans la branchemaladie de la Sécurité sociale.De même, les CPAM, pour appli-quer le droit d’option prévu par laloi, doivent présenter une liste d’or-ganismes complémentaires établiepar le préfet de région. Rappelonsque les organismes complémentairesse sont engagés dans le dispositif etont accepté une taxation au toutdébut des négociations en échangedu monopole, ce qui n’est plus le cas.En effet, pour qu’il existe une offred’organismes complémentaires, il estnécessaire que les assureurs, lesmutuelles, les instituts de pré-voyance, individuellement volon-taires, fassent la demande pour entrerdans le dispositif. Cela introduit unesituation inédite où les Caissesentrent dans un marché concurrentielalors qu’elles sont en situation demonopole sur l’assurance maladie.Elles peuvent donc être conduites àétablir des contrats directement pourelles-mêmes et indirectement pourles organismes complémentairespuisque le bénéficiaire qui se pré-sente aux guichets a la possibilité dechoisir auprès de qui il souhaitecontractualiser. C’est un dispositifqui, sur ce point, introduit par saconstruction quelques brouillagesentre assurance de base, assurancecomplémentaire et assistance bienque, dans la réalité, l’intérêt du droitd’option pour les bénéficiaires setrouve limité du fait que la prestationen espèces est identique quel que soitl’opérateur. Il est aussi possibled’objecter en avançant l’argumentque les bénéficiaires de la CMUcomplémentaire ne constituent pasvéritablement un marché très porteuret que les organismes complémen-taires ne se bousculent pas pour sel’approprier. Néanmoins, la CMUintroduit bien un droit à une assu-rance complémentaire gratuite pourun public ciblé dans un marché quilui est concurrentiel, sous forme decontrat dont la signature se fait ausein des Caisses de la branche mala-die de la Sécurité sociale. Alors lesCaisses peuvent-elles être considé-rées comme des organismes complé-mentaires? La réponse est négative,mais la question garde tout son inté-rêt, comme nous allons l’observer àpartir des justifications émises autraitement différentiel des rembour-sements effectués de l’État vers lesorganismes contractualisant selonleur statut.Au moment où se fait l’arbitrageconcernant le droit d’option, la ques-tion de la solvabilisation des bénéfi-ciaires se pose concrètement ainsique celle des modalités de rembour-sements de la part de l’État, quibénéficie notamment des remontéesdes financements de l’aide médicaledépartementale. Pour la Direction dela Sécurité sociale (DSS), la CMUcomplémentaire ne relève pas de laSécurité sociale mais de la solidariténationale pour publics ciblés. Elleconsidère donc que les Caisses (lesCPAM) assurent un service pour lecompte de l’État, au contraire desorganismes complémentaires, pourqui le bénéficiaire de la CMU com-plémentaire reste un affilié, un client,un adhérent de l’organisme complé-mentaire dont l’État doit prendre encharge l’adhésion sous la forme d’unforfait, d’un montant de 228 eurospar an, c’est-à-dire celui fixé aumoment des auditions par le députéJ.-C. Boulard au tout début de laconcertation. C’est ce montant quisera mis en application le 1erjanvier2000. Aux organismes gestionnairesd’assurance complémentaire de sup-93
SL P55 40ocrrgieé3-  620//560  901: 0P ga eLIENSOCIALETPOLITIQUES–RIAC, 55La réforme française de la Couverture maladie universelle, entre risques sociaux etassurance maladieporter alors le risque financier dansle cas où les frais de santé du bénéfi-ciaire dépassent ce forfait, contraire-ment aux Caisses, pour qui leremboursement se fait au franc lefranc. Cependant, le raisonnement vaêtre inversé par l’État, ou plus préci-sément par Bercy (le ministère duBudget et des Finances), qui enchange les règles dans le cadre de laloi de financement de la Sécuritésociale de 2004: les Caisses et lesorganismes complémentaires doi-vent être traités de la même manière,c’est-à-dire au forfait. En consé-quence, l’État transfère ainsi descharges vers la Sécurité sociale. LeConseil constitutionnel approuvecette décision en prenant à quatre ansd’intervalle — en 1999 et en 2003 —des positions totalement diver-gentes14et valide ainsi le fait que lesCaisses, sur le volet complémentaire,soient considérées comme des orga-nismes complémentaires.Toutefois, ce changement ne remetpas en cause juridiquement la distinc-tion entre les délégations de gestion etl’assurance maladie proprement dite.Des mécanismes, prévus dans le textede loi, se mettent en place pour main-tenir l’étanchéité des frontières entrele dispositif CMU et la Sécuritésociale. Un fonds spécifique est créé,04le Fonds CMU, qui reçoit les finance-ments spécifiques et dont la missionest de financer la protection complé-mentaire de la couverture universelledu risque maladie mise sous condi-tions de ressources.De même, le «droit des bureaux»— les fonctionnaires participant àl’élaboration du texte de loi et de sesdécrets d’application — de l’adminis-tration centrale de la Sécurité socialea contraint au maintien des frontièresentre assurance et assistance dans ledomaine du contentieux qui se porte,dans le cas de la CMU, devant lesCommissions départementales del’aide sociale et non pas devant les tri-bunaux des affaires sociales; en appel,devant la Commission centrale del’aide sociale et en cassation, leConseil d’État.Universalité ou constitution d’unfilet de sécurité pour les plusdémunis dans le secteur de lasanté?Au cours des débats parlemen-taires, la crainte de voir la CMUcomplémentaire devenir un «filet desécurité» s’exprime largement, ainsique celle sur les risques de privatisa-tion de l’assurance maladie, relayéepar les médias15. Dans son interven-tion à l’Assemblée nationale, notam-ment lors de la 2eséance du 27 avril1998, Martine Aubry se défend devouloir libéraliser le système suivantle modèle qui prévaut aux États-Unis. Malgré les objections de laministre, la CMU complémentaireconstitue bien l’aboutissement de lalogique de protection des plus dému-nis par un «filet de sécurité» avec lagratuité totale des soins. La CMUn’infléchit pas le processus, déjà àl’œuvre, de réduction des rembour-sements des frais de soins et del’augmentation régulière de la CSGjustifiée au nom de la lutte contre ledéficit de la Sécurité sociale.L’extrait du témoignage d’un desacteurs du processus de productionde la loi appartenant à la Direction dela Sécurité sociale résume bien lescraintes exprimées à l’époque et lesambiguïtés soulevées par le disposi-tif: «Une frange de la population,celle des plus faibles, est enferméedans un ghetto. Un salarié, un retraitéont leur régime de base et leur com-plémentaire. Il est dit à la personnedéfavorisée qu’elle est ailleurs. LaSécurité sociale est une assurancesociale où tout le monde paye enfonction de ses revenus, CSG oucotisation. Mais quand une personneaccède au système de soins, elle nemontre pas sa fiche de paye ou sadéclaration d’impôt. Il n’y a pas decritère de ressources dans le systèmed’Assurance maladie. On prend desgens à 100% mais pour des raisonsmédicales. Que la raison médicalesoit pour un pauvre ou pour un riche,la raison médicale est la même. Pourla première fois, une partie de lapopulation est prise en charge à100% par la Sécurité sociale sur labase de critères financiers et non surdes critères médicaux. C’est la trans-formation d’une Sécurité sociale àdeux vitesses ou cela peut le devenir,car on a créé le fonds CMU qui rem-bourse à la Sécurité sociale. Depuisjanvier, les Caisses ne sont plus rem-boursées au franc le franc, on estdéjà dans la mutualisation mais passur l’ensemble. Le risque existe oùun jour la Sécurité sociale assure à lafois ceux qui ont une pathologielourde et ceux qui sont très pauvres.C’est un risque, on a été plusieurs àle dire à Martine Aubry».La mise sous conditions de res-sources, même si le bénéficiaire estconsidéré comme un assuré parce
SL P55c roirég-e 32 /6500/ 60 :901  aPegqu’il s’inscrit dans les CPAM (à unguichet spécifique qui lui est réservé)donne des limites à la portée univer-selle de la CMU qui se réduit aurégime de base. Le nouvel enjeu neconcerne-t-il pas celui de la générali-sation de l’accès à la couverture mala-die complémentaire? Cette questionn’est-elle pas cruciale, notammentpour les personnes dont les revenus sesituent juste au-dessus du seuil (définipar voie réglementaire)? D’autressolutions avaient été envisagées puisrejetées, comme l’allocation santédégressive qui aurait lissé l’effet deseuil. Le dispositif CMU n’engendre-t-il pas de nouvelles inégalités?ConclusionDe multiples scénarios, projets, sesuccèdent tout au long du processusde la réforme et les arbitrages poli-tiques fixent au fur et à mesure deséléments dont l’assemblage se révèleà la fois complexe et contradictoire.Les raisons en sont multiples: l’ins-cription de la réforme sur une baseinstitutionnelle existante où déjà leclivage entre assurance et assistancepose question; une pluralité d’ac-teurs du social, de la santé, de l’ad-ministration et du politique quidéfendent leurs intérêts respectifsavec des moyens de pression divers.Les conflits, les compromis succes-sifs ont encore accru la complexitédu système de protection maladie.Les dissensions se sont expriméesde manière parfois inattendue. Parexemple, entre le mouvement asso-ciatif spécialisé dans la gestion etl’accueil des publics les plus démuniset la mutualité; au sein du mouvementassociatif lui-même; entre le présidentdu conseil d’administration de laCNAMTS et certains directeurs desCaisses; entre les partenaires sociauxparticipant à ce même conseil d’admi-4 1nistration; entre la ministre del’Emploi et de la Solidarité et cer-taines composantes de la Mutualité,sans oublier les tensions entre profes-sionnels de santé et mouvementsassociatifs. De même, des désaccordsse sont révélés entre l’administrationcentrale de la Sécurité sociale et leministère des Finances et du Budget,dont les recommandations ont large-ment compté dans les décisionsfinales en fixant les limites budgé-taires du dispositif.Les différentes logiques en pré-sence ont contribué à l’instaurationde quelques ambiguïtés dans le mon-tage du dispositif: au nom du prin-cipe de l’accès à un droit communpour tous, les discours politiquesénoncent que le bénéficiaire de laCMU doit être un assuré comme lesautres parce qu’il s’inscrit dans lesCPAM, mais son inscription se fondesur une base juridique différente desautres qui n’évite pas la stigmatisa-tion. La portée universelle de laCMU reste restreinte au régime debase, dont le taux de contributionaugmente pour une couvertureofferte de plus en plus limitée pourceux qui ne sont pas bénéficiaires dela CMU complémentaire.Toutefois, la réforme CMU permetdes avancées certaines. Tout d’abord,en termes de simplification adminis-trative et de maintien de droits. Ellecomplète le processus de généralisa-tion de l’assurance maladie, déjàopéré avec les diverses mesures d’ex-tension des droits, avec l’introductiondu critère de territoire, de citoyen-neté, de manière subsidiaire et qui sejuxtapose donc aux autres critèresdéjà existants et côtoie ainsi celui decontributivité dans le régime de base.Ces critères relèvent de la solidariténationale, la CSG élargie s’est déjàsubstituée aux cotisations connectéesà l’activité et à la solidarité profes-sionnelle, ce qui pose de nouvellesquestions relatives aux modalités deredistribution de la solidarité natio-nale, notamment entre les sources definancement de la CMU de base et dela CMU complémentaire.Le principe de contributivité durégime général reste, en effet,affirmé dans l’article 3, qui stipuledans le premier alinéa que les per-sonnes affiliées au régime généralsont redevables d’une cotisationlorsque leurs ressources dépassentun plafond fixé par décret. Pour lesautres, la CMU complémentairecontribue à l’édification d’un «filetde sécurité» pour les populations lesplus pauvres et, de ce fait, renforcepour les autres le poids de l’assu-rance complémentaire dans le jeu dela protection maladie et de là, desopérateurs privés. Sur ce point, laCMU n’infléchit en rien la logiquelibérale introduite dans le systèmedepuis maintenant plus de vingt ans.Si, à certains égards, les frontièresentre l’assistance et l’assurance res-tent étanches sur le plan juridique, àd’autres, elles paraissent se déplacerd’un système à l’autre. Ainsi, sur leplan de la gestion, la suppression del’assurance personnelle non contri-butive et celle de l’aide médicalegratuite dont les départementsavaient la responsabilité. Sur la ques-tion des frontières, on ne peut quenoter que cette réforme de la CMU asoulevé, en ce qui concerne le par-tage des rôles entre les caisses pri-maires d’assurance maladie et lesorganismes complémentaires, de vifsdébats qui connaissent encoreaujourd’hui des prolongements dansles controverses sur la privatisationde l’assurance maladie.Brigitte Frotiée GAPP-CNRS14
SL P55 24ocrrgieé3-  620//560  901: 0P ga eLIENSOCIALETPOLITIQUES–RIAC, 55La réforme française de la Couverture maladie universelle, entre risques sociaux etassurance maladiesetoN1Voir Brigitte Frotiée (2004), La fabriquedu droit social. L’exemple de la CMU.Cet article s’appuie sur le corpus consti-tué lors de cette recherche à partir de 24entretiens auprès des acteurs de laréforme, d’archives notamment de laSécurité sociale, des dossiers de presse,des rapports officiels ainsi que desdébats parlementaires.2Cet article aborde principalement deuxdes cinq volets que comprend le texte deloi de la CMU: la CMU de base inscritedans le titre I, «Dispositions relativesaux régimes obligatoires»; et la CMUcomplémentaire inscrite dans le titre II,«Dispositions relatives à la protectioncomplémentaire en matière de santé».Les trois autres volets concernent: letitre III, «Réforme de l’aide médicaleavec l’aide médicale de l’État»; le titreIV, «Contrôle et évaluation de la loi»; letitre V, «Modernisation sanitaire etsociale».3Le système français d’assurance mala-die est fragmenté en une vingtaine derégimes d’assurance. Les trois princi-paux sont le régime général de laCNAMTS, la Mutualité sociale agricoleet la CNAM pour les non-agricoles etles non-salariés.4La Contribution sociale généralisée(CSG) est une imposition qui se substi-tue à la cotisation sociale salariée. LaCSG a un effet de solidarité nationalepar son caractère fiscal. 245L’enquête de juillet 1995 de l’INSEEcontient les résultats suivants: 16,4%des personnes couvertes par la Sécuritésociale ne sont pas affiliées à un régimecomplémentaire, soit près de 2,3 mil-lions de personnes, qui forment une«minorité résiduelle mais persistante»,dont plus d’un tiers est constitué deménages ayant un revenu inférieur à2.700 F par unité de consommation, ou5.900 F pour un couple avec enfant. Cepourcentage était de 25% au début desannées quatre-vingt, ce qui témoigne del’aggravation de la situation des per-sonnes les plus démunies.6En novembre 1997, le Centre derecherche, d’étude et de documentation(le CREDES, aujourd’hui appelél’IRDES) publie le rapport Santé, soinset protection sociale en 1996,quimontre la corrélation entre le statutsocial des Français et leur état dedépenses de santé: 1 Français sur 4renonce à des soins pour raisons écono-miques (CREDES, novembre 1997, no1204). S’agissant de l’Assurance mala-die auprès des régimes de base, leCREDES estime à 800.000 le nombrede personnes dépourvues de couverturemais qui peuvent bénéficier d’une assu-rance personnelle et voir leurs cotisa-tions prises en charge par l’État oul’aide sociale des départements. Parmices personnes, 100.000 à 200.000 n’ontaucun droit, par méconnaissance deleurs droits ou en raison de la com-plexité des procédures.7Bertrand Fragonard, alors conseillermaître à la Cour des comptes, rédige unrapport sur les questions de financementdans le cadre de la préparation du projetde réforme AMU. 8Alain Bacquet, alors président de la sec-tion sociale du Conseil d’État, rédige unrapport sur les questions juridiques affé-rentes aux règles d’ouverture des droits.La rédaction de son rapport et celle durapport de B. Fragonard sont concomi-tantes des travaux de préparation desOrdonnances Juppé concernant, notam-ment, la loi de financement de laSécurité sociale.9Rapport de Jean-Claude Boulard: Pourune couverture maladie universelle debase et complémentaire, publié enaoût.899110Le marché français de l’assuranceregroupe trois catégories d’organismes:la Mutualité, les compagnies d’assu-rance et les instituts de prévoyance. Lesmutuelles et les compagnies d’assurancesont alors régies par un droit différent:le Code de la mutualité est distinct decelui des compagnies d’assurance.Aujourd’hui, les directives européennesles font converger. De même, leurs posi-tions institutionnelles respectives diver-gent. Les mutuelles, contrairement auxorganismes relevant des assurances(sauf si ces derniers y participent au titredu MEDEF), siègent aux conseils d’ad-ministration des caisses d’assurancemaladie et gèrent parfois par délégationles remboursements du régime obliga-toire (mutuelles de fonctionnaires). 11Cette taxation restera maintenue dans letexte de loi: «Cette contribution estassise sur le montant hors taxes desprimes et des cotisations émises aucours du trimestre civil, déduction faitedes annulations et des remboursements,ou, à défaut d’émission, recouvrées,afférentes à la protection complémen-taire en matière de frais de soins desanté, à l’exclusion des réassurances»(cf. article L.862-4).12L’UNIOPSS, créée en 1945, regroupeplus de 140 associations et fédérationsdu secteur sanitaire et social.13Le ministère des Finances et du Budgetjoue un rôle déterminant sur cette ques-tion de la définition du seuil puisqu’ildéfinit l’enveloppe du financement de laréforme, dont le montant contribue aucalcul du plafond de ressources.14Voir d’abord la décision n°99-416 DCdu 23 juillet 1999, à la suite d’une sai-sine par plus de 60 députés, dont le pointII est ainsi intitulé: «La couverturemaladie universelle crée par ailleursd’importantes inégalités entre les orga-nismes de protection sociale complé-mentaire et les Caisses primairesd’assurance maladie. Le Conseil consti-tutionnel rejette les griefs dénonçant unerupture d’égalité entre organismes deSécurité sociale, d’une part, et orga-nismes de protection sociale complé-mentaire, d’autre part. Les différences
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