Livre blanc de Pneumologie

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1Réanimation, Unités de Soins Intensifs Respiratoires (USIR) et Unités de Surveillance Continue (USC) en pneumologie Jean-François Muir Service de Pneumologie et Unité de SI Respiratoires CHU de Rouen Antoine Cuvelier CHU de Rouen Alexandre Duguet Service de Pneumologie et Réanimation Paris Alors qu’historiquement dans nombre d’établissements les premières structures de réanimation étaient issues en France hospitaliers de services de Pneumologie pionniers en ventilation artificielle, la structuration de la réanimation médicale à la fin des années soixante puis de la réanimation chirurgicale prise en charge à la même époque par l’anesthésiologie devenue « anesthésie-réanimation », ont progressivement réduit la proportion jusque là occupée par la discipline pneumologique dans la prise en charge des patients en détresse vitale. L’évolution de l’organisation hospitalière, l’apparition des services d’aide médicale urgente, et de la médecine urgentiste, actuellement en phase de reconnaissance universitaire ont contribué à cette mutation ; ceci va à l’encontre des besoins de santé publique, d’autant que certaines avancées thérapeutiques majeures avec au premier rang d’entre elles la ventilation non invasive (VNI) justifient à elles seules le développement d’unités spécifiques de prise en charge d’une population vieillissante où la part de l’insuffisance respiratoire chronique va croissant. La progression de la bronchopneumopathie chronique ...
Publié le : vendredi 23 septembre 2011
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1
Réanimation, Unités de Soins Intensifs Respiratoires
(USIR) et Unités de Surveillance Continue (USC) en
pneumologie
Jean-François Muir
Service de Pneumologie et Unité de SI Respiratoires
CHU de Rouen
Antoine Cuvelier
Service de Pneumologie et Unité de SI Respiratoires
CHU de Rouen
Alexandre Duguet
Service de Pneumologie et Réanimation
Paris
Alors qu’historiquement dans nombre d’établissements les premières structures de
réanimation étaient issues en France hospitaliers de services de Pneumologie
pionniers en ventilation artificielle, la structuration de la réanimation médicale à la fin
des années soixante puis de la réanimation chirurgicale prise en charge à la même
époque
par
l’anesthésiologie
devenue
« anesthésie-réanimation »,
ont
progressivement réduit la proportion jusque là occupée par la discipline
pneumologique dans la prise en charge des patients en détresse vitale.
L’évolution de l’organisation hospitalière, l’apparition des services d’aide médicale
urgente, et de la médecine urgentiste, actuellement en phase de reconnaissance
universitaire ont contribué à cette mutation ; ceci va à l’encontre des besoins de
santé publique, d’autant que certaines avancées thérapeutiques majeures avec au
premier rang d’entre elles la ventilation non invasive (VNI) justifient à elles seules le
développement d’unités spécifiques de prise en charge d’une population vieillissante
où la part de l’insuffisance respiratoire chronique va croissant. La progression de la
bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), en passe de devenir la
troisème cause mortalité par maladie, de l’obésité morbide, de la pathologie
respiratoire du sommeil, et des maladies neuromusculaires, mieux dépistées de nos
jours dans les pays occidentaux explique le redéploiement en Europe (1) et aux USA
(2-10) de la prise en charge de ces patients dans des unités intermédiaires plus
nombreuses dont le coût financier est de surcroît nettement inférieur à celui des
unités de réanimation classiques (7).
Cadre législatif
Au terme d’une lente maturation, le décret du 5 Avril 2002 (11-13) a permis de
clarifier la prise en charge naturellement complexe des patients admis en état de
détresse, compte tenu du flou technique et juridique existant jusque là entre les
secteurs de réanimation, de soins intensifs spécialisés,et de surveillance continue et
post-opératoire . Même s’il demeure critiquable en raison du découpage forcément
artificiel en défaillances mono et pluriviscérales qu’il présuppose, ce texte répond
assez bien à la problématique actuelle de la prise en charge à travers la circulaire
2
DHOS du 27 août 2003 (11) relative aux établissements de santé publics et privés
pratiquant la réanimation, les soins intensifs et la surveillance continue, et a permis
de commencer à inventorier plus précisément ce type d’activité en France,en prélude
à l’application des Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire (SROSS) en vue du
volet réanimation du SROSS III .
Deux décrets ont été ainsi publiés (12,13), l’un portant sur les définitions de l'activité
de réanimation, l'autre sur les conditions techniques nécessaires à sa mise en
oeuvre (14) :
L'article R. 712-2 du code de la santé publique, pris en application de la loi n° 91-748
du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, fait de la réanimation une activité de
soins soumise à l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 du code de la santé
publique, en même temps qu'une discipline à part entière correspondant à des
installations soumises à une autorisation spécifique (lits).
Le décret n° 2002-465 du 5 avril 2002 (décret en Conseil d 'Etat) (12) précise, d'une
part, le champ exact de la réanimation, et d'autre part, ses règles d'organisation. Le
décret n°2002-466 du 5 avril 2002 (décret simple) (13) fixe les conditions
techniques de fonctionnement désormais opposables aux établissements de santé
pour la pratique des activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance
continue, ces deux dernières activités n'étant pas, quant à elles, soumises à
autorisation :
Réanimation
Définition (article R 712-90) :
La réanimation
doit être apte à prendre en charge des patients présentant ou
susceptibles de présenter
plusieurs défaillances viscérales aiguës
circulatoires, rénales respiratoires, mettant en jeu leur pronostic vital et doit
permettre la mise en oeuvre prolongée de méthodes de suppléance telles que la
ventilation artificielle, le support hémodynamique, l'assistance rénale.
Capacités (article R 712-93) :
Cet article fixe la capacité minimale de l'unité de réanimation à 8 lits pour des
raisons d'efficience, conformément aux propositions de l'IGAS et aux
recommandations des sociétés savantes.
Cette capacité peut être fixée à 6 lits par dérogation, mais celle-ci doit
revêtir un caractère exceptionnel et être réservée aux cas où l'éloignement de
l'établissement impose des temps de trajet excessifs à une partie significative de
la population.
Une unité de surveillance continue d’un nombre de lit égal à 50% de
l’effectif de lits de réanimation doit être adossée à cette structure avec au
minimum 5 lits.
La réanimation ne saurait être confondue avec les soins intensifs ou la surveillance
continue, même si, considérée dans une logique de filière, elle apparaît cependant
indissociable de la surveillance continue et, dans une moindre mesure, des soins
intensifs.
De ce fait, les nouveaux décrets prévoient le principe de conventions entre
les unités pratiquant ces activités.
On distingue différentes catégories d’unités de réanimation selon l’origine des
3
patients pris en charge (médicales, chirurgicales, médico-chirurgicales et
pédiatriques)
La réanimation néonatale constitue une activité de soins spécifique qui a fait l'objet
de deux décrets du 9 octobre 1998.
S'agissant des activités et installations de réanimation spécialisée liées à la chirurgie
cardiaque, au traitement des grands brûlés et à la neurochirurgie, des dispositions
particulières seront prochainement élaborées dans le cadre des décrets
réglementant ces activités de soins de compétence nationale. Aussi ne donneront-
elles pas lieu à l'application des dispositions transitoires prévues à l'article 4 du
décret n°2002-465 du 5 avril 2002.
Conditions techniques de fonctionnement
Les établissements de santé qui pratiquaient l'activité de réanimation, les soins
intensifs et la surveillance continue au 7 avril 2002, disposent d'un délai de 5 ans
pour se conformer aux nouvelles conditions techniques de fonctionnement, soit
jusau'au 7 avril 2007 au plus tard.
Les personnels
La permanence médicale et paramédicale dans l'unité de réanimation doit être
assurée, à la disposition exclusive de l'unité, tous les jours de l'aimée, 24 heures sur
24, week-end et jours fériés compris.
Personnels médicaux
Le dimensionnement de l'équipe médicale de réanimation doit être fait pour répondre
aux besoins de fonctionnement de cette unité durant la période ouvrable. L'équipe
médicale de réanimation doit être suffisamment stable pour que le suivi et la
continuité des soins soient assurés, dans le cadre d'un tableau de service précisant
par plages horaires (de jour comme de nuit) le degré de permanence médicale
nécessaire (L'estimation faite par les professionnels est aujourd'hui d'un équivalent
temps plein médical pour 4 lits installés de réanimation).
.
Les diplômes ou qualifications exigés dépendent de l'orientation médicale,
chirurgicale ou médico-chirurgicale de l'unité.
Le psychiatre et/ou psychologue doit pouvoir assurer en tant que de besoins la prise
en charge psychologique du patient conscient, mais aussi de la famille et du
personnel.
Personnels paramédicaux
Au minimum, le décret prévoit 2 infirmiers pour 5 patients et un aide-soignant pour 4
patients.
Les normes en personnels nécessaires au fonctionnement de l'unité de réanimation
seront calculées par rapport au nombre de patients. Le calcul sera fait à partir du
nombre total de patients admis en réanimation au cours des trois dernières années
sur la base du taux d'occupation réel calculé à partir des lits installés.
La variation connue du recrutement en réanimation rend souhaitable le renforcement
ponctuel de ces services par des infirmiers (volants) formés à la réanimation.
Compte tenu de la spécificité de la prise en charge des patients admis en
réanimation, les infirmières affectées dans ces unités doivent bénéficier d'une
formation d'adaptation à l'emploi. L'effectif d'infirmières des unités de réanimation
4
doit être suffisant pour tenir compte de ces périodes de formation à organiser au sein
des unités pour le personnel nouvellement affecté.
Les kinésithérapeutes doivent nécessairement être formés à la prise en charge de
patients de réanimation et leur temps de présence doit être adapté aux besoins des
patients et à l'importance des unités.
Unités de Soins Intensifs
(article D.712-112)
Les conditions techniques de fonctionnement des soins intensifs (activités non
soumises à autorisation) précisent que ces unités ont vocation à prendre en charge
des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter une défaillance aigue
de l’organe concerné par la spécialité au titre de laquelle ils sont traités (USI
spécialisées
), et qui nécessitent le recours à une méthode de suppléance.
Lorsque la taille et l’activité de l’établissement le justifient, des unités peuvent être
individualisées dans les spécialités suivantes : Gastro-entérologie, pneumologie,
hématologie, et
neurologie.
Si l'activité de soins intensifs peut donner lieu, pour certaines indications propres à
chaque spécialité d'organe, à la pratique d'actes de réanimation, elle ne saurait en
aucun cas se confondre avec une activité de réanimation. En cas d'atteinte
multiviscérale, les patients doivent être transférés dans une unité de réanimation
dans un délai ne pouvant dépasser 48 heures, après contact entre les équipes pour
organiser au mieux le transfert.
Le SROS identifie les unités de soins intensifs nécessaires à la réalisation de ses
objectifs. Sur cette base, l'Agence régionale de l'hospitalisation contractualise avec
les établissements dans le cadre des orientations stratégiques des CPOM pour
reconnaître l'existence de ces unités.
Unités de Surveillance Continue (Article D. 712-125)
La définition des conditions techniques de fonctionnement de la surveillance continue
(activité non soumise à autorisation) correspond à la
prise en charge des patients
dont l'état et le traitement font craindre la survenue d'une ou plusieurs
défaillances
vitales nécessitant d'être monitorés ou dont l'état, au sortir d'une ou
plusieurs défaillances vitales, est trop sévère ou instable pour permettre un retour
dans une unité d'hospitalisation classique. Elles constituent un
niveau intermédiaire
entre d'une part les unités de réanimation et d'autre part les unités de soins
classiques.
Les unités de surveillance continue ne peuvent en aucun cas prendre en charge de
façon prolongée des patients traités par assistance ventilatoire. La présence d'un
médecin sur le site sera néanmoins rendue nécessaire dès lors que certaines
techniques d'assistance seraient mises en oeuvre de façon ponctuelle et non
prolongée.
La surveillance des patients qui nécessitent en post opératoire le recours à une
suppléance est assurée au sein des
salles de surveillance post interventionnelle
(SSPI)
et des services de réanimation (décrets relatifs à la sécurité anesthésique et à
la réanimation) .
Le regroupement des lits de surveillance continue dans une unité individualisée est
toujours préférable à l'existence de lits non regroupés dédiés à cette activité. Ce
regroupement aide grandement, en les justifiant, les efforts de mutualisation.
5
Dans le cas où un établissement de santé dispose d'une unité de surveillance
continue et d'une unité de réanimation, il importe que la capacité de l'unité de
surveillance continue soit suffisamment importante pour ne pas entraver les
conditions de transfert des patients d'une unité à l'autre. A cet égard, il est
souhaitable que les capacités de l'unité de surveillance continue soient au moins
égales à la moitié de la capacité de l'unité de réanimation et que ces deux types
d'unités soient situées à proximité l'une de l'autre.
Le SROS identifie les unités de surveillance continue nécessaires à la réalisation de
ses objectifs. Sur cette base, l'Agence régionale de l'hospitalisation contractualise
avec les établissements dans le cadre des orientations stratégiques des CPOM pour
reconnaître l'existence de ces unités.
Dans les établissements de santé privés visés à l'article L.6114-3 du code de la
santé publique, le classement en soins particulièrement coûteux, en particulier de
chirurgie, reconnaît, au sein de ces établissements, une mobilisation de ressources
complémentaires, nécessaires à la prise en charge d'une activité chirurgicale plus
lourde et susceptible d'entraîner des complications post opératoires.
Ces établissements devraient donc a priori, et sous réserve bien entendu de
l'examen de leur activité, bénéficier de la reconnaissance d'une unité de surveillance
continue, afin de permettre la poursuite de l'activité chirurgicale développée dans des
conditions de sécurité satisfaisantes.
Le SROSS III souligne l’importance d’un fonctionnement en filières de ces différentes
structure de prise en charge des patients aigus.
Enquête Nationale
Méthodologie
Le questionnaire présenté en Annexe I a été envoyé après accord des organisations
professionnelles correspondantes à l’ensemble des services de Pneumologie des
CHU et des CHG et établissements apparentés. Un contact téléphonique a été pris
auprès de représentants des pneumologues libéraux particulièrement impliqués dans
la prise en charge de patients aigus en établissements hospitaliers privés.
6
Résultats (Fig. 1)
0
5
10
15
20
25
Nombre
d'Unités
1
2
3
4
Type
Répartition CHU / CHG des
Réanimations(1), USIR (2),USC(3)
Secteurs chauds(4)
CHU
CHG
CHU
Les données ont pu être obtenues de façon exhaustive auprès des 44 services
concernés. L’effectif moyen en lits d’hospitalisation (tous types confondus :
hospitalisation classique, de jour, de semaine) est de 52 lits avec des extrêmes allant
de 22 à 90 lits.
Réanimation
En considérant les définitions du décret de 2002, il a été possible d’individualiser 5
services comportant une unité de réanimation de 8 à 10 lits, dont 3 à Paris.
4 d’entre elles bénéficient en aval d’une post-réanimation correspondant à une USC
comportant de 6 à 8 lits.
On relèvera l’expérience originale du CHU de Grenoble où le service de
Pneumologie, inclus dans un département de médecine aigue spécialisée bénéficie
de la proximité immédiate d’un service de réanimation polyvalente de 8 lits et d’une
post – réanimation (USC également ) de 6 lits .
USIR
Elles sont un peu plus nombreuses et l’une d’entre elles a pu être créée de novo il y
a une dizaine d’années : L’on en dénombre ainsi 9 , dont 3 à Paris. Leur effectif va
de 4 à 14 lits.
USC (isolées et identifiées, en dehors des USC adjointes aux secteurs de
réanimation)
Elles sont au nombre de 2 , respectivement de 2 et 6 lits.
Secteurs « chauds »
Nous avons souhaité identifier ici des secteurs quelques lits pour faciliter la prise en
charge des patients aigus et notamment la VNI; 3 services ont choisi cette option,
comportant de 4 à 20 lits.
7
Orientation des malades aigus et pratique de la VNI dans le service
La quasi-totalité des services sans unité de réanimation ou d’USIR travaillent en
étroite collaboration avec le service de réanimation médicale de référence.
5services ne pratiquent pas la VNI dans leur enceinte et la délèguent du fait d’une
orientation pneumologique différente (oncologique notamment) à la réanimation
médicale voisine.
Projets de création d’unités dédiées à la prise en charge des patients aigus
7 projets d’USIR sont relevés, dont l’un est envisagé en collaboration avec une USI
cardiologique. Une extension de 10 à 12 lits d’une USIR est en bonne voie
d’agrément. 7 services envisagent de créer une USC.
18 services n’envisagent pas de créer une telle structure (USC ou USIR),
essentiellement pour des raisons liées à un sous effectif médical et paramédical ou à
une orientation pneumologique différente comme vu précédemment.
Centre Hospitaliers Généraux et assimilés
226 questionnaires ont été envoyés, qui ont permis de recueillir 192 réponses soit un
taux de réponse de près de 85 %.
L’effectif moyen en lits d’hospitalisation (tous types confondus : hospitalisation
classique, de jour, de semaine) est de 34 lits avec des extrêmes allant de 14 à 88
lits.
Réanimation
En considérant les définitions du décret de 2002, il apparaît qu’aucune structure de
réanimation intégrée à un service de Pneumologie n’est identifiable.
USIR
3 structures de 2, 8 et 10 lits respectivement sont actives à l’heure actuelle.
8
USC (isolées et identifiées, en dehors des USC adjointes aux secteurs de
réanimation)
Elles sont au nombre de 20. Leur effectif en nombre de lits s’échelonne de 1 à 12 lits,
avec
une moyenne de 6 lits (fig.2).
Répartition du nombre de lits d'USC
dans les Centres Hospitaliers
Généraux
0
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
Nombre de lits par Unité
Nombre d'USC
Secteurs « chauds »
21 services en ont organisé un dans leur enceinte, afin de mieux prendre en charge
les patient aigus. Ils répondent à la répartition de la figure 3.
Répartition des effectifs en nombre de
lits pour les secteurs chauds en CHG
0
1
2
3
4
5
6
7
1
3
5
7
9
11
13
15
17
Nombre d'Unités
Nombre de lits par
Unité
Série1
Orientation des malades aigus et pratique de la VNI dans le service
La quasi-totalité des services sans unité de réanimation ou d’USIR travaillent en
étroite collaboration avec le service de réanimation de référence, qui est le plus
souvent en CHG un service d’anesthésie-réanimation. La bonne qualité des relations
est soulignée dans la majorité des cas.
9
128 services sur 180 répondants pratiquent la VNI dans le service , soit 71%, tant en
aigu qu’en chronique.
Projets de création d’unités dédiées à la prise en charge des patients aigus
125 services n’envisagent pas de développer une activité de prise en charge
structurée des détresses respiratoires en USIR ou en USC ; l’argument le plus
souvent avancé (80% des cas) est le faible effectif d’abord médical du service puis
paramédical.
40 se déclarent prêts à développer ce type d’activité : On relève ainsi 5 projets de
secteur chaud, 15 projets d’USIR, 11 projets d’USC dédiée à la pathologie
respiratoire de façon exclusive et 7 dans le cadre d’une USC pluridisciplinaire,
notamment avec la cardiologie (1 avec le service de
réanimation voisin). Doit être
signalé un projet d’unité dédiée à la ventilation, 1 lié à une unité de soins de suite et
réadaptation (SSR), et 4 correspondant à la filière anglo-saxonne de prise en charge
directe en VNI aux urgences à l’instar du travail de Plant (15,16) en Grande
Bretagne.
Les commentaires libres des centres participants soulignent
globalement la bonne
collaboration avec les services de réanimation voisins, et appellent de leurs voeux, du
fait d’un sous effectif chronique médical et paramédical la création d’USC cardio-
pneumologiques, d’USC pneumologiques, et d’une meilleure structuration de la
filiarisation entre les services d’urgence porte et de pneumologie.
Secteur Privé
Les pneumologues privés participent majoritairement en tant que consultants ou en
astreinte dans les secteurs de SSPI ; plus rares sont ceux qui participent aux gardes
spécifiques des unités identifiées comme USI ou réanimation.
10
Constat actuel, enjeux et perspectives
Comparaison CHU/CHG (Fig.1)
0
5
10
15
20
25
Nombre
d'Unités
1
2
3
4
Type
Répartition CHU / CHG des
Réanimations(1), USIR (2),USC(3)
Secteurs chauds(4)
CHU
CHG
Seuls quelques rares services de CHU ont pu jusqu’ici maintenir dans leur champ de
responsabilité une unité de réanimation polyvalente ; clairement, compte tenu de la
présence en CHU des services voisins de réanimation médicale gérés par les
réanimateurs médicaux et de réanimation chirurgicale pris en charge par les
anesthésistes réanimateurs, les services de pneumologie ont fait le choix de
s’orienter vers des unités spécialisées de soins intensifs ou de surveillance continue.
Celles-ci fonctionnent logiquement en filière de soins avec le service de réanimation
qui prend en charge les patients lorsque leur degré de gravité ne permet plus de les
maintenir en sécurité dans l’USIR ou l’USC selon les cas . La tonalité générale de
l’enquête montre que de nombreux liens se sont ainsi tissés au sein de l’hôpital entre
réanimateurs et pneumologues, que les services de pneumologie aient fait le choix
en fonction de leur orientation de tout déléguer au service de réanimation en matière
de soins aigus (cas de plusieurs services à orientation oncologique par exemple) ou
non.
Il apparaît à l’évidence que nombre de services ayant un nombre de lits restreint ne
peuvent manifestement pas, même s’ils en ont le souhait, développer une structure
de prise en charge des patients aigus, du fait d’effectifs médicaux n’autorisant pas la
réalisation d’un tableau de garde, et aussi d’effectifs paramédicaux insuffisants. Cela
est manifeste dans nombre d’hôpitaux généraux et cette remarque est fréquemment
rapportée.
Quelques services dotés il y a quelques années d’un secteur de réanimation ont
évolué du fait de réorganisations internes à l’hôpital ou de déménagements vers une
USIR.
Au total, si l’on excepte les 5 services de CHU dotés à ce jour d’un secteur de
réanimation polyvalente, la répartition actuelle pour 44 services de CHU est de 9
USIR et de 2 USC, alors que la quasi-totalité des services (88%) déclare pratiquer la
VNI dans ses lits en chronique mais aussi en aigu. Les CHG sont
proportionnellement plus impliqués en terme d’USC avec 20 unités, et 3 USIR
11
identifiées chez 192 services ayant renvoyé le questionnaire, alors que 71% des
services pratiquent la VNI en aigu et en chronique.
En secteur libéral, quelques cliniques médico-chirurgicales disposent d’unités de
réanimation médico-chirurgicales ou d’unités de surveillance continue pratiquant la
VNI, dans lesquelles certains pneumologues interviennent ponctuellement ou dans le
cadre d’astreintes opérationnelles.
Quelles propositions ?
Le recrutement des services hospitaliers publics doit faire face à l’heure actuelle à un
accroissement de plus en plus important de patients âgés porteurs d’une
polypathologie souvent complexe. La pneumologie ne fait pas exception et accueille
quotidiennement des patients âgés en décompensation cardiorespiratoire qui
relèvent d’une prise en charge aigue parfois prolongée et ne peuvent la plupart du
temps être accueillis en secteur de réanimation médicale. Les menaces actuelles de
pandémie ne font que souligner le besoin de structures d’accueil et de prise en
charge spécifiques des populations à risque respiratoire.
L’avènement à la fin des années 90 de la VNI a favorisé la translation de ces patients
des services de réanimation vers les services de
pneumologie qui ont rapidement
réagi en développant paradoxalement la VNI dans des unités initialement peu
adaptées alors que les services voisins de réanimation n’adoptaient la VNI que plus
tardivement…
Il y a donc là une opportunité pour notre discipline de développer au sein des
services orientés vers ce type de prise en charge d’abord un secteur « chaud »
(politique adoptée dans 3 services de CHU et 20 services de CHG) où sont
regroupés pour des questions d’optimisation de moyens humains et matériels les
patients concernés.
Une perspective raisonnable est d’obtenir la reconnaissance d’une USC qui ne peut
qu’être rentable pour la filière de soins Urgences/secteur de réanimation/
Pneumologie.
En CHU où l’ossature est en général plus importante en terme d’environnement
médical, et où les besoins de formation sont de facto les plus sensibles, la création
d’une USC ou sa transformation en USIR apparaissent possibles afin de faire face de
façon adaptée aux besoins actuels de santé publique. L’avènement de la tarification
à l’activité devra revoir la prise en compte de la VNI ; en effet, l’acte GLLD 012
(ventilation mécanique continue au masque facial pour suppléance ventilatoire par
24h) n’est un acte
« marqueur» (c'est-à-dire permettant de percevoir un supplément
budgétaire) qu’en secteur de réanimation et non pas en USIR et a fortiori en USC. En
revanche, ils peuvent être relevés dans les USIR et les USC, ainsi qu’en service de
pneumologie traditionnel où ils seront comptabilisés en termes de valeur à leur index
de coût relatif (ICR) à
l’intérieur de l’établissement.
En tout état de cause, il faudra de toute manière que les établissements financent
d’une façon ou d’une autre une thérapeutique comme la VNI devenue incontournable
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