RAPPORT FINAL ETUDE D2ST

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RAPPORT FINAL ETUDE D2ST (Dépistage du Diabète en Santé au Travail) Novembre 2005 – Octobre 2007 PREAMBULE Fin 2001, la Direction Générale de la Santé charge l’ ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé), dans le cadre d’un vaste programme national d’actions contre le Diabète, d’une évaluation sur le dépistage de cette maladie ; En effet, le diabète de type II fait partie des 13 facteurs de risque de morbidité ou de mortalité (facteurs alimentaires – sel et alcool-, élévation de la CRP, hypercholestérolémie, HTA essentielle ou secondaire, insuffisance rénale, sédentarité, antécédents familiaux, atteintes cardiaques, obésité abdominale, sexe – âge - tabac, maladie déclarées à type d’angor, IDM, néphropathies, artériopathie des membres inférieurs, anomalies du FO). La prévalence française de ce diabète de type II est estimée en 2007 à 5,7 %, en constante augmentation, puisqu’on parlait au début de cette étude de 3 à 5 % ; elle est liée à l’obésité et au vieillissement de la population. Le coût direct en soins ambulatoires, avoisinant les 2 milliards d’euros, est également en constante augmentation, mais probablement pour une amélioration de la prise en charge, avec l’apparition de nouvelles thérapeutiques, l’exonération du ticket modérateur pour la plupart des malades. Par ailleurs, il existe un retard au diagnostic puisque la maladie est silencieuse avant l’apparition des complications, qu’elles soient ...
Publié le : samedi 24 septembre 2011
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RAPPORT FINAL ETUDE D2ST

(Dépistage du Diabète en Santé au Travail)
Novembre 2005 – Octobre 2007



PREAMBULE

Fin 2001, la Direction Générale de la Santé charge l’ ANAES (Agence Nationale
d’Accréditation et d’Evaluation en Santé), dans le cadre d’un vaste programme national
d’actions contre le Diabète, d’une évaluation sur le dépistage de cette maladie ;
En effet, le diabète de type II fait partie des 13 facteurs de risque de
morbidité ou de mortalité (facteurs alimentaires – sel et alcool-, élévation de la
CRP, hypercholestérolémie, HTA essentielle ou secondaire, insuffisance rénale,
sédentarité, antécédents familiaux, atteintes cardiaques, obésité abdominale,
sexe – âge - tabac, maladie déclarées à type d’angor, IDM, néphropathies,
artériopathie des membres inférieurs, anomalies du FO).

La prévalence française de ce diabète de type II est estimée en 2007 à
5,7 %, en constante augmentation, puisqu’on parlait au début de cette étude de 3
à 5 % ; elle est liée à l’obésité et au vieillissement de la population. Le coût direct
en soins ambulatoires, avoisinant les 2 milliards d’euros, est également en
constante augmentation, mais probablement pour une amélioration de la prise en
charge, avec l’apparition de nouvelles thérapeutiques, l’exonération du ticket
modérateur pour la plupart des malades.

Par ailleurs, il existe un retard au diagnostic puisque la maladie est silencieuse
avant l’apparition des complications, qu’elles soient neurologiques, artériopathiques ou
néphrologiques : cette période de silence est estimée en moyenne à une douzaine
d’années et l’âge moyen de diagnostic à 57 ans.

Comme le souligne l’ANAES dans une communication de février 2003, un test de
la glycémie capillaire peut être utile en cas de dépistage communautaire, par exemple en
Médecine du travail, avant confirmation, en cas de test positif, par un prélèvement de
sang veineux à jeun au laboratoire.
1
C’est donc forts de ces constatations que nous étions en mesure d’intégrer ce
programme d’action, à un échelon départemental, auprès d’une population active
équivalente à 80 000 salariés.
A posteriori, en réalisant ce bilan final, les 33,5 médecins « physiques » ont
effectué un peu plus de 135 000 visites médicales sur 2 ans, durée de cette étude ; ce
qui nous donne donc une moyenne de 2021 salariés par médecin et par an, sachant que de
nombreux médecins travaillent à temps partiel et qu’un même salarié peut être examiné
plusieurs fois la même année (il ne serait alors dépisté qu’une seule fois).
Malheureusement, la pénurie de médecins du travail, la gestion des convocations des
salariés, l’absentéisme des salariés lors des vacations médicales, ne permettent pas
d’avoir un rendement optimal pour le suivi de tous les salariés de ce bassin d’emploi ;
visiblement les 82 000 salariés n’ont pas eu au moins un contact avec leur médecin du
travail au cours de ces deux dernières années. Cette étude n’a donc pu remplir tous ses
objectifs initiaux, au moins en terme de quantité…


RAPPEL DU PROTOCOLE D’ETUDE :

1/ Critères d’inclusion :

Ce dépistage opportuniste, toujours en s’inspirant des recommandations de
l’ANAES, a été ciblé sur les sujets suivants :

- âge de 40 ans et plus
et/ ou :
- IMC (Index de Masse Corporelle) ≥ 28 kg/m²
- TA (Tension Artérielle) ≥ 140/90 mmHg
- HTA (Hypertension Artérielle) traitée
- Hyperlipidémie traitée ou non
- Diabète familial du premier degré
- Diabète gestationnel ou enfant de poids de naissance de plus de 4 kg

2/ Protocole :
Chaque salarié, s’il « entre » dans cette cible, se présentant pour une visite
médicale, qu’elle soit périodique, d’embauche ou de reprise, s’est vu proposer, à l’issue de
l’interrogatoire et de la visite habituels où l’on a mesuré son poids, sa taille, sa tension
artérielle et son périmètre ombilical, un test de glycémie capillaire ;
Dans le cas où la glycémie capillaire est :

- ≥ 1,26 g/l à jeun (c’est-à-dire plus de 2 heures après un repas)
- ≥ 2,00 g/l en aléatoire

2
Le dépistage est alors considéré positif et une ordonnance de prélèvement
sanguin à jeun au laboratoire délivrée au salarié ; une plaquette explicative est remise
dans le même temps, ainsi qu’une lettre-type pour le Médecin traitant, qui reste bien sûr
le maître d’œuvre de la prise en charge du patient. (cf annexes).


3/ Suivi de l’étude :

Le coupon réponse, joint à l’ordonnance, n’est malheureusement parvenu
que difficilement au médecin coordinateur de l’Etude ; toutefois on peut espérer
que les patients ont fait bon usage de leur résultat biologique et qu’ils ont
consulté leur médecin – traitant. Il n’y a eu aucun contact avec les médecins
traitants, en dehors du courrier explicatif qui était confié au salarié dépisté.

Enfin, pour conclure, il faut souligner que cette initiative a reçu le soutien de la
CPAM de l’Oise et des pôles de prévention des centres hospitaliers de Beauvais et de
Creil, ainsi que l’appui du Docteur LAMBREY, Chef du service d’endocrinologie du Centre
Hospitalier de Beauvais.

EVALUATION :

Après deux ans d’étude, de novembre 2005 à octobre 2007, nous réalisons cette
évaluation finale, conformément au protocole initial.

- Nombre de médecins participants : 23/33,5

L’enquête étant proposée sur la base du volontariat, nous n’avons pu que
constater une participation partielle ; ainsi, 13 médecins dépisteurs ont
réellement joué le jeu de l’Etude, dépistant selon les règles émises dans le
protocole.

Si l’on s’en tient à une moyenne de 2021 visites médicales par an et par
médecin, on peut estimer à 92966 visites médicales effectuées en deux an par
ce contingent de 23 médecins dépisteurs, sachant que pour 10 d’entre eux, les
dépistages n’étaient que très occasionnels, biaisant ainsi que le recrutement
préconisé par le protocole.
3
Nombre total de mesures réalisées (compte tenu des critères d’inclusion) : 7623

7811 interrogatoires permettent de trouver des facteurs de risque et de
proposer la mesure de glycémie capillaire ; 188 salariés ont refusé la mesure.

Soit une moyenne de 331 dépistages par médecin. Pour mémoire, 5340
mesures ont été enregistrées pour la seule année 2006, et donc 2283 mesures
pour la deuxième année d’Etude ; cet écart important est logique puisque
certains salariés sont vus annuellement et ne peuvent être inclus dans l’Etude
qu’une seule fois.

Nombre de glycémies capillaires « pathologiques »
(c'est-à-dire ≥1,26 g/l à jeun ou ≥2g/l en post prandial) : 280
Pour mémoire, en 2006 : 183
Soit 3,7 % de la population totale étudiée (2,8 % des hommes et 0,9 % de
femmes).

Nombre de prélèvements sanguins réalisés au laboratoire (ou tout ou moins nombre de
résultats qui nous sont parvenus…) : 113
Soit 40,36 % du chiffre total de glycémies capillaires « anormales ».

Nombre de résultats en faveur d’un diagnostic positif de diabète : 27

Répartition par critères d’inclusion :

- l’âge est le critère principal (74,80 %)
- IMC ≥ 28 kg/m² est le deuxième critère majeur avec 25 %
- Les antécédents familiaux pour 22,5 %
- Le périmètre ombilical à 15,6 %
- L’HTA à 13,1 %
- L’hyperlipidémie à 6,1 %
- Le diabète gestationnel et enfant de poids de naissance de plus de 4 kg,
à 1,1 %.
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COMMENTAIRES

Première constatation, sur les 135360 visites médicales effectuées par les
médecins de MEDISIS entre novembre 2005 et octobre 2007, seuls 7811
interrogatoires ont été menés dans le cadre de cette Etude D2ST ; c’est peu
évidemment, lorsqu’on sait qu’un médecin voit en moyenne 2021 salariés par
an ; toutefois, il faut rapporter ce nombre de dépistages au chiffre réel de
médecins dépisteurs, ou du moins ceux qui ont choisi de jouer le jeu de l’Etude
(13) ; ce qui nous donne alors un pourcentage de 14,87 % des salariés dépistés.

13 x 2021 x 2 = 52546 visites médicales effectuées en 2005-2007.

Notons tout de même que plus de la moitié de l’effectif médical de MEDISIS
a souhaité s’inscrire dans cette démarche de dépistage, à des degrés divers
(23 médecins au total) ; tout dépistage est « bon à prendre » et c’est surtout
la démarche qu’il faut retenir, le réflexe de dépistage face à des facteurs de
risque précis qui attirent l’attention lors de notre examen clinique.

Deuxième constat, c’est le peu de retour des prélèvements sanguins (40 %
des ordonnances prescrites) ; s’agit-il de l’inobservance des prescriptions par
les salariés, du défaut de transmission des laboratoires, de la mauvaise
collaboration des médecins traitants (avec lesquels nous n’avons eu aucun
contact !) ?
Quoi qu’il en soit ce « score » affecte sévèrement le résultat final de
l’Etude qui n’a pu révéler que 27 cas de diabète de type II ! cela semble bien
peu vis-à-vis de la cohorte étudiée !
On peut penser toutefois que les personnes sensibilisées par l’Etude,
par la glycémie capillaire anormale et par le courrier et l’ordonnance réunis,
ont bien fait leur prélèvement et qu’une suite médicale a pu être donnée à
cette démarche ; c’est évidemment le souhait que nous formons, étant à
l’origine de ce protocole de dépistage…

Troisièmement, concernant les critères d’inclusion, comme le laissait présager
le premier bilan de cette étude, le choix initial d’avoir abaissé l’âge de
dépistage à 40 ans ne semble pas judicieux ; la tranche d’âge 40-44 ans
représentant 16,9 % des mesures réalisées, et seulement 13,6 % des
glycémies capillaires « anormales » (cf. tableaux joints en annexe).
Il est clair que le dépistage positif (glycémies capillaires anormales)
est très directement corrélé en premier lieu à l’âge (67,9 % des mesures de
glycémies capillaires anormales pour la tranche d’âge 45-60 ans) et en
deuxième lieu à l’obésité abdominale (36,4 % pour les IMC ≥ 28 kg/m²).



5On peut même penser, en observant les résultats, que l’on peut limiter le
nombre de critères d’inclusions à 4 : âge compris entre 45 et 60 ans, IMC ≥
28 kg/m², antécédents familiaux de diabète et existence d’une HTA traitée
ou non ; ceci resserrant la « cible » et simplifiant encore le dépistage ; en
effet, on peut admettre que la mesure du périmètre ombilical ne soit pas un
item de l’examen clinique réalisé couramment et qu’il est de toute manière
directement corrélé à l’IMC (calculé directement par notre logiciel médical,
connaissant le poids et la taille du salarié) et que les autres critères
(hyperlipidémie, diabète gestationnel et enfant de poids de naissance > 4 kg)
ne représente pas un échantillon important (10,7 % des glycémies capillaires
anormales).

Enfin la totalité des médecins participants ont reconnu la grande simplicité de
ce dépistage, s’intégrant parfaitement dans l’examen clinique habituel que
nous réalisons chaque jour auprès des salariés, dans la démarche de santé au
travail et de santé publique que nous souhaitons bâtir ; de fait, les salariés
apprécient cette nouvelle fonction de la Médecine du Travail, et la classique
visite médicale s’en trouve valorisée.

Il est clair que ce type d’Etude entre dans le cadre très vaste du programme
d’action contre les maladies cardio-vasculaires, l’obésité et qu’elle ne doit pas
entrer en compétitions avec le travail de prise en charge globale du médecin –
traitant ; tout a été fait dans ce sens, mais cela ne semble pas toujours
compris ou accepté par ces derniers.


CONCLUSION

La simplicité de l’Etude, l’engagement pris de la Santé au Travail dans la voie
de la Santé Publique, le soutien important que nous avons reçu de la CPAM et
de l’URCAM de Picardie (que nous devons remercier chaleureusement),
devraient nous inciter à renouveler cette Etude dans un délai de 3 à 5 ans
(pour suivre la tranche d’âge 40-44 ans notamment) peut être en simplifiant
encore les critères d’inclusion.

Ces premiers résultats, même s’ils sont un peu décevants en terme
quantitatif, sont encourageants et montrent que les médecins de Santé au
Travail peuvent trouver leur place dans une chaîne préventive, au service de la
Santé des usagers. A nous de prouver nos capacités d’intégration dans cette
nouvelle Santé au Travail …

Beauvais, le 31 janvier 2008
Docteur Patrick JAVOY


6
Bibliographie



1. Guide pratique du Diabète, A. Grimaldi, Ph. Cornet, N Masseboeuf,
M. Popelier, Cl. Sachon ;
MMI Editions, 1998


2. Guide d’information pour mieux connaître le Diabète ;
Assurance Maladie, 2005


3. Travailler avec un Diabète ;
Association Cinergie, 2002


4. Principes de dépistage du Diabète de type II ;
ANAES, 2003


5. Impact médecine, hebdomadaires, n°96, 205, 208,226


6. Le Quotidien du Médecin, n° 7611, 7630


7. Le Généraliste, n°2314


8. Panorama du Médecin, n°4966, 4987


9. Le Concours Médical, T 124-12, p 803-810 ; T124-28, p 1841


10. Approche actuelle du DNID ; J.M. GERNET ;
Archives Maladies Professionnelles, 1993, 54, n°5, 424-429

7

Remerciements à Madame Françoise De Rocker et Monsieur Michel
MERLETTE (CPAM de Beauvais) ; Monsieur le Docteur LAMBREY
(Endocrinologie, CH Beauvais) ; les Docteurs ARASZKIEWIRZ,
THUILLIER, VIGNAULT, ALFROID, CAILLAUD, FRAYSSE, LOURIOUX,
TAM TSI, TUMERELLE, GRIMAULT, DONATI, GOGIBUS, CHAUX-
ALEGRE, KUNZ, GRENU-DEFER, CHRAIBI, VAN BUTSELE, GRASER,
N’GUYEN, GUINEL, VINCENT, LECONTE, JAVOY, Médecins de
MEDISIS ayant participé à cette Etude ; Madame Sophie PAPIN
(documentaliste MEDISIS) ; Madame Céline GAILLARD (Statisticienne,
MEDISIS) ; Madame Isabelle PAOLPI (Secrétaire médicale, MEDISIS) ;
et à Monsieur Jacques LECHENE, ancien Délégué Général de MEDISIS,
qui a soutenu ce projet avec conviction.

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