Thèse Alexis MOSCA

F. G. (François Guillaume) Dumas

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Extrait

UNIVERSITE RENE DESCARTES (PARIS V)

Faculté de Médecine René Descartes

Anée 205 N°


THESE
pour le

DOCTORAT EN MEDECINE
DIPLOME D’ETAT


Par Alexis MOSCA
èmeNé le 26 octobre 1976 à Paris XIV

Présentée et soutenue publiquement le 18 octobre 2005

INTERET DE L’ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE
POUR LE DIAGNOSTIC DE MALADIE DE CROHN
CHEZ L’ENFANT



Président du Jury : Monsieur le Professeur Jean-Philippe GIRARDET
Directeur de thèse: Pr. Patrick TOUNIAN
Pr. Jean-Pierre CEZARD
Dr Marc BELLAICHE
Dr Pierre FOUCAUD Remerciements
A Messieurs les membres du jury, qui m’ont fait l’honneur de participer à cette soutenance.

A mes Maîtres d’Internat : Pr Dupont et Pr Bougnères (St Vincent de Paul), Dr Foucaud
(Versailles), Dr Lodé et Pr Cézard (Robert Debré), Pr Billette de Villemeur (Trousseau) et Pr
Bernard (Kremlin Bicêtre) qui ont assuré ma formation tout au long de mon internat avec
enthousiasme, intelligence et humanité.

Au Pr. Tounian, qui m’a fait l’honneur de diriger cette thèse. Qu’il soit remercié pour ses
conseils éclairés et sa gentillesse au quotidien.

Au Pr. Girardet, qui m’a accordé sa confiance en m’acceptant au sein de son équipe pour le
début de ma carrière médicale.

Au Dr Marc Bellaïche pour beaucoup, et encore un peu plus …

A mes « seniors » : Dr M Mokthari, Dr O Charara, Dr S Nathanson, Dr A Lecheque, Dr JF
Segura, Dr V Chassot, Dr P Boileau, Dr N Guillemot, Dr A Afenjar, Dr D Habes, Dr B
Hermeziu avec qui j’ai eu un très grand plaisir à travailler. Grâce à eux, mon quotidien
d’interne a toujours été agréable et riche d’enseignements.

Aux membres des équipes paramédicales que j’ai rencontrés au cours de mes stages
hospitaliers, en particulier Pierre, Alain, Emmanuel et Jacqueline, avec qui le partage de
connaissances a été très fructueux.

Aux enfants qui me donnent à chaque instant l’envie d’avancer.

A mes parents qui m’ont toujours soutenu.

A Geneviève.

A Mokino
2Résumé
Introduction : Devant une colite, l’iléocoloscopie et le transit opaque du grêle suffisent dans
la plupart des cas pour poser le diagnostic de maladie de Crohn (MC). Récemment,
l’ESPGHAN a précisé que la fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD) pouvait être utile
pour poser le diagnostic de MC devant une colite non classée par l’iléocoloscopie ou le transit
du grêle.
Objectif : Déterminer si la FOGD gardait toujours le même intérêt pour le diagnostic de MC
lorsqu’une exploration densitométrique remplaçait le transit du grêle dans l’exploration du
grêle de ces patients.
Patients et méthodes : 69 enfants âgés de 11,3 +/- 3,5 ans et suspects de maladie
inflammatoire du tube digestif ont été étudiés. Les diagnostics de MC et rectocolite
hémorragique (RCH) ont été posés sur des critères cliniques, radiologiques, endoscopiques et
1histologiques . Les patients ne répondant à aucun de ces critères ont été définis comme des
colites indéterminées (CI). Tous les patients ont bénéficié d’une FOGD, d’une iléocoloscopie
et d’un scanner abdominal avec ingestion et injection de produit de contraste (Calscan).
Résultats: 47 enfants avaient une MC, 11 une RCH et 11 une CI. Le diagnostic de MC a été
porté chez 37 enfants grâce à l’iléocoloscopie avec biopsies étagées (aspect endoscopique
caractéristique et/ou signes histologiques spécifiques), et chez les 10 autres par le Calscan
(images radiologiques pathologiques au niveau du grêle). La FOGD a révélé des anomalies
macroscopiques et/ou histologiques (gastrite à Helicobacter pylori exclue) chez 74% des MC,
36% des RCH et 27% des CI. Dans 4 cas, ces anomalies, toutes macroscopiques, entraient
dans les critères retenus pour le diagnostic de MC, mais ce dernier avait déjà été porté par
l’iléocoloscopie pour chacun de ces 4 patients.
Conclusion : 1) Dans notre cohorte, la FOGD n’a pas été utile pour porter le diagnostic de
MC chez les enfants suspects de maladie inflammatoire du tube digestif et bénéficiant d’une
3iléocoloscopie et d’un Calscan. 2) La poursuite de l’étude sur un effectif plus important est
nécessaire pour confirmer ces données.
1The Porto Criteria, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 ; 41 :1-7

4Introduction
Le clinicien, face à un enfant présentant une symptomatologie compatible avec une
maladie inflammatoire du tube digestif (MITD), a pour objectif d’en faire le diagnostic
étiologique le plus précis possible afin de pouvoir proposer le traitement le mieux adapté. Ce
problème se pose surtout en cas de colite aiguë grave résistant au traitement médical, si une
intervention chirurgicale est discutée (1). Dans cette situation, si on opte pour une colectomie
avec anastomose iléo-rectale, une surveillance endoscopique du rectum est indispensable. En
revanche, si on choisit la colectomie avec anastomose iléo-anale, on s’expose au risque de
voir se développer, en cas d’erreur diagnostique initiale, des lésions sténosantes et
fistulisantes de maladie de Crohn (2).
Un groupe d’experts a récemment recommandé d’inclure dans le bilan étiologique
initial de toute maladie inflammatoire du tube digestif de l’enfant, d’une part la recherche
d’ASCA (anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae) et d’ANCA (anticorps anti-cytoplasme
des polynucléaires neutrophiles) qui permettent d’orienter le diagnostic dans 60 à 80% des cas
(3), d’autre part l’exploration radiologique de l’intestin effectuée par le transit du grêle, et
enfin l’exploration endoscopique haute et basse du tube digestif avec réalisation de biopsies
étagées (4). Chez les enfants explorés par une iléocoloscopie associée au transit baryté du
grêle, la fibroscopie oeso-gastro-duodénale permet de poser le diagnostic de MC dans 11 à
29% des cas (5-8).
L'exploration radiologique de l’intestin par le transit opaque du grêle fournit des
informations sur la présence d'anomalies muqueuses, de sténoses, de dilatations ou de fistules
mais ne visualise pas la paroi du grêle sur toute son épaisseur. Le gluconoglucoheptonate de
®calcium (GHC) (Calscan , Mediscan, Le Chesnay, France) est un produit utilisé comme
contraste négatif, hyperosmolaire, de densité proche de l’eau, et non absorbé par le tube
digestif. Son hyperosmolarité améliore la distension du tube digestif en entraînant un passage
5de l’eau des tissus vers la lumière intestinale. L’utilisation d’un tel produit de contraste au
cours de l’examen tomodensitométrique (Calscan) permet une distension correcte des anses
digestives permettant ainsi de mieux visualiser la paroi intestinale et d'en apprécier
l'épaisseur. En l’associant à une opacification des vaisseaux par injection intraveineuse de
produit de contraste uro-angiographique iodé, il est alors possible d’étudier le rehaussement
de la paroi intestinale, qui peut être modifié dans les atteintes inflammatoires du tube digestif
(9-12).
L’exploration du grêle par le Calscan permet de dépister plus d’atteintes digestives de
la maladie de Crohn que le transit du grêle. En effet, pour l’exploration de l’intestin grêle
d’enfants atteints de MC, le Calscan a une sensibilité de 92%, alors que celle du transit du
grêle n’est que de 60% (13).
L’objectif de notre étude a donc été d’évaluer l’intérêt de l’exploration endoscopique
haute pour le diagnostic étiologique des patients souffrant d’une MITD, lorsque l’évaluation
initiale comportait le Calscan à la place du transit du grêle.

6Matériel et méthodes
Patients
L’étude a porté sur l’analyse rétrospective de 69 patients qui se sont présentés entre le
er1 janvier 2000 et le 31 décembre 2004 dans le service de Gastro-entérologie et Nutrition
Pédiatriques de l’Hôpital Trousseau pour une suspicion de maladie inflammatoire du tube
digestif.
L’âge médian de ces enfants était de 12 ans [2 mois - 17 ans ]. La médiane du score de
Harvey-Bradshaw (14) au moment du diagnostic, évaluant la sévérité de la maladie, était de 5
ère[0 - 11 ]. L’évaluation biologique initiale indiquait une VS à 32 [0 - 115 ] mm à la 1 heure,
une CRP à 15 [0 - 164 ] et une albuminémie à 34 [21 - 47 ]. Plus spécifiquement, les
symptômes évocateurs d’une atteinte digestive haute (p