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UNIVERSITÉ RENÉ DESCARTES (PARIS 5) Faculté de Médecine PARIS DESCARTES Année 2008 N° THÈSE Pour le DOCTORAT en MÉDECINE DIPLÔME D’ÉTAT Par Par Mme Amélie BOCQUET CHABERT erNée le 1 octobre 1980 à Lyon 7° (69) Présentée et soutenue publiquement le 19 Juin 2008 Education thérapeutique chez les patients hypercholestérolémiques dans le cadre de la prévention primaire Evaluation d’une prise en charge par deux médecins généralistes Jury: - Président du Jury : Monsieur le Professeur Jacques Blacher - Directeur de Thèse : Madame le Professeur Mireille Becchio - Monsieur le Professeur Hector Falcoff - Monsieur le Docteur Etienne Larger - 1 - Résumé : La dyslipidémie est un facteur de risque de maladies cardiovasculaires qui est diagnostiquée, prise en charge par le médecin généraliste. Les dernières recommandations donnent une grande place à l’éducation diététique des patients, mais elle est très peu caractérisée ou enseignée. Dans deux cabinets très motivés par cette question, nous avons cherché à évaluer l’efficacité de leur prise en charge diététique. Nous avons ainsi réalisé une étude rétrospective sur 68 patients dyslipidémiques en prévention primaire à 6 mois, 1 an et 2 ans. Nous avons ensuite comparé les deux modes d’éducation mises en place selon les patients : l’un par une éducation classique par le médecin traitant, l’autre par des séances ...
Publié le : samedi 24 septembre 2011
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  UNIVERSITÉ RENÉ DESCARTES (PARIS 5)  Faculté de Médecine PARIS DESCARTES
Année 2008                                                                             THÈSE Pour le DOCTORAT en MÉDECINE DIPLÔME DÉTAT Par Par Mme Amélie BOCQUET CHABERT  Née le 1 er octobre 1980 à Lyon 7° (69)  Présentée et soutenue publiquement le 19 Juin 2008
 Education thérapeutique chez les patients hypercholestérolémiques dans le cadre de la prévention primaire Evaluation d’une prise en charge par deux médecins généralistes   Jury: - Président du Jury : Monsieur le Professeur Jacques Blacher - Directeur de Thèse : Madame le Professeur Mireille Becchio - Monsieur le Professeur Hector Falcoff - Monsieur le Docteur Etienne Larger  
 
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Résumé : La dyslipidémie est un facteur de risque de maladies cardiovasculaires qui est diagnostiquée, prise en charge par le médecin généraliste. Les dernières recommandations donnent une grande place à léducation diététique des patients, mais elle est très peu caractérisée ou enseignée. Dans deux cabinets très motivés par cette question, nous avons cherché à évaluer lefficacité de leur prise en charge diététique. Nous avons ainsi réalisé une étude rétrospective sur 68 patients dyslipidémiques en prévention primaire à 6 mois, 1 an et 2 ans. Nous avons ensuite comparé les deux modes déducation mises en place selon les patients : lun par une éducation classique par le médecin traitant, lautre par des séances de groupe avec la diététicienne. Enfin nous avons interviewé des patients et des médecins qui ont participé à ces séances. Le bilan lipidique ne varie pas, le taux datteinte de lobjectif LDL est de 73%. La perte de poids à 2 ans est statistiquement et cliniquement significative (-2,8kg) et encore plus importante dans le groupe de léducation de groupe. Chez les patients diabétiques, lobjectif thérapeutique est plus atteint (92,3%) également dans ce groupe. Les médecins et les patients étaient satisfaits des modalités dorganisation, la répétition semble un élément très important sur lefficacité dans le temps. Quel que soit le mode déducation, la prise en charge diététique par un médecin généraliste motivé est bénéfique pour le patient, pour le médecin quant à sa formation et pour la relation médecin-malade. Léducation diététique doit être mieux définie et étudiée pour pouvoir être valorisée auprès des médecins généralistes.  Therapeutic education for patients with hypercholesterolemia as primary prevention. Evaluation of a training group with two family practitioners.  Abstract : Dyslipemia is a risk factor of cardiovascular diseases which is diagnosed and also treated by the general practitioner. The most recent recommendations insist on patient dietetic education. However, this instruction is very rarely characterized or taught. The efficiency of the dietetic treatment was evaluated within two motivated general practices. A retrospective study was conducted over 68 dyslipemic patients in primary prevention after a period of 6 months, 12 months and 24 months. Then, we compared two education methods: one by the family practitioner, the other by a dietician through group training sessions. Finally, patients and doctors who attended these sessions were interviewed. The lipids profiles stay constant and 73% of patients reach the LDL target range. Weight loss after two years is statistically and clinically valid (-2.8 kg) and even more significant in the group that received group training. The diabetic patients in this group more often reach the therapeutic target (92.3%).  Physicians and patients were satisfied with organization procedure, and the repetition seemed to be a very important factor with respect to time efficiency. Whatever form it took, dietic training by a motivated general practitioner is beneficial for the patient, for the physician in his or her training, and for the patient-physician relationship. In order for general practitioners to place more value on dietetic education, the definition and research of this instruction must be expanded. scipline : Médecine générale. Di Mots clés : Education thérapeutique, hypercholestérolémie, diététicienne, séance de groupe, médecine générale.  
 
Université René Descartes Faculté de médecine Paris 5 15 rue de lEcole de Médecine 75006 PARIS
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UNIVERSITÉ RENÉ DESCARTES (PARIS 5)  Faculté de Médecine PARIS DESCARTES
Année 2008                                                                             THÈSE Pour le DOCTORAT en MÉDECINE DIPLÔME DÉTAT Par Par Mme Amélie BOCQUET CHABERT  Née le 1 er octobre 1980 à Lyon 7° (69)  Présentée et soutenue publiquement le 19 Juin 2008
 Education thérapeutique chez les patients hypercholestérolémiques dans le cadre de la prévention primaire Evaluation d’une prise en charge par deux médecins généralistes   Jury: - Président du Jury : Monsieur le Professeur Jacques Blacher - Directeur de Thèse : Madame le Professeur Mireille Becchio - Monsieur le Professeur Hector Falcoff - Monsieur le Docteur Etienne Larger   
 
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Serment d'Hippocrate ________________________________________________________   « Au moment d'être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les murs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j'y manque. »
         
 
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      Hippocrate, Musée du Louvre (Paris) Erich Lessing / Art Resour
  Remerciements ___________________________________________________________________________    A M. le Professeur Jacques Blacher pour sa gentillesse et pour avoir accepté de présider cette thèse. A Mme le Professeur Mireille Becchio qui a dirigé mon travail, pour sa disponibilité et son inébranlable motivation. A M. le Professeur Hector Falcoff pour avoir accepté de participer à mon jury. A M. le Docteur Etienne Larger pour avoir accepté si simplement de participer à mon jury.  A Mme Deilhes et aux Docteurs Reuge et Biour pour avoir accepté ma présence et mon travail. Au réseau REVESdiab et au Docteur Varroud Vial pour leur remarquable travail et pour mavoir permis deffectuer cette thèse. Au Docteur François pour son temps, sa gentillesse et toutes ses compétences. A tous les patients et les médecins qui mont répondu et qui mont donné envie de faire cette recherche.  A tous les médecins qui mont formée, pour leur exemple. A tous les patients que jai côtoyés qui ont su me rappeler ma place et ma motivation.  A Benoît, Marie et Sébastien, Valérie, et à tous mes amis pour leur patience et leur amitié. A Maman-Lu qui serait sûrement fière de sa petite-fille. A mes parents, qui mont donné cette inépuisable envie de découvrir lAutre et de laider. Pour leur amour et leur soutien. A mes frères pour mavoir donné cette force de caractère. A Laure sans qui je ne serais rien. A Nathan et Mathilde pour son bonheur. A Etienne, mon mari, pour tout son amour et sa force qui mont permis de construire la vie dont je rêvais. A Pauline et Alexis, mes deux chéris pour la joie quils me donnent tous les jours.   
 
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     Sommaire ___________________________________________________________________________    Introduction……………………………………………………..……………………………. 7   1  Question et méthodologie................................................................................................. 9  1.1 Bibliographie .................................................................................................................... 9 1.2 Centre de pharmacovigilance ......................................................................................... 10 1.3 Rencontre de deux médecins.......................................................................................... 10 1.4 Présence aux réunions de groupe ................................................................................... 11 1.5 Choix du modèle déducation de groupe........................................................................ 11 1.6 Etude de dossiers ............................................................................................................ 13 1.6.1 Recueil des données ......................................................................................... 13 1.6.2 Critères dinclusion .......................................................................................... 13 1.6.3 Critères dexclusion.......................................................................................... 13 1.6.4 Critères de jugement principaux ...................................................................... 14 1.6.5 Description de léchantillon ............................................................................. 16 1.6.6 Analyse statistique............................................................................................ 16 1.7 Questionnaire aux patients.............................................................................................17 1.8 Questionnaire aux médecins........................................................................................... 18
 2  Résultats .......................................................................................................................... 21  2.1 Analyse des dossiers....................................................................................................... 21 2.1.1 Description de léchantillon ............................................................................. 21 2.1.2 Evolution de léchantillon ................................................................................ 23 2.1.3 Description des deux groupes .......................................................................... 25 2.1.4 Comparativité des deux groupes ...................................................................... 27 2.1.5 Comparaison des deux groupes........................................................................ 29 2.2 Résultats des questionnaires aux patients....................................................................... 33 2.2.1 Organisation des séances (items 1 à 8)............................................................. 33 2.2.2 Qualité des informations (items 9 à 12) ........................................................... 33 2.2.3 Suivi (items 13 à 15) ........................................................................................ 35 2.2.4 Impression générale (item 16 à 19) .................................................................. 35
 
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2.3 Résultats des questionnaires aux médecins .................................................................... 37 2.3.1 Organisation des séances (items 1 à 7)............................................................. 37 2.3.2 Qualité des informations (items 8 à 10) ........................................................... 37 2.3.3 Suivi (items 11 et 12) ....................................................................................... 39 2.3.4 Impression générale (item 13 à 15) .................................................................. 39
 3  Analyse des résultats ...................................................................................................... 41  3.1 Forces et faiblesses de notre méthode ............................................................................ 41 3.1.1 Validité interne de lanalyse descriptive sur léchantillon total ....................... 41 3.1.2 Validité interne de lanalyse comparative des deux groupes ........................... 41 3.1.3 Pertinence clinique ........................................................................................... 42 3.2 Discussion de la méthode .............................................................................................. 44 3.3 Analyse de la littérature.................................................................................................. 46 3.3.1 Essai clinique du Dr Gosselin 17 ........................................................................ 46 3.3.2 Essai clinique de T.A. Deakin 18 ....................................................................... 47 3.3.3 Essai clinique de H.K. Brekke 19 ....................................................................... 48 3.3.4 Essai clinique de D.J. Jenkins 20 ........................................................................ 49
 4  Discussion ........................................................................................................................ 51  4.1 Discussion des résultats : efficacité dans le temps ......................................................... 51 4.2 Discussions sur les résultats des questionnaires aux patients ........................................ 55 4.3 Discussions sur les résultats des questionnaires aux médecins...................................... 57  Conclusion et perspectives ……………………………………………………………….…61  Références.………………….………………………..………………………………………63  Annexes………………………………………………………………………………………65 Annexe1 : Glossaire..65 Annexe2 : Compte rendu dune séance déducation diététique en groupe...68 Annexe3 : Interview du Docteur Becchio.77 Annexe4 : Interview du Docteur Reuge80 Annexe5 : Tableaux statistiques récapitulatifs..84   
 
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       troduction In  ___________________________________________________________________________   Les maladies cardiovasculaires représentent aujourdhui la deuxième cause de mortalité en France.¹ Différents facteurs de risque sont reconnus parmi lesquels lhypercholestérolémie ; sa prévention est un élément essentiel de prise en charge des patients à risque, en terme de mortalité cardio-vasculaire mais surtout en terme de survenue dévénements cardiovasculaires.² En France, en 2003, la prévalence de lhypercholestérolémie est estimée à 20 à 30%,³ le médecin généraliste y est donc confronté presque quotidiennement. Il est au cur du dépistage mais aussi du traitement et du suivi de cette pathologie. LAFSSAPS* (ou Agence Française de Sécurité SAnitaire des Produits de Santé) a publié en 2000 des recommandations sur la prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique, avec une actualisation par lHAS* en mars 2005 : 4  chez les patients en prévention primaire, la première prise en charge doit être une éducation des règles hygiéno-diététiques pendant trois à six mois avec abstention médicamenteuse, tandis que pour les patients en prévention secondaire, le traitement médicamenteux hypolipémiant doit être associé dès le début à cette éducation. Cependant en 2002, lUnion Régionale des Caisses dAssurance Maladie (URCAM*) dIle-de-France a réalisé une étude 5  évaluant lapplication des recommandations qui montre quelles sont peu suivies avec 72% de non-conformité pour les nouveaux consommateurs de statines dont 37% qui nont pas bénéficié dun traitement diététique préalable. Pour les anciens consommateurs, 71% des cas nétaient pas conformes aux recommandations, puisque 12% des patients ne suivaient aucun régime. Les règles hygiéno-diététiques étaient donc très insuffisamment prescrites par les médecins dans ce cadre. Par ailleurs, les hypolipémiants et en premier lieu les statines, qui sont de plus en plus prescrites (+21% de croissance du marché mondial en 2000) 6 présentent des effets , indésirables graves 7 sur le foie et les muscles. Les rapports bénéfice-risque et coût-efficacité doivent être évalués avant chaque prescription, ce qui laisse une place importante aux règles hygiéno-diététiques dans le contexte de lhypercholestérolémie. 8 Ainsi léducation diététique du patient reste un domaine où lamélioration des pratiques doit être importante.  *Les mots suivis dun astérisque sont expliqués dans le glossaire final page 65.
 
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Peu détudes ont été mises en place dans ce domaine, probablement par le peu dintérêt quil représente pour lindustrie pharmaceutique, et par son opposition au lobbying puissant actuel des statines. De ce fait, les méthodes pour cette éducation nont pas été décrites (formation individuelle ou de groupe), ni analysées ou comparées ; les médecins généralistes ne disposent pas de moyens évalués propres à cette thérapeutique. Nous avons donc choisi de réaliser une étude rétrospective évaluant la prise en charge des patients dyslipidémiques par deux médecins généralistes sensibilisés à léducation thérapeutique.                             
 
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1  Question et méthodologie  ___________________________________________________________________________    Nous nous sommes demandés quels étaient les effets dune prise en charge des patients hypercholestérolémiques par des médecins généralistes motivés à léducation diététique. Ils les informent directement ou organisent des séances en groupe avec une diététicienne. Nous avons supposé que ce type de prise en charge est bénéfique en médecine générale.  Pour confirmer cette hypothèse, nous avons réalisé une étude rétrospective descriptive de la prise en charge des patients dyslipidémiques dans deux cabinets de médecine générale particulièrement sensibilisés à cette question de léducation des patients. Les médecins traitants décident, selon les patients, deffectuer cette éducation eux-mêmes ou bien réalisent des séances de groupe déducation diététique avec une diététicienne. Nous avons secondairement fait une analyse comparative des deux modes déducation. De plus une analyse descriptive a été effectuée chez ce deuxième groupe de patients et des médecins généralistes concernant le vécu de cette formation de groupe afin de mieux la qualifier.  Les critères dévaluation retenus ici sont, dune part, des valeurs objectives initiales, à un an puis deux ans : le poids, les valeurs du bilan lipidique, latteinte de lobjectif thérapeutique, lintroduction dun nouveau traitement, les complications cardiovasculaires et dautre part des critères subjectifs concernant le vécu des patients et des médecins traitants. Afin de confirmer cette hypothèse, différentes étapes ont été nécessaires.  
1.1  Bibliographie  Nous avons consulté les sites Internet de la Haute Autorité de Santé et de lAFFSAPS qui ont permis de trouver les dernières recommandations officielles concernant le traitement des patients dyslipidémiques. Puis grâce à une analyse sur Pubmed et Google, nous avons retrouvé tous les articles récents dans la littérature internationale concernant : lévaluation de léducation thérapeutique chez les patients dyslipidémiques, ou à haut risque cardiovasculaire, lévaluation de différents régimes chez les patients dyslipidémiques, lévaluation de léducation thérapeutique dans
 
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dautres situations médicales, la formation des médecins généralistes concernant léducation des règles hygiéno-diététiques.  
1.2  Centre de pharmacovigilance  Nous avons assisté à une formation médicale continue destinée à des médecins généralistes intitulée « Mieux prescrire les hypolipémiants et en particulier les statines ». Le Docteur M. Biour, pharmacologue, y intervenait en tant quexpert pour rappeler les effets secondaires enregistrés par la pharmacovigilance de tous les hypolipémiants. Il nous a ensuite permis daccéder au centre de pharmacovigilance de lhôpital Saint Antoine à Paris. Nous avons pu retrouver les articles publiés dans la littérature, traitant des principaux coûts et des effets secondaires des statines.  
1.3  Rencontre de deux médecins  Deux médecins généralistes très sensibilisés à la question de léducation thérapeutique ont été contactés : le Dr M. Becchio et le Dr P. Reuge. Ils utilisent tous les deux le mode déducation thérapeutique en groupe pour certains de leurs patients dyslipidémiques. Nous avons pu analyser les dossiers de leurs patients et en contacter certains. Ces deux médecins exercent la médecine générale classique, en mode libéral en secteur 1 dans une banlieue sud de Paris, avec une patientèle mixte du point de vue socio-économique. Ils sont adhérents au réseau REVESdiab* (Réseau Expérimental Val-de-Marne Essone Seine-et-Marne de soins aux Diabétiques de type 2). Ce réseau leur permet dorganiser des formations diététiques de groupe pour leurs patients, animées par une diététicienne, en leur présence. Il met à leur disposition une diététicienne rémunérée, particulièrement formée à ce type dexercice, un lieu de réunion et les rémunère pour chaque réunion.  Les deux médecins généralistes décident personnellement de la stratégie qui leur semble la plus adaptée pour leur patient : les séances de groupe ou les consultations individuelles de médecine, lorsquils considèrent que les séances avec la diététicienne napporteraient rien de plus par exemple lorsque le patient est très motivé ou alors que la participation à ces séances est impossible (barrière linguistique ou incompatibilité dhoraires, ).  
 
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