THESE CAMILLE LOISEAU AVRIL 2010

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UNIVERSITE PARIS DESCARTES (PARIS 5) Faculté de Médecine Paris Descartes Année 2010 N° THESE Pour le DOCTORAT en MEDECINE DIPLÔME d’ETAT Par Mme Camille LOISEAU-BRETON èmeNée le 15/11/1981 à PARIS 14 Présentée et soutenue publiquement le vendredi 16 Avril 2010 Titre : QUALITE DU DEPISTAGE DU CANCER COLORECTAL EN MEDECINE GENERALE : UNE ETUDE CHEZ DES MAITRES DE STAGE FRANCILIENS Jury : Président du Jury : Monsieur le Professeur Thomas APARICIO Directeur de Thèse : Docteur Laurent RIGAL Docteur Agathe RAYNAUD-SIMON Docteur Henri PARTOUCHE RESUME Le dépistage organisé du cancer colorectal récemment mis en place en France pourrait permettre, avec une participation de 50 % de la population cible, de diminuer la mortalité par cancer colorectal de près de 20 %. Notre travail est le résultat d’une enquête transversale réalisée en 2008 chez plus de 1900 patients suivis par des maîtres de stage des facultés Paris Descartes et Pierre et Marie Curie. La participation (24,1 %) est inférieure aux chiffres espérés mais supérieure à ceux de la région (11 %). Les patients les plus jeunes de la population cible, non détenteurs d’une mutuelle, ne pratiquant pas d’exercice physique et consultant rarement leur médecin sont moins bien dépistés. La connaissance de ces facteurs de risque de non-participation au programme pourra permettre aux médecins généralistes d’être particulièrement attentifs à cette population. De la ...

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UNIVERSITE PARIS DESCARTES (PARIS 5) Faculté de Médecine Paris Descartes   Année 2010           N°   THESE    Pour le   DOCTORAT en MEDECINE   DIPLÔME d’ETAT   Par   Mme Camille LOISEAU-BRETON   Née le 15/11/1981 à PARIS 14 ème     Présentée et soutenue publiquement le vendredi 16 Avril 2010   Titre : QUALITE DU DEPISTAGE DU CANCER COLORECTAL EN MEDECINE GENERALE : UNE ETUDE CHEZ DES MAITRES DE STAGE FRANCILIENS    

Jury : Président du Jury : Monsieur le Professeur Thomas APARICIO Directeur de Thèse : Docteur Laurent RIGAL Docteur Agathe RAYNAUD-SIMON Docteur Henri PARTOUCHE  

SUME   RE   Le dépistage organisé du cancer colorectal récemment mis en place en France pourrait permettre, avec une participation de 50 % de la population cible, de diminuer la mortalité par cancer colorectal de près de 20 %. Notre travail est le résultat d’une enquête transversale réalisée en 2008 chez plus de 1900 patients suivis par des maîtres de stage des facultés Paris Descartes et Pierre et Marie Curie. La participation (24,1 %) est inférieure aux chiffres espérés mais supérieure à ceux de la région (11 %). Les patients les plus jeunes de la population cible, non détenteurs d’une mutuelle, ne pratiquant pas d’exercice physique et consultant rarement leur médecin sont moins bien dépistés. La connaissance de ces facteurs de risque de non-participation au programme pourra permettre aux médecins généralistes d’être particulièrement attentifs à cette population. De la même manière, les informations concernant le dépistage du cancer colorectal contenues dans les dossiers médicaux s’avèrent être tout-à-fait insuffisantes. Les trois quarts des dossiers étudiés ne contiennent pas d’information sur la réalisation d’un Hémoccult ou d’une coloscopie. La notification de ces renseignements est pourtant indispensable au dépistage. Des facteurs tels que la fréquence ou l’ancienneté du suivi améliorent la tenue des dossiers médicaux. Des efforts devront être réalisés pour améliorer la qualité du dépistage du cancer colorectal par une meilleure sensibilisation à la fois des médecins traitants et de la population concernée.       DISCIPLINE    Doctorat en Médecine Générale       MOTS-CLES    Cancer colorectal, Dépistage, Qualité, Dossier médical, Médecine générale, Maîtres de stage.       UNIVERSITE PARIS DESCARTES (PARIS V) Faculté de Médecine PARIS DESCARTES 15 rue de l’Ecole de Médecine 75270 PARIS CEDEX 06    

 

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TABLE DES MATIERES     INTRODUCTION ..........................................................................................................................4       METHODE ...................................................................................................................................10     1)   Enquête ..................................................................................................................................... 10     A) Populations ................................................................................................................10 B) Critères d’inclusion ...................................................................................................10 C) Critères d’exclusion...................................................................................................10 D) Données recueillies ...................................................................................................11 E) Organisation générale de l’étude...............................................................................13   F) Saisie des données .....................................................................................................13     2)   Définition des variables............................................................................................................. 14     A) Variables principales .................................................................................................14   B) Population d’étude.....................................................................................................14   C) Variables patients ......................................................................................................15   D) Variables médecins ...................................................................................................18     3)   Analyses réalisées ..................................................................................................................... 19       RESULTATS ................................................................................................................................21    1)   Description des populations : .................................................................................................... 21     2)   Analyses univariées ................................................................................................................... 21     3)   Analyses Multivariées................................................................................................................ 23       DISCUSSION ...............................................................................................................................25      CONCLUSION .............................................................................................................................32   

 

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BIBLIOGRAPHIE  …………………………………………………………………………….33     ANNEXE - TABLEAUX ............................................................................................................39     Tableau 1 : Tableau descriptif de la population des maîtres de stage ................................................. 39     Tableau 2 : Tableau descriptif de la population étudiée pour la variable principale « Dépistage à jour » : population cible pour le dépistage du cancer colorectal dont le statut vis-à-vis de ce dépistage est connu. .......................................................................................................................................... 41     Tableau 3 : Tableau descriptif de la population étudiée pour la variable principale « Dossier renseigné » : population cible pour le dépistage du cancer colorectal quel que soit le statut vis-à-vis de ce dépistage. ...................................................................................................................................... 44     Tableau 4 : Analyse univariée de la variable principale « Dépistage à jour » parmi la population cible pour le dépistage du cancer colorectal dont le statut vis-à-vis de ce dépistage est connu. ................... 47     Tableau 5 : Analyse univariée de la variable principale « Dossier renseigné » parmi la population cible pour le dépistage du cancer colorectal, quel que soit le statut vis-à-vis de ce dépistage...................... 50     Tableau 6: Analyse multivariée de la variable principale « Dépistage à jour » parmi la population cible pour le dépistage du cancer colorectal dont le statut vis-à-vis de ce dépistage est connu. ................... 53     Tableau 7: Analyse multivariée de la variable principale « Dépistage à jour » parmi les hommes appartenant à la population cible pour le dépistage du cancer colorectal dont le statut vis-à-vis de ce dépistage est connu............................................................................................................................ 54     Tableau 8: Analyse multivariée de la variable principale « Dépistage à jour » parmi les femmes appartenant à la population cible pour le dépistage du cancer colorectal dont le statut vis-à-vis de ce dépistage est connu............................................................................................................................ 55     Tableau 9: Analyse multivariée de la variable principale « Dossier renseigné » parmi la population cible pour le dépistage du cancer colorectal, quel que soit le statut vis-à-vis de ce dépistage. ............ 56     Tableau 10: Analyse multivariée de la variable principale « Dossier renseigné » parmi les hommes appartenant à la population cible pour le dépistage du cancer colorectal, quel que soit leur statut vis-à- vis de ce dépistage. ............................................................................................................................ 57     Tableau 11: Analyse multivariée de la variable principale « Dossier renseigné » parmi les femmes appartenant à la population cible pour le dépistage du cancer colorectal, quel que soit leur statut vis-à- vis de ce dépistage. ............................................................................................................................ 58    

 

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INTRODUCTION      En France, le cancer colorectal constitue le 3 ème  cancer en termes de fréquence après le cancer du sein et le cancer de la prostate (1) (2). Son incidence s’élevait à 37 413 nouveaux cas en 2005 (3). En Europe, il est le deuxième cancer le plus fréquent chez la femme (avec 376 400 nouveaux cas) et le troisième chez l’homme (381 500 cas) (4). On compte à ce jour 1 023 000 nouveaux cas par an à l’échelle mondiale, la France faisant partie des régions à haut risque de survenue de cancer colorectal, avec les autres pays d’Europe de l’Ouest, les Etats-Unis et depuis peu le Japon (5) (6). Avec le vieillissement de la population mondiale, une augmentation importante du nombre de cas est attendue (7). Le cancer colorectal a également un pronostic sombre avec une survie relative à 5 ans, tous stades confondus, de 56 %, et ses 16 865 décès par an en France en 2005 (3). Il représente ainsi le 2 ème   cancer en termes de mortalité. Le cancer colorectal a une histoire naturelle bien connue. Il est habituellement précédé, dans 60 à 80 % des cas, selon les études, par une tumeur bénigne, le polype adénomateux. La taille de l’adénome intervient dans le risque de cancérisation (8) : De 0,3 % pour les adénomes de moins de 10 mm à 28 % lorsqu’ils mesurent plus de 20 mm. Le risque de cancer croît également avec la proportion du contingent villeux. L’adénome villeux représente environ 5 % des polypes adénomateux .   L’intervalle de temps moyen entre le diagnostic d’un adénome visible macroscopiquement et celui d’un cancer est estimé à 9 ans. Le pronostic de cette maladie est étroitement lié au stade du cancer lors du diagnostic. La survie relative à 5 ans diminue en effet de manière considérable avec le stade du cancer, comme le montre le tableau ci-dessous :     SURVIE RELATIVE EN FONCTION DU STADE DU CANCER COLO-RECTAL AU MOMENT DU DIAGNOSTIC (9)      STADE SURVIE RELATIVE A 5 ANS    I 94 %    II 80 %    III 47 %    IV 5 %   Ces résultats confirment l’intérêt majeur d’un diagnostic précoce du cancer colorectal.   La survie relative à 5 ans tous stades confondus est de 57,9 %. Elle est au-dessus de la moyenne européenne évaluée à 54 % (10).  4

L’incidence de cette pathologie augmente avec l’âge. Le cancer colorectal est un diagnostic rare avant 50 ans. La médiane d’âge de survenue est de 72 ans chez l‘homme, 75 ans chez la femme.          

Incidence et mortalité du cancer colorectal par âge en 2005 INVS Décembre 2008 (11)  

 

    Compte-tenu de tous ces éléments (incidence élevée, pronostic grave, histoire naturelle connue, intérêt établi d’un diagnostic précoce), le cancer colorectal est une pathologie tout à fait adaptée à un dépistage en population générale. Reste la nécessité d’un test adapté : c’est l’Hémoccult II®. Ce test part du postulat qu’un polype potentiellement malin saigne. Le test Hémoccult II® est un test au Gaïac qui recherche donc la présence de sang occulte dans les selles. Etant donné le caractère aléatoire de l’échantillonnage des selles, il est recommandé pour la réalisation de ce test d’effectuer deux prélèvements en deux points différents de la selle sur trois selles consécutives.   Ce test a une sensibilité de 50 %. Il diagnostique donc un cancer sur deux. Sa spécificité est de 98 % soit une positivité erronée dans seulement 2 % des cas. Le nombre de coloscopie réalisée inutilement est donc limité. Sa valeur prédictive positive est de 40 % (30 % pour les adénomes et 10 % pour les cancers) donc trois à quatre coloscopies sur dix découvrent un adénome et une coloscopie sur dix découvre un cancer colorectal (12).  

 

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Quatre études prospectives (13) (14) (15) (16) ont été réalisées afin dévaluer l’efficacité de ce test, en population, avec un recul d’au moins dix ans. La baisse de la mortalité a été évaluée de 15 à 20 % si la participation était de 50 % dans une population cible des 50 à 74 ans à risque moyen de cancer colorectal (17) (18). La baisse de la mortalité dans la population ayant réalisé le test se situe entre 33 et 39 %. Par ailleurs, le rapport coût-efficacité du dépistage du cancer colorectal par Hémoccult II® est bon. Le coût d’une année de vie gagnée grâce au dépistage du cancer colorectal par Hémoccult II® tous les deux ans, a été évalué entre 3500 et 5000 euros (19) (20). Par comparaison, le coût d’une année de vie gagnée grâce à un traitement par chimiothérapie palliative en cas de cancer colorectal évolué est au minimum dix fois plus onéreux.   Le test Hémoccult II® constitue donc un test simple, acceptable, sans danger, peu coûteux et d’efficacité démontrée en population. Il répond ainsi aux critères nécessaires à la mise en place d’un dépistage de masse. (21) (22)   En France, le dépistage organisé du cancer colorectal a débuté en 2002 dans 23 départements pilotes et s’est généralisé à l’ensemble du territoire français en 2008. Il a été mis en place en Ile de France entre 2002 et mars 2008. Le dispositif a débuté en 2002 pour l’Essonne et la Seine- Saint-Denis, de décembre 2006 à février 2007 pour les Hauts-de-Seine et le Val de Marne, en septembre 2007 pour Paris et la Seine et Marne, en décembre 2007 pour les Yvelines, et en mars 2008 pour le Val d’Oise (23). Les personnes cibles sont identifiées à partir des fichiers de l’Assurance Maladie. Ces patients représentent plus de seize millions de personnes en France et 85 % des cancers colorectaux (24). Tous les deux ans, leur société de gestion les invite par courrier à pratiquer un test de dépistage. La société de gestion est l’instance opérationnelle qui assure l’organisation locale et la promotion des dépistages organisés du cancer colorectal mais également du cancer du sein. La plupart des sociétés de gestion correspondent à des associations « loi 1901 ». La population cible est donc invitée à consulter son médecin traitant qui lui remettra le test au Gaïac. Les trois plaquettes du test sont ensuite adressées au centre de lecture (laboratoires de biologie agréés par l’Institut National du Cancer) à l’aide d’une enveloppe T. Le patient, son médecin traitant et la société de gestion sont informés du résultat du test par le centre de lecture. Les personnes n’ayant pas donné suite à la première invitation font l’objet d’un courrier de relance à trois mois, suivi, en l’absence de réponse, de l’envoi du test à domicile, six mois après l’invitation initiale. Les courriers comportent des coupons réponses permettant aux personnes invitées de signaler à la société de gestion leur éventuelle situation d’exclusion du programme (25).   Le médecin généraliste est au cœur du dispositif de dépistage du cancer colorectal. Des séminaires nationaux organisés par la DGS, la SNFGE puis par l’INCa, ont permis la formation de plus de 450 médecins des sociétés de gestion (26). Ceux-ci ont ensuite été chargés de former les acteurs locaux du dépistage. Ainsi entre janvier 2007 et octobre 2008, plus de 2000 médecins généralistes parisiens ont été formés au dépistage organisé du cancer colorectal. Le rôle du médecin généraliste dans la mise en œuvre de ce dép istage est capital.

 

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La remise du test en consultation se fait en 3 étapes :   1 – Le médecin généraliste doit s’assurer que le patient appartient à la population cible : patient de 50 à 74 ans sans critère d’exclusion. Les critères d’exclusion validés par les GNS du 1 er juillet 2008 et publiés par l’INCa sont :  

Institut National du Cancer – Groupe National de Suivi 2008

 

    Le médecin généraliste doit également rechercher certains symptômes qui feraient proposer directement la réalisation d’une coloscopie : - Présence de sang rouge ou noir dans les selles, - Troubles du transit d’apparition récente : diarrhées ou constipations inhabituelles, - Douleurs abdominales d’apparition récente, - Amaigrissement inexpliqué.

 

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Des antécédents de polypose adénomateuse familiale ou de cancer colorectal héréditaire non polypoïde (HNPCC ou syndrome de Lynch) doivent également être éliminés.   Une fois remplie, la fiche d’exclusion doit être envoyée à la société de gestion sans oublier les étiquettes.    2 – Le médecin généraliste doit expliquer le mode d’emploi du test : - Selles émises sur un support sec : pot de chambre, journal, sac plastique, - Prélèvement à deux endroits différents de la même selle, de la taille d’une lentille ou d’un grain de riz, à renouveler sur trois selles consécutives, sur une durée de un à quinze jours maximum, - Les plaquettes doivent être conservées à température ambiante, quinze jours maximum, - Pas de régime alimentaire particulier, - Pas d’interférence avec l’aspirine à faible dose, les anticoagulants ou le fer, - Eviter cependant la prise d’aspirine de plus de un gramme (risque de faux positif) et la prise de vitamine C de plus de un gramme (risque de faux négatifs).   3 – Le médecin généraliste doit enfin expliquer laconduite à tenir selon le résultat du test :  En cas de test négatif : Aucun saignement n’a été détecté mais une lésion peut ne pas - saigner tout le temps. Le test a donc pu « manquer » une lésion. Il est donc très important de renouveler le test dans deux ans et de surveiller dans l’intervalle les signes d’alerte, - Si le test est positif, soit dans 2 à 3 % des cas, cela signifie que du sang a été détecté dans les selles. Il faut donc réaliser une coloscopie pour en déterminer l’origine : Dans six cas sur dix, la coloscopie ne trouve rien, dans trois cas sur dix, elle retrouve un adénome qui pourra être retiré durant la coloscopie, évitant ainsi qu’il ne se transforme en cancer, et dans un cas sur dix, la coloscopie retrouve un cancer que l’on soignera d’autant mieux qu’il est détecté tôt.   Le médecin généraliste doit également informer sur les risques de la coloscopie : perforation (1/10 000 cas), hémorragie (2/1000), complications de l’anesthésie, décès (<1/10 000).   Le temps de consultation nécessaire à la remise du test a été évalué à sept minutes (21). Les médecins généralistes sont rémunérés selon le tableau ci-dessous :   Nb de tests réalisés/an 10 à 20 21 à 50 51 à 100 >100 Montant forfaitaire 60 € 180 € 430 € 1030 €

    Le cancer colorectal est donc une maladie grave pour laquelle il existe désormais un dépistage de masse pour la population française à risque moyen. Le rôle du médecin traitant est primordial dans le déroulement et la réussite de ce programme. Les résultats de l’étude pilote et les premiers chiffres recueillis depuis la généralisation du dépistage sont inférieurs aux résultats espérés d’une participation de 50 % de la population cible.  

 

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Nous avons cherché, à travers cette enquête, à évaluer et à analyser la qualité du dépistage du cancer colorectal en médecine de ville. Notre étude portait sur la participation au programme et la notification dans les dossiers médicaux des informations concernant ce dépistage. Nous avons cherché à identifier des caractéristiques individuelles du patient pouvant influencer la réalisation de ce dépistage et jouant un rôle dans la bonne tenue des dossiers en matière de dépistage.  

 

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METHODE     Notre travail s’inscrit dans le cadre d’une enquête plus large concernant la prévention en médecine générale. Il s’agit d’une étude transversale menée en deux vagues de juin 2008 à septembre 2008 et de janvier 2009 à avril 2009, auprès de maîtres de stage volontaires des facultés Paris Descartes et Pierre et Marie Curie ainsi que de leurs patients. L’objectif était d’évaluer la qualité et l’équité des pratiques de prévention et de dépistage, en fonction d’un référentiel établi à partir des recommandations françaises pour les domaines suivants : · dépistage du cancer colorectal, du sein et du col utérin ; · dépistage et prise en charge des risques liés au tabac et à l’alcool ; · dépistage et prise en charge de l’hypertension artérielle, de l’hypercholestérolémie et du diabète.     1) Enquête   A) Populations   Les personnes ayant participé à l’étude étaient : - Des maîtres de stage des Facultés Paris Descartes et Pierre et Marie Curie : 52 médecins généralistes, volontaires, ayant été invités par mail ou par courrier à participer à l’enquête. - Des internes en stage chez les praticiens qui avaient donné leur accord pour participer à l’étude et au recueil de données.   B) Critères d’inclusion   Les patients ont été recrutés via leur médecin traitant. Pour chaque médecin participant à l’étude, la liste des patients dont il était le médecin traitant a été établie grâce au site internet ameli.fr. 35 femmes et 35 hommes âgés de 40 à 74 ans, ayant déclaré les médecins participants comme médecins traitants et appartenant au régime général de l’assurance maladie ont été tirés au sort à partir de ces listes.     C) Critères d’exclusion   Aucun critère d’exclusion n’était établi même si l’exclusion était possible. Les patients en soins palliatifs et ceux atteints d’une pathologie psychiatrique lourde (type paranoïa) pouvaient par exemple être exclus de l’enquête.  

 

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