ÉTHIQUE, CLINIQUE DU TRAVAIL ET TÉMOIGNAGE Construire nos règles ...

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Publié le : jeudi 21 juillet 2011
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Au cœur de nos pratiques
ƒTHIQUE, CLINIQUE DU TRAVAIL ET TƒMOIGNAGE
Construire nos rËgles professionnelles en mÈdecine du travail(1)
IMPACT DE LÕORGANISATION DU TRAVAIL SUR LՃTHIQUE MƒDICALE L es modifications des structures juridiques de lÕorganisa-tion du travail bouleversent les dynamiques de prÈvention et en aggravent les effets dÈlÈtËres. Ainsi la sous-traitance en cascade ou lÕintÈrim qui interposent le droit commercial en-tre le salariÈ et le vÈritable donneur dÕordre, vident souvent le droit du travail de toute efficacitÈ protectrice. En rÈsulte aujourdÕhui la mise en cause, et des mÈcanismes de prÈcarisation du travail qui sont trop souvent source de gains de productivitÈ aux dÈpens de la santÈ, et dÕune organisation du travail trop souvent aussi vide de sens, sans reconnais-sance de la contribution de chacun et incompatible avec la construction de sa santÈ.
LÕespoir de nombreux salariÈs de mieux contrÙler les organi-sations du travail en un sens plus favorable ‡ leur santÈs face ‡ lÕintensification et la densification du travail est aujourdÕhui une problÈmatique sociale centrale. En tÈmoigne les expres-sions sociales multiples pour la dignitÈ dans le travail, contre toutes les formes de maltraitance ou de management par le stress, afin de socialiser la souffrance au travail qui indivi-dualise, culpabilise, et peut Ítre cause de somatisation invalidante, de dÈpression et parfois de suicide.
Notre Èthique professionnelle nous impose aujourdÕhui de clarifier le point de vue dont nous intervenons. Elle interdit de participer ‡ toute forme dÕeugÈnisme professionnel. Nous devons entendre la demande sociale qui monte contre toutes les formes de discrimination par la santÈ au travail, comme la sÈlection biologique, comportementale ou en fonction du pas-sif des expositions professionnelles antÈrieures des salariÈs. Le bilan ´ contrastÈ ª souvent portÈ sur la mÈdecine du tra-vail sÕexplique en partie par la perversion de son exercice du fait dÕune injonction rÈglementaire ´ dÕaptitude ª hÈritiËre dÕune mÈdecine de sÈlection de la main dÕÏuvre. Cette prati-que dÕun autre ‚ge est toute diffÈrente des attitudes, du fait dÕune altÈration subie de la santÈ individuelle, de sauvegarde individuelle ou de prÈservation dÕun cadre professionnel com-patible avec la santÈ dÕun salariÈ par ´ lÕinaptitude thÈrapeu-tique ª dans le seul intÈrÍt de sa santÈ. Bien Èvidemment, malgrÈ lÕambiguÔtÈ des documents dÕaptitude quÕils signent,
1-Ce texte a fait lÕobjet dÕune communication ‡ la SociÈtÈ de MÈde-cine du Travail et dÕergonomie de Franche-ComtÈ, BesanÁon le 2 septembre 2003
de nombreux mÈdecins du travail ne sÕinscrivent que dans la deuxiËme problÈmatique. Mais la mise en Ïuvre dÕun attes-tation de suivi mÈdical professionnel permettant de modifier telle situation de travail ou de soustraire un salariÈ du fait dÕune atteinte ‡ sa santÈ, en lieu et place de ´ lÕaptitude ª, paraÓt la seule attitude compatible avec lÕÈthique mÈdicale de la mÈdecine du travail dÕaujourdÕhui.
La confusion aujourdÕhui grandissante entre la ´ santÈ de lÕen-treprise ª pratique de gestion Èconomique des ressources hu-maines, et la ´ santÈ des sujets ª au cÏur de la pratique mÈdi-cale, confusion accentuÈe par les dÈrives en matiËre de prise en compte de la santÈ mentale par les entreprises, nous incite ‡ construire des rËgles professionnelles qui sauvegardent no-tre Èthique mÈdicale humaniste dÕintervenant exclusif pour la prÈservation et la facilitation de la construction de la santÈ des hommes et des femmes au travail.
LA CLINIQUE MƒDICALE DU TRAVAIL EN MƒDECINE DU TRAVAIL D ans ce contexte, les mÈdecins du travail refondent pro-gressivement leurs rËgles professionnelles en apprÈhendant aujourdÕhui la souffrance au travail, psychique ou corporelle, et ses effets dÈlÈtËres en rapport avec lÕorganisation du tra-vail.
Lors des consultations mÈdicales, les salariÈs expriment leur souffrance et en Èlaborent le sens dans lÕintercomprÈhension. La pratique de la clinique mÈdicale du travail permet au mÈ-decin du travail de caractÈriser la part prÈpondÈrante de lÕac-tivitÈ professionnelle dans la comprÈhension des phÈnomË-nes psychopathologiques professionnels. Les mÈdecins du travail relËvent aujourdÕhui, tantÙt des souffrances que lÕon pourrait qualifier de ´ discrËtes ª tÈmoin des difficultÈs ‡ cons-truire sa santÈ dans son travail, voire des Èpisodes dÈpressifs rÈactionnels professionnels lÈgers nÕentraÓnant pas de prise en charge thÈrapeutique, tantÙt des ´ dÈpressions rÈaction-nelles professionnelles ª qui nÈcessitent des soins souvent accompagnÈs dÕun arrÍt de travail.
Par del‡ les structures et histoires singuliËres des sujets, on peut cliniquement interroger aujourdÕhui lÕorganisation du travail, avec la grille de lecture offerte par la psychodynamique du travail pour tenter de comprendre et rendre visible les psy-chopathologies du travail et les somatisations professionnel-les. LÕaccompagnement par le mÈdecin du travail de la cons-
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truction de la santÈ du sujet au travail lors des entretiens cli-niques rÈguliers est un processus prÈalable et nÈcessaire ‡ son action en prÈvention primaire pour la collectivitÈ de travail. LÕobjectif de la socialisation des effets du travail sur la santÈ nÕest pas alors dÕen discuter concrËtement lÕimportance, en-core moins de rechercher les responsabilitÈs individuelles de tel ou tel membre de lÕencadrement. CÕest plus de faire per-cevoir de nouveaux enjeux, des ÈlÈments de rationalitÈ dÈ-niÈs mais essentiels. La nouvelle reprÈsentation des rÈpercus-sions du travail sur la santÈ contribue ainsi ‡ la transforma-tion de lÕorganisation du travail. Le moteur de lÕaction de trans-formation en est alors la dynamique de comprÈhension parta-gÈe des difficultÈs du ´ travailler ª ÈlaborÈe lors des proces-sus de dÈlibÈration collective. Ainsi peuvent prendre sens les trajectoires professionnelles de chacun au sens des dynami-ques de la reconnaissance ou non de la contribution singu-liËre dans le travail, les atteintes ‡ lÕestime de soi qui font obstacle ‡ la construction identitaire, les dynamiques de cons-truction ou de fragilisation des collectifs de travail, la per-mÈabilitÈ ou la situation bloquÈe des espaces de discussion pour dÈlibÈrer sur les difficultÈs du ´ travailler ª permettant ou non de consolider les rËgles de mÈtier et les savoir-faire de prudence. CÕest ce changement de reprÈsentation qui est du cÙtÈ de lÕaction, et qui ouvre la comprÈhension des affaires du monde de lÕentreprise ‡ la rationalitÈ pathique et sociale, ‡ cÙtÈ de la rationalitÈ Èconomique.
Accompagner la construction de la santÈ de chacun au tra-vail, Ítre veilleur, Ítre tÈmoin, Ítre ´ passeur ª, laisser des traces, permettre le dÈbat sur les enjeux de construction de la santÈ au travail dans lÕespace de lÕentreprise et ultÈrieurement dans la citÈ sont aujourdÕhui les objectifs de la mÈdecine du travail. Ce travail de veille, dÕalerte et dÕouverture ‡ la com-prÈhension des rÈpercussions des effets dÈlÈtËres du travail ne peut Ítre pris en compte que par des professionnels qui inscrivent exclusivement leur intervention du cÙtÈ de la santÈ et qui bÈnÈficient dÕun statut leur permettant de tenir cette posture face au projet des entreprises de les intÈgrer ‡ la ges-tion sanitaire des ressources humaines ou aucoaching managÈrial.
RENDRE COMPTE AUX DIFFƒRENTS ACTEURS DE LA DYNAMIQUE SANTƒ-TRAVAIL P our les mÈdecins du travail, rendre compte dans lÕespace public de lÕentreprise devient alors la pierre angulaire des pra-tiques en mÈdecine du travail. Cela permet ‡ travers lÕinfor-mation des acteurs sociaux de construire et dÕinitier des prati-ques prÈventives. Cela permet Ègalement de faire connaÓtre les obstacles que rencontrent les mÈdecins du travail dans lÕac-complissement de leur mission.
Par exemple, dans le domaine de lÕÈcoute clinique de la souf-france des salariÈs, lÕobjectivation des problËmes de santÈ psychique et leur mise en lien avec lÕorganisation du travail, ‡ travers le compte rendu quÕen fait le mÈdecin du travail est parfois dÈsagrÈablement vÈcu par les organisateurs du tra-vail. Dans cette situation, ne rendre compte quÕ‡ lÕemployeur
est non seulement peu conforme ‡ lÕÈthique et la rÈglementa-tion mais aussi dangereux pour le mÈdecin car cÕest prÍter le flanc aux pressions en empÍchant le dÈbat social de jouer son rÙle protecteur.
Si lÕon considËre lÕÈlargissement de la notion de collectivitÈ de travail aujourdÕhui, la nÈcessitÈ pour agir et rendre compte de dÈvelopper le travail coopÈratif entre mÈdecins du travail ne peut se limiter ‡ lÕespace interne de lÕentreprise. La mÈde-cine du travail est un vaste gisement dÕinformations sur la santÈ au travail totalement inexploitÈ en santÈ publique de la santÈ au travail. Le triste exemple des cancers professionnels, lÕinvisibilitÈ des pathologies mentales professionnelles en tÈ-moignerait sÕil en Ètait besoin. Il sÕagit en rendant visible les consÈquences en matiËre de santÈ au travail des choix politi-ques, dÕalimenter lÕindispensable dÈbat qui devrait les gui-der.
La construction dÕune Èthique professionnelle du tÈmoignage au del‡ de nos entreprises, permet de retrouver ´ sens ª ‡ no-tre mÈtier, de nous reconnaÓtre comme pairs, et dÕÈcarter ainsi les portes de lÕentreprise qui enclavent la souffrance quÕelle gÈnËre trop souvent. Cette dÈmarche de reconnaissance pro-fessionnelle, de communautÈ dÕappartenance, nourrit des col-laborations pour Èlaborer des rËgles de mÈtier utilisables dans la quotidiennetÈ de chacun, une fois subverti le sentiment de honte que nous pouvons avoir de lÕÈcart entre les ambitions de notre mÈtier, et la rÈalitÈ de notre exercice.
DƒFINIR DES R»GLES PROFESSIONNELLES POUR LES INTERVENTIONS EN SANTƒ AU TRAVAIL U ne politique sanitaire dans lÕintÈrÍt exclusif de la santÈ des salariÈs me semble devoir privilÈgier la mise en visibilitÈ de ce qui fait difficultÈ dans les situations de travail, une pra-tique mÈdicale qui puisse permettre de ´ penser ª la question de lÕorganisation du travail sans intrusion dans lÕÈconomie psychoaffective des sujets, qui puisse permettre une rÈelle prise en compte des alertes psychosociales de toutes sortes et favo-riser une juste rÈparation mÈdico-lÈgale des prÈjudices en terme de santÈ mentale. Celle-ci devrait Ítre tournÈe plus vers la reconnaissance en accident du travail des ÈvËnements trau-matisants initiaux ou en maladie professionnelle des dÈpres-sions professionnelles rÈactionnelles, sans enfermer le sujet dans un statut de victime, enfin favoriser toute interrogation du rÙle de lÕorganisation du travail dans la survenue de tels ÈvËnements. Nous devons faire en sorte que les Èvitements dÕagir gÈnÈrÈs par la rationalitÈ pathique nÕempÍchent pas lÕac-tion dans la citÈ.
LÕÈmergence des questions de santÈ au travail perturbe ´ lÕor-dre social ª des entreprises. Effet en fonction du seul point de vue Èconomique qui les prÈoccupe, celles-ci Ètablissent une stratÈgie de ´ gestion des ressources humaines ª. En premiËre intention, les entreprises ne vont pas intÈgrer les ÈlÈments de comprÈhension issus des rationalitÈs pathiques et sociales. La posture des sujets est alors dissoute dans celle de lÕintÈrÍt de lÕentreprise.
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Les politiques managÈriales en matiËre de santÈ mentale au travail sont souvent structurÈes par deux hypothËses qui nous paraissent erronÈes.
ØIl est ainsi postulÈ quÕune prise en charge thÈrapeu-tique prÈcoce de la souffrance mentale au travail Èviterait une partie des suicides professionnels ou des dÈcompen-sations psychopathologiques majeures. Cette hypothËse semble discutable en ce sens que ce sont les sujets les plus isolÈs et qui ne donnent rien ‡ voir de leur souffrance qui sont les plus fragiles. La veille mÈdicale de la souffrance psychique professionnelle et des dÈpressions rÈactionnel-les est lÕoccasion avec le travail clinique quÕil permet au sujet, de penser les difficultÈs du travail. Mais elle permet aussi la prÈvention comprÈhensive, et ouvre le dÈbat sur ce qui fait collectivement difficultÈ dans les situations de travail bÈnÈficiant en retour aux autres agents. ØIl est dÕautre part postulÈ que ce sont les ÈvËnements visiblement traumatisants psychiquement sur les lieux de travail qui devraient mobiliser les Ènergies thÈrapeutiques pour Èviter de graves dÈcompensations. Et cÕest la ges-tion du moment douloureux pour en faire son deuil qui est privilÈgiÈ plutÙt que la construction du sens des ÈvËne-ments du cÙtÈ de lÕorganisation du travail. Cela est tout aussi discutable. Les violences sur les lieux de travail, les diffÈrents types dÕagressions ne sont pas des risques su-pÈrieurs ‡ ce qui nÕa pas visibilitÈ sociale comme le dÈfi-cit de la reconnaissance de la contribution, lÕÈclatement des collectifs de travail, le vÈcu dÕarrÍt du monde ‡ partir dÕun vÈcu dÕinjustice indicible, le sentiment dÕextrÍme solitude face ‡ un amoncellement de difficultÈs qui nÕof-fre plus prise.
La prÈvention en santÈ au travail des risques professionnels ne peut Ítre subordonnÈe aux intÈrÍts Èconomiques. Elle est au fondement de lÕorganisation de la sociÈtÈ, car elle pose la question de la centralitÈ du travail. Si les enjeux de ce qui se joue au travail sont politiquement abandonnÈs ‡ la gestion de ses consÈquences et ‡ lÕorganisation de la sociÈtÈ du temps libre, ce sont alors les fondements mÍmes du lien social et des rapports sociaux qui ne peuvent plus Ítre dÈbattus avec leurs dÈterminants. Les travailleurs sont souvent ÈcartelÈs entre la sauvegarde de leur emploi et les risques auxquels pourtant il sont les premiers exposÈs. Mais ils les euphÈmisent de fa-Áon inconsciente pour ´ pouvoir tenir ª, ce qui souvent gÍne leur remise en cause. Les riverains des entreprises ont trop souvent tendance ‡ en rendre responsables les travailleurs des entreprise, et intËgrent trop peu la question de lÕorganisation du travail et des rapports sociaux qui permettent une telle dÈgradation. La peur ainsi gÈnÈrÈe permet un dÈploiement de rÈglementations qui ignorent le travail rÈel des hommes et privilÈgient les ´ traces ª du travail ‡ la prise en compte de ses conditions de rÈalisation.
DES PROPOSITIONS POUR LÕACTION L e mÈdecin du travail nÕest pas un expert neutre, specta-teur des affaires du monde, mais un professionnel, aussi ci-toyen, qui doit se prÈoccuper des graves dÈrives de lÕorgani-sation du travail sur la santÈ mentale. Bien Èvidemment, son
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intervention professionnelle devrait Ítre fondÈe sur le dÈve-loppement de pratiques professionnelles, discutÈes entre pairs, adÈquates ‡ ces nouveaux enjeux sanitaires.
Mais le devoir dÕalerte et de tÈmoignage, de mon point de vue, devrait inciter les mÈdecins du travail ‡ mettre le doigt, comme citoyens, ‡ ce qui peut faire obstacle aux finalitÈs mÍmes de leur profession ´ dÕaccompagnant ª de la construc-tion de la santÈ au travail de chacun.
Ainsi, et pour contribuer au dÈbat professionnel et social, il me paraÓt essentiel de prendre en compte pour lÕaction de trans-formation du travail, les ÈlÈments suivants :
ØInterdire la discrimination mÈdicalisÈe au travail par la prise en compte de ´ sur-risques individuels ª gÈnÈti-ques, comportementaux ou sociaux. ØOffrir un vÈritable statut dÕindÈpendance profession-nelle ‡ lÕensemble des intervenants exclusifs en santÈ au travail en les intÈgrant au ´ systËme de santÈ ª. ØHors urgences immÈdiates, interdire la pratique de soins, dont les soins psychologiques, sous dÈpendance ou injonction de lÕemployeur pour ne pas renforcer lÕaliÈna-tion sociale. ØInterdire la sous-traitance de capacitÈ ou en cascade et lÕintÈrim pour ne pas subordonner le droit du travail au droit Èconomique. Ø…dicter des rÈglementations en milieu de travail op-posables aux employeurs, dans le champ des environne-ments du travail ou de lÕorganisation du travail. ØDÈvelopper un systËme de santÈ au travail en santÈ publique en sÈparant les fonctions de veille et dÕalerte, dÕun systËme de ´ gestion ª par les employeurs des ris-ques professionnels des risques quÕils gÈnËrent. ØOuvrir lÕensemble des droits de reprÈsentation du personnel, ou dÕexistence dÕorganisme sÕoccupant de con-ditions de travail comme les CHSCT, ‡ tous les salariÈs dÈpendants dÕun mÍme donneur dÕordre, ou travaillants sur un mÍme site industriel. ØRenforcer les contre-pouvoirs citoyens dans et hors de lÕentreprise face aux dÈcisions ´ malmenant ª poten-tiellement la santÈ ou lÕenvironnement. ØMettre en place la ´ rÈparation intÈgrale ª des acci-dents du travail et des maladies professionnelles, dÈve-lopper le systËme des maladies professionnelles en y in-cluant les psychopathologies et tous les cancers profes-sionnels, refuser la rÈparation sociale individuelle des ris-ques subis selon leur fraction de risque ´ supposÈe ª col-lectivement attribuable.
Dominique HUEZ
BIBLIOGRAPHIE: Association SantÈ et MÈdecine du Travail,Des mÈdecins du travail prennent la parole, un mÈtier en dÈbat, Paris, 1998, 2000, Ed. Syros, 400 pages Association SantÈ et MÈdecine du Travail,Organisation du travail et santÈ mentale, Les Cahiers SMT n∞17, 72 pages Association SantÈ et MÈdecine du Travail,Clinique mÈdicale du travail, Èthique et pluridisciplinaritÈ, Les Cahiers SMT n∞18, 80 pages
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