L'éthique dans les établissements et services sociaux et médico ...

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L'éthique dans les établissements et services sociaux et médico ...

Publié le : jeudi 21 juillet 2011
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L’Anesm a pour mission d’élaborer des recommandaons de bonnes praques professionnelles prisesen compte dans les démarches d’évaluaon interne et externe.
Une recommandaonde bonnes praquesa pour vocaon d’éclairerles professionnels dans leurs acons et les instuons dansleur organisaon.
Le thème de la miseen place d’une démarche éthique est inscrit dansle programme de travail 2009 de l’Agence.
Ce thème s’inscriten outre dans le cadree du 10objecf du Plan Méers de février 2008.Il fait par ailleurs l’objet d’une mesure spécifique dans le cadre du Plan Alzheimer (mesure 38),qui a abou à la créaon d’un espace de réflexion éthique sur la maladie d’Alzheimer au seindu CHU de Reims.
LettredemissiondestinéeauxmembresdugroupedetravaiL
Recommandation de bonnes pratiques professionnelles
L’éthique dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux
Problémaque
Le champ du quesonnement éthique est parfois difficile à appréhender pour les professionnels du secteur social et médico-social car il traverse et interroge différents domaines, en parculier : le droit des usagers la bientraitance ou la prévenon de la maltraitance la démarche qualité ou l’évaluaon. Ainsi, la spécificité du champ de l’éthique pose queson, et donc, par voie de conséquence, la vocaon d’une démarche éthique et ses modalités. La réflexion éthique émerge avec une acuité parculièreau sein d’un conflit de valeurs d’égale légimité.Par exemple, la queson éthique se pose lorsque, à l’occasion d’une situaon concrète, le droit à la liberté se heurte à l’impéraf de sécurité ; ou encore, lorsque la nécessité du partage de l’infor-maon rentre directement en conflit avec le devoir de confidenalité ; une autre configu-raon classique est celle de l’écart possible entre le respect de la volonté de la personne et l’impéraf d’intervenon. Dans ce contexte, l’éthique consiste en une praque de la distanciaonet de la réflexion pour uneprise de décision collégiale,cher-chant à concilier au mieux des impérafs juridiques, déontologiques et humains dans unedécision par définion singulière.Ainsi Paul Ricœur écrira-t-il que la mise en œuvre
1 Paul Ricœur,Soi-même comme un autre, Paris : Seuil, 1990. 2 Brigie Bouquet,Ethique et travail social, Paris : Dunod, 2004, p. 17.
de l’éthique « consiste à inventer les compor-tements justes et appropriés à la singularité 1 des cas ». De façon plus spécifique, pour le champ social et médico-social, Brigie Bouquet indiquera au sujet de l’éthique : « Voisine de la morale mais aussi de la déontologie, nous dirons que l’éthique, contrairement à celles-ci, ne donne pas de réponse visant à l’universalité, qu’elle ne forme pas des principes mais plutôt met en queson la façon dont ces derniers sont actualisés ou réactualisés dans les situaons 2 rencontrées. » Cee actualisaon ou réactualisaon des principes dans les situaons rencontrées prend tout son sens au regard des deux élé-ments propres aux accompagnements dans le secteur social et médico-social : La vulnérabilité des populaons accueillies ou accompagnées, qui donne à chaquedécision un poids et une portée parcu-lière, et appelle une responsabilité des professionnels en conséquence. La complexité croissante des situaons auxquelles les professionnels se trouvent confrontés, qui rend bien souvent impra-cables les impérafs juridiques et déon-tologiques sans une réflexion permeant des ajustements dans la praque. Adaptée aux spécificités du travail social et médico-social, l’éthique peut être appréhen-dée au sein d’un établissement ou service sous forme d’une approche globale de ques-onnement du sens de ses missions.
1 I Lettre de mission destinée aux membres du groupe de travail
A quels besoins la démarche éthique peut-elle légimement répondre ? Quel type de conflit ou de difficulté la réflexion éthique peut-elle prétendreéclairer ? En quoi la réflexion éthique permet-elle une construcon identaireau niveau instuonnel ? Quel modèle de relaons professionnelles la réflexion éthique vise-t-elleà promouvoir ? Dans quelle mesure la réflexion éthique permet-elle une producon de sensde la praque et sur ce point, quels sont ses apports spécifiques par rapportà d’autres formes de suivi ou d’analyse de la praque (supervision par exemple) ?
2) Quelle est la vocaon d’une démarche éthique ?
Quelle différenciaon établir entre l’éthique, la déontologie, la morale,les bonnes praques professionnelles ? Quelle arculaon entre le champ de l’éthique et celui du droit ? Quelles sont les références théoriques qui peuvent éclairer la définionde l’éthique pour le secteur social et médico-social ?
Comment arculer la mise en valeur du processus de quesonnement avec la recherche légime de formalisaon des valeurs et des résultats de la réflexion ? Quel type de formalisaon la réflexion éthique (avis, charte…) peut-elleengendrer sans perdre sa vocaon de processus de quesonnement ? Une démarche éthique peut-elle être menée sans mobilisaond’apports extérieurs ?
En conséquence, la vocaon de la recom-mandaon est la suivante : permere aux établissements et services d’entreprendre et/ou développer une démarche éthique, quel que soit le degré de formalisaon qu’ils choisissent, d’idenfier quels béné-fices ils peuvent en aendre et les repères méthodologiques pernents en la maère.
« Réflexion inlassable sur le sens de ce que l’on fait, sur le rapport à l’autre et la capacité à être sans cesse en situaon d’imaginaon, d’invenon (…) », pour reprendre les propos de Didier Sicard, ancien Président du Comité Consultaf naonal d’éthique, l’éthique ne se limite pas aux comités, ateliers, séminaires ou chartes qui sont censés l’incarner ; l’éthique peut, bien au contraire, être insufflée dans un établissement ou un service qui n’a pas choisi ou pensé de la nommer en tant que telle.
Ceci induit que : la noon même d’éthique fera l’objet d’une « définion » au sein de la recom-mandaon ; les préconisaons relaves à l’éthique chercheront à promouvoir le queson-nement des praques professionnelles et la recherche collégiale de décisions éclairées ; la vocaon par définion singulière de toute décision « éthique » trouvera son illustraon dans la recomman-daon au sein de « cas praques », plutôt que de longs développements théoriques sur telle ou telle dimension de la réflexion éthique : elle éclairera les professionnels sur la méthode qui pourra être ulisée pour aborder ces situaons le plus justement possible.
Enjeux La promoon du quesonnement éthique est l’une des préconisaons de la recommandaon de l’Anesm :La bien-traitance, définion et repères pour la 3 mise en œuvreet est inscrite au premier plan des réflexions de la commission Ethique et déontologiedu CSTS. En arculaon avec ces travaux, la recom-mandaon aura pour but de proposer un éclaircissement sur la nécessité d’une démarche éthique au sein d’un établisse-ment ou d’un service, les bénéfices que cee démarche apporte aux usagers, à leurs proches et aux professionnels, et les modalités de mise en œuvre qui facilitent le déploiement d’une réflexion éthique sereine et distanciée. L’un des enjeux sera donc de proposer au sein de la recommandaon une approche de l’éthique conforme aux spécificités qui la caractérisent et la différencient des normes juridiques, morales et déontolo-giques suscepbles d’être formalisées a priori et de constuer un cadre d’acon en amont.
I 2Lettre de mission destinée aux membres du groupe de travail
3 Recommandaon Anesm sur la bientraitance, Repère 4, Préconisaon 2.5.
3) A quelles condions la démarche éthique peut-elle contribuer à l’amélioraon connue des praques ?
Principales quesons
Larecommandationun éclaircissementaura pour butde proposersur la nécessitéd’une démarcheéthique au seind’un établissementou d’un service.
1) Quels sont les points de « définion » pernents de la noon d’éthique ?
Cadre méthodologique envisagé
Pour la rédacon de cee recommanda-on l’Anesm souhaite retenir la méthode du consensus simple. Cee méthode consiste à faire formaliser une recomman-daon par un groupe de travail, en tenant compte lors de cee élaboraon des résultats d’une analyse crique des don-nées disponibles, le thème étant vaste, l’absence de controverse ne nécessitant pas de consensus formalisé à ce stade et les données étant mulples et dispersées. Dans ces condions, l’élaboraon de la recommandaon pourrait se dérouler comme suit.
Etape 1 Travaux préliminaires et cadrage de la recommandaon
Le cadrage de la recommandaon est effectué à parr d’une première analyse de données bibliographiques et d’entre-ens exploratoires avec des personnes ressource. Le travail de réflexion permet de cadrer le quesonnement, de préciser et d’affiner les aendus de la recomman-daon, son champ exact et les quesons incontournables qu’elle devra aborder.
Une fois ce travail effectué, la lere de mission à l’intenon des membres du groupe de travail qui précise ces éléments est soumise à l’avis des instances de l’Anesm (Comité d’orientaon stratégique et Conseil scienfique).
4) Quelles sont les modalités praques d’une démarche éthique ?
Comment inier et pérenniser l’interrogaon des praques ?Peut-on établir une typologie des démarches existantes ? Quelles sont les spécificités de fonconnement d’une instance consacréeà l’éthique au regard de sa vocaon (par exemple : confidenalité, neutralité,pluridisciplinarité…) ? Qui peut être porteur de la démarche et au nom de quelle légimité ? Quels sont les acteurs qu’il peut être intéressant d’y associer (au seinde la structure, pour que les professionnels en rent le plus grand par,ou à l’extérieur, pour enrichir les débats) ? Quels sont les bénéfices respecfs d’une réflexion interne à une structureou au contraire transversale à plusieurs structures ? Quelles sont les précauons méthodologiques permeant de garanrla qualité des échanges ? Quelles sont les méthodes et les lieux ressources pour pérenniser la démarche ? Quels sont les moyens d’arculer la réflexion éthique avec les démarchesde formaon connue des professionnels ?
5) Quelles sont les dimensions « incontournables » du quesonnement éthique au regard des populaons accompagnées ?
Quels sont les moyens d’idenfier les thémaques pernentes pour les débats (notamment retour sur des problèmes éthiques déjà rencontrés, ou au contraire ancipaon en amont de difficultés ultérieures possibles) ? Quels sont les cas concrets permeant d’illustrer ce quesonnementselon les différents modes d’accompagnement ?
6) Quelle démarche d’évaluaon permet d’idenfier les points forts et les points faibles du disposif mis en œuvre ?
7) Quels sont les éléments ules pour l’appropriaon de la recommandaon par les professionnels ?
Etape 2 Revue de liérature et enquête préalable par quesonnaires
Une revue de liérature sera menée sui-vant les axes suivants : En terme decorpus exploité,tra- des vaux français et internaonaux seront examinés (à la fois des études, des ouvrages, des arcles). Etant donné le champ extrêmement large du sujet, un angle restricf a été retenu pour ce qui est desthémaques abordées :il s’agit d’explorer toutes les formes de démarches éthiques iniées à la demande des professionnels et usagers, leurs bénéfices et leurs moda-lités concrètes. Des ouvrages permeant de com-prendre le sens de ces démarches dans le champ social et médico-social seront également étudiés. En revanche, l’ensemble du corpus de philosophie morale et d’éthique per-meant une exploraon approfondie des concepts ne sera pas exploré, cela n’étant pas nécessaire au vu du cadrage de la recommandaon. Parallèlement, une enquête par ques-onnaires sera conduite auprès de pro-fessionnels idenfiés grâce aux membres du Comité d’orientaon stratégique de l’Agence. Cee enquête permera d’iden-fier un certain nombre de quesons clé et de sites ressource pour l’enquête quali-tave ultérieure.
Etape 3 Etude qualitave
Une étude qualitave sera réalisée auprès de professionnels d’établissements et services sociaux et médico-sociaux ainsi qu’auprès des usagers. Cee étude qualitave sera réalisée selon la méthodologie suivante : 1/ Idenficaond’une dizaine de struc-tures ayant engagé une démarche éthique, sur la base de certains critères de base (représentavité des secteurs couverts par l’Agence, type de dé-marche mis en place, niveau d’abous-sement du projet, desnataires directs et indirects). Inclusion de quelques structures repérées comme impliquant directement les usagers dans la mise en œuvre de leur démarche éthique.
I 3 Lettre de mission destinée aux membres du groupe de travail
2/ Ausein de ces structures, idenfica-on de professionnels représentant plusieurs corps de méer qui ontparcipé à la démarche éthique.Réalisaon d’entreens individuels et semi-direcfs, confidenels. Un test de méthode sera réalisé en amont afin d’explorer l’efficacité d’interviews collecves (focus group) auprès de groupes homogènes de professionnels. 3/ Pourles démarchés éthiques impli-quant directement les usagers, prise de contact avec les associaons ou les représentants des usagers et de leurs familles. Recueil de données par entreen individuel ou collecf semi-direcf ou par une parcipaon à des acons ponctuelles. 4/ Synthèse écrite des données recueillies dont les grandes lignes seront exposées aux membres du groupe de travail. Cee étude qualitave a notamment pour objecf de : comprendre les raisons qui ont mové la créaon d’une démarche éthique au sein de la structure ; comprendre les difficultés qui ont en-touré la créaon et la pérennisaon de cee démarche ; analyser les raisons qui ont permis le succès de la démarche ; idenfier les bénéfices qu’ont iden-fié les parcipants à cee démarche à la fois au niveau collecf et indivi-duel ; idenfier des exemples concrets de« cas éthiques » suscepbles de figu-rer au sein de la recommandaon.
Anesm 5, rue Pleyel - Bâment Euterpe 93200 Saint-Denis Tél. : 01 48 13 91 00 Fax 01 48 13 91 22 www.anesm.sante.gouv.fr
Etape 4 re 1réunion du groupe de travail
Réunion du groupe de travail composé d’une quinzaine de personnes : l’équipe projet Anesm (chef de projet et chef de projet junior) des membres du COS de l’Agence 15 autres personnes qualifiées dont les profils sont les suivants : direc-teurs d’associaon et de structures, professionnels, ayant parcipé à une démarche éthique quelle qu’elle soit, formalisée ou non. Le groupe a pour mission lors de sa pre-mière réunion d’amorcer une réflexion sur la vocaon d’une démarche éthique au sein d’une structure sociale ou médico-sociale, et d’échanger autour des résultats de la revue de liérature.
Etape 5 Elaboraon de la recommandaon par le groupe de travail
A parr des travaux d’appui, le groupe de travail élabore l’architecture de la recommandaon. Le groupe de travail corrige, amende et enrichit la première version de recommandaon proposée par l’équipe projet lors de plusieurs séances de travail. Il élabore également des exemples de cas éthiques à vocaon pédagogique, en ateliers réunissant les professionnels d’un secteur parculier (personnes âgées, enfance protégée…). Une seconde version de la recommanda-on est rédigée à la suite des échanges.
Etape 6 Relecture de la recommandaon par des experts et professionnels
La seconde version de la recomman-daon est soumise par voie de courriel à une vingtaine de relecteurs (profes-sionnels de terrain, usagers, personnes qualifiées). Les remarques recueillies aboussent à la troisième version de la recommandaon.
Etape 7 Validaon et Publicaon
Le projet de recommandaon est soumis pour validaon aux instances de l’agence : Comité d’orientaon stratégique et Conseil scienfique. Elle est ensuite mise en forme et publiée.
4 I Lettre de mission destinée aux membres du groupe de travail
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