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Publié le : jeudi 21 juillet 2011
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Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2006,49
Séance de travail Mercredi 9 mars2005
Les devoirséthiques de lexpert médical
Philippe PIRNAY *
L’éthique est au centre des débats en santé
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Aucune question de sociéténest soulevée aujourdhui sans que son senséthique ne soit abordé. Il en va par exemple des domaines de la bioéthique, des essais théra peutiques, de la thérapie génique, des soins apportés enn de vie...
L’éthique est aussi au cœur de lactualitédans le domaine de la justice Pour preuve : les dernières aaires médiatisées, telles celle qui a suivi le décès de Vincent Humbert, ou laaire de pédophilie dOutreau qui a amenéle ministre de la Justiceàannoncer le mois dernier la mise en chantier dune nouvelle réforme de la procédure pénale pour tirer les leçons des dysfonctionnements judiciaires lors de cette calamiteuse aaire. Et lorsque l’éthique en santéet l’éthique en droit se rencontrent, apparaît l’éthique de celui qui se retrouveàlintersection : l’éthique de lexpert médical. Un décret, concernant les nouvelles conditions générales dinscription des experts sur les listes dressées par les cours dappel et leurs obligations disciplinaires, vient dailleurs d’être publiéau Journal oiciel du 30 décembre 2004. Voilàpourquoi, mes chers collègues, jai proposé àmonsieur le président de vous faire part de quelques réflexions sur le sujet dactualité:
LES DEVOIRSÉTHIQUES DE LEXPERT MÉDICAL
Actualité, car la médecine se judiciarise en France :àlhôpital, entre les années 2003 et 2004, on observe une augmentation de 24 % de réclamations et plaintes de la part des patients, et les juges, n’étant pas professionnels de santé, font appel aux experts qui sont de fait de plus en plus sollicités.
* De lAcadémie nationale de chirurgie dentaire.
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Actualité, parce que lexpert est aujourdhui présent dans les conits judiciaires, mais aussi auprès des compagnies dassurances, desrmes pharmaceutiques, dans les groupes de travail et de réflexion pour la mise en place de nouvelles normes ou réglementations. Son rôle est de plus en plus airmédans notre sociétéqui ne veut plus laisser placeàlerreur ou au doute. Mais ce sujet est complexe parce que le statut de lexpert médical est assez singulier. En eet, lexpert estàla fois un professionnel de santédonc soumisàson code de déontologie etàsonéthique médicale, soumis aussiàson miroir (car il pourrait, lui aussi, un jour avoir des comptesàrendreàlun de ses patients), et il est par ailleurs pour certains auteurs : auxiliaire de justice lorsquil est nommépar un magistrat.
On demande doncàlexpert de répondre avec ses connaissances et son expérience clinique et scientique, encadrépar des règles de droit. Le voici doncécarteléentre la justice et la médecine ! Lexpert, qui est souvent défini comme "celui qui sait" (rappelonsnous le vieux terme : sapiteur,étymologiquement celui qui sait et aussi celui qui est raisonnable), lexpert, donc, se retrouve au centre dun conit. Bruno Durieux, en 1991, alors ministre de la santé, disait :"Dans le domaine médical, plus que dans dautres secteurs, il ne peut y avoir dactivités socialement acceptées durables, que si elles sont inspirées par une réflexion éthique". Cest donc certainement aussi le rôle de lexpert dans son avis scientique de porter des valeurséthiques. Il les porte en se mettant avant tout au service de la vérité. Il a pour objectif daider une victime en lui permettant dobtenir uneévaluation de son préjudice la plus juste possible. Il permetàcette véritéde surgir hors du climat de passion qui anime les parties. Lexpert ne doit pas convaincre, il doitéclairer le chemin vers la véritéet l’équité. Il n’écrit pas un rapport pour plaireàtel ou tel, mais pour répondreàune mission confiée. Bien sûr la partie qui "bénéficiera" de ses conclusions trouvera lexpert excellent, lautre quil nest pas bon ou quil aurait puêtre meilleur. Il na pasàsen formaliser. Ceciétant, lexpert se trouve parfois confronté àdes situations particulièrement déli cates dans lesquelles seuls ses devoirséthiques peuvent le protéger dune fausse route. Pour exemple, en matière dassurances complémentaires, ce qui importe, cest que lexpert reste indépendant, quil ne devienne pas "lavocat médical des assureurs". Il serait contraireàl’éthique quun expert minore ou majore sciemment limpor tance dun dommage corporel, selon quil assiste une victime ou quil défende les intérêts dune compagnie dassurance.
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Lexpert qui tiendrait un double langage selon la partie quil représente perdrait tout crédit, car ce serait vider le sens même du rapport humain privilégiépraticien malade. Et ce qui deviendrait le cœur de son action sappellerait technique, renta bilité, eicience. Les protsnanciers et la transformation de lhomme en consom mateur de santéseraientégalement intolérables.
Pour donner un exemple fort, présentons le cas de ce dirigeant qui aétémis en examen pour incendie volontaire des locaux dans lesquels il exerçait. Laspect volontaire de lincendie avaitétéprouvé àla suite du passage de lexpert de la compagnie dassurance qui avait prélevédes restes dalcoolàbrûler. Or le dirigeant, se défendant de cette accusation, a portéplainte contre la compagnie dassurance et preuve fut faite que lexpert luimême avait apportésur place cette fausse preuve,à savoir lalcoolàbrûler,àcharge contre le dirigeant ! Il sagit dun cas degure grave, heureusement rare, qui montre combien les experts peuventêtre parfois soumisàdes pressions. Le refus de communication des informations médicales aux services administratifs dune compagnie dassurance reste aussi une problématique constante pour lexpert qui se refuseàtransgresser le secret médical.
Nous avons rencontréle cas dun expert de compagnie qui a laissésur le répondeur dun assuréun message lui révélant sa séropositivité. Lassuréa portéplainte, prétextant la désertion de ses amis qui ont pu avoir accèsàce message.
Lexpert na pasétécondamnémais il avait manquésans aucun douteàun devoir de discrétion et dhumanitédans la révélation de cette information médicale dimpor tance. Il peut donc survenir parfois une menace contre lhumanisme médical lorsque lexpert est contraintàla rentabilitéet astreintàdes règles en conit avec sa déontologie et/ou sonéthique. Que resteratil lorsque les devoirs dun expert envers une victime, envers une personne qui soure, ne seront plus dabord déterminés par lurgence de leurétat, limportance de leur détresse, mais bien plutôt leur situation sur l’échiquierécono mique ?
Prenons dautres exemples de situations complexes pour lexpert.
Il est des cas oùles connaissances médicales ou dentaires sont incertaines, oùil ny a pas de consensus scientique, oùla réponse nest pasévidente.
Lexpert peutil se permettre de décider alors que la science est imprécise ? N’établitil pas une norme qui lui est personnelle ou exclusivement théorique, ou concrètement inapplicable ? Lexpert ne protetil pas de sa situation pour tenter dimposer ce quil estimeêtre la bonne pratique, mais qui serait irréaliste ou non communément admise ?
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Bien sûr, pour que les conclusions de lexpert fassent autorité, et cela dans les aaires judiciaires comme dans les avis rendus pour les Institutions (AFSSAPS, ANAES...), lexpert ne doit pasêtre consultésur un dossier dans lequel il aurait un intérêt (il sagit alors dune prise illégale dintérêt, ou dune cause de récusation). Il doit refuser sa participation sil existe pour lui un conit dintérêt. Pour exemple, rapportons le cas qui a opposéun patientàson praticien, dans lequel lexpert nommépar la cour entretenait des diérends scientiques et déontologi ques avec le praticien incriminé. De plus, cet expertétait aussi le directeur de la clinique oùse faisait nouvellement soigner le plaignant. Lexpert ne pouvait donc exercer sa mission en toute impartialitéet objectivité; il a étérécusé. Le cas inverse existe aussi. Nous pouvons citer une aaire dans laquelle un patient décèdeàla suite de soins et dont l’épouse porte plainte contre le praticien traitant. Un expert est nommépar le juge. Or il apparaît,àloccasion dun entretien, que lexpert avait des liens damitiénotoires avec le praticien incriminé. Lexpert devait refuser la mission ; il aétérécusé. Dans un conit, pour le praticien incriminé, la procédure est souvent perçue comme complexe et infamante. Le chirurgien dentiste ou le médecin ne se satisfait pas souvent de cette manière d’être jugé. Quant au malade, le plaignant, il peut avoir limpression que lexpertise est confraternelle, lexpertétant nécessairement prati cien lui aussi. Voici donc encore une fois lexpertàla croisée des ressentis divergents que seule sa conscienceéthique peut apaiser. Un autre exemple concerne le cas dune patiente qui dit développer une sclérose en plaqueàla suite de vaccinations contre lhépatite B avec des vaccins fournis par les sociétés Pasteur et SmithKline Beecham. Elle porte plainte contre les sociétés pharmaceutiques. Or il est apparu que lexpert commis par le juge avait travaillé pour ces deux laboratoires et entretenait encore avec eux des relations. Il ne pouvait doncêtre impartial dans son jugement. La questionàlaquelle nous serions tentéde répondre est de savoir sil existe une échelle de valeurs ou des principeséthiques qui nous permettent dairmer que certaines situations dexpertises seraient pluséthiques que dautres, une situation qui garantisse par sa forme un résultat pluséthiquement acceptable. Ces questions ne peuventêtre envisagées qu’àpartir du moment oùil est acceptéque le champ médical ne peut jamaisêtre réduitàune simple question dordre techni que. En dautres termes, lexpert doit rester avant tout un professionnel de santéavec son approche humaniste aux valeurs universelles. Présentons pour exemple le cas de lexpert médical qui est amené àpratiquer un prélèvement sanguin ou salivaire pour que soit déterminéle code génétique dun suspect.
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Ce prélèvement constitue une atteinteàlintégritéphysique de la personne sil ny a pas consentement exprès, qui est dailleurs exigépar la loi du 19 juillet 1994.
Or il est fréquent que le code ADN soit retrouvépar les enquêteursàlinsu de la personne, grâceàun mégot de cigarette ou un verre dans lequel le suspect a bu. Parfois ce sont les enquêteurs euxmêmes qui proposent au suspect qui soppose au prélèvement la cigarette ou le verre deau. Il sagit dune manière de détourner le refus de prélèvement. Le code pénal ne fait pas obstacleàla saisie par les enquêteurs dun objet sur lequel lopposant au prélèvement aétéamené àlaisser des traces. Mais il sagit bien alors en quelque sorte dune "extorsion de consentement" par des entretiens non sincères avec le suspect. Si lexpert considère que son prélèvement ne représente pas quun geste technique, mais bien un acte médical qui doit répondreàsa déontologie etàdes règleséthiques précises, alors il sera placédevant un dilemme : ¢répondre aux enquêteurs et au magistrat et contourner le consentement, ¢ou faire faceàce que lui dicte sa conscience. Protéger lhomme, toujours, représente lobjectif du chirurgien dentiste, du méde cin, et, ce qui apparaît fondamental, repose sur la préservation de la dignité humaine qui passe par le respect du consentement du suspect. Lanalitéde lintervention du chirurgien dentiste, même lorsquil est expert, est évidement de proter et non pas de nuire au patient. Un autre exemple, tout aussi grave, concerne les examens gynécologiques demandés par les magistrats aux experts lors dagressions sexuelles sur mineurs. Ce type dexamen est aussi un acte médical et non un acte technique. Il ne peutêtre pratiquésans laccord libre etéclairéde la personne. Ainsi, si un enfant sopposeàcet examen, lexpert estànouveau confronté àun cas de conscience... Il sait que cet examen pose de multiples problèmes dordre psycho logique pour lenfant. Il y a encore nécessitédune réflexionéthique sur la légitimité dun tel examen en raison des sourances quil risque dentraîner chez lenfant. La dignitéde lenfant estelle sauvegardée ? Le secret médical respecté? Comment la parole de lenfant vatelleêtre utilisée ? Bien sûr, cela nous amèneàreparler du procès dOutreau qui fut certainement aussi le procès des experts : ¢ceux qui nont jamais doutédes paroles des enfants et se sont répandus dans les médias, prenant position en faveur de la crédibilitédes enfants, nous permettant alors de douter sur leur impartialité, qualitépourtant requise pour un expert. ¢ceux qui ont distribué àla presse des tracts, dans lenceinte même du tribunal, pour une association en faveur de la protection de lenfance, mais navaient pasà
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utiliser le lieu et le moment pour faire du militantisme. Lexpert doit rester en dehors du conit. ¢enn, ceux qui ont pu se retrouver en conit dintérêt, car travaillant pour le Conseil général du PasdeCalais, quiétait luimême partie prenante au conit puisquilétait administrateur des enfants abusés. On comprend alors pourquoi lhistoire retiendra peutêtre aussi de ce procès les errements des experts et des manquementsàl’éthique. Permettezmoi d’évoquer aussi le cas de la recherche en paternitédAurore Dros sard qui se déclaraitêtre lalle dYves Montand, et qui a choqué. Dans le cas dune recherche en paternitépost mortem, le juge ne doit missionner un expert que sil dispose de présomptions ou dindices graves de paternité. Cest ce qui semblaitêtre le cas dans cette célèbre aaire. Le cadavre du chanteur a doncétéexhumé,àla suite de quoi des prélèvements tissulaires ontétépratiqués et ont permis de déterminer par l’étude de lADN quen n de compte Aurore n’était pas lalle dYves Montand. Ce quil y a de choquant dans cette aaire, cest que lexpert soit intervenu sur lintégritécorporelle du cadavre "sans le consentement de la personne". Or le respect de la personne, de lintégritédu corps humain, de la dignitédu corps, continueàsappliquer même pour les patients en situation de coma végétatif, et même, bien sûr, après la mort. Or que sestil passédans la? Laire Yves Montand expert médical qui avait analyséavant même lexhumation lADN de la sœur et duls du chanteur, avait jugé quAurore n’était pas salle, mais... il avait ajoutédans son rapport qu"en labsence de matériel génétique dYves Montand, on ne pouvait lexclure formelle ment". La science a guidélexpert dans la rédaction de cette dernière phrase, mais sa conscience aurait dûlinciterày renoncer car cest cette phrase qui a décidéle juge àprendre la macabre décision dexhumer le corps. Il faut dailleurs ajouter que cet expert, qui s’était répandu dans les médias et qui avait manqué àson devoir de réserve, fut remplacé. Axel Khan avait déclaréalors :"Si Yves Montand a explicitement refuséde se soumettreàla recherche dADN de son vivant, il semble clair que cette volontévaut après sa mort". Lexpert devait enêtre conscient. La volontédu défunt na pasétérespectée. Une autre aaire moins médiatique mais plus grave sur le planéthique concerne un candidat qui recherchait un emploi auprès de la Commission européenne. Pour lobtenir, cet homme devait passer une visite médicale préalableàlembauche. Au cours de cette visite, lexpert chargépar la Commission lui propose un test de
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dépistage danticorps VIH, quil refuse catégoriquement. Il passe la visite. Or, quelques jours plus tard, il apprend que son poste lui est refusépour des raisons médicales et que les résultats de sa prise de sang ontétécommuniqués sans son accordàson médecin traitant. Ces résultats font apparaître que cette personne est séropositive. Elle a doncété soumise sans son accordàun test biaiséde dépistage du SIDA ! Elle porteévidement plainte, et la Cour a, bien sûr, considéréque le test ne pouvait être réalisésans son accord et que le respectàla vie privée, qui est pourtant consacré par la Convention européenne, avaitététrahi. Lexpert navait pas le droit de réaliser ce test ni même de transmettre ses résultats au médecin traitant. Mais il la fait car il a suivi la procédure qui,àcetteépoque, rendait obligatoire le dépistage pour travailleràla Commission. On le voit bien, la tâche de lexpert nest pas aisée parce quil doit aborder ses missions avec le choc de deux cultures, de deux déontologies et de deuxéthiques : celle de celui qui le mandate et celle du monde de la santé. Il est confronté àla dualitéde répondreàson devoir visàvis dun magistrat, et celui de suivre sa conscience de chirurgien dentiste ou de médecin : ¢doitil pratiquer un examen sur un enfant alors que celuici aurait tendanceàle refuser ? ¢peutil eectuer un prélèvement sur un cadavre sachant que, vivante, la personne navait pas donnéson accord ? ¢peutil réaliser un test, un acte médical, de manière détournée pour répondreàla demande dun règlement dune institution ? Une autre questionéthique qui nous a semblé éclairer les situations dexpertise reste la question du mandat. Il faut sans cesse se poser la question de la nature et de la justication de la nomination de lexpert. Tel médecin jugéexpert sur mandat de Ceausescu natil pas niépendant plus de quatre ans la réalitédu SIDA en Roumanie, ce qui a condamné àmort des centaines denfants quune autre folie avait fait enfermer dans des orphelinats ? Telle dictature dAmérique latine natelle pas réussiàmandater des médecins experts pour déterminer scientiquement limportance de la torture quelle voulait pratiquer systématiquement ? Combien dexpert médicaux ont participéaux mensonges d’état pour maintenir en vie un chef d’état mort ou agonisant, maintenant ainsi en sursis aux yeux du peuple un régime politique ?
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Dans une démocratie, pour qu’éthique et expertise soit réunies, le respect de la diversitédes expertises doitêtre un préalableàl’éthique etàla déontologie de lexpert. Il faut aussi pouvoir reconnaître avec transparence le "donneur dordre", ses objec tifs, et ses intérêts. Il faut enn et toujours que lexpert se reconnaisse des devoirs éthiques et quil se les impose : ¢cela vaut dans lindustrie pharmaceutique, lorsquun expert est appelé àconsidérer une nouvelle molécule et dont lavis va orienter la prise de décision de mise sur le marché. ¢cela vaut aussi en matière dOGM, lorsquil est mandatépourévaluer limpact sur la santéavant dautoriser, par exemple, la mise en culture du maïs transgénique. ¢cela vaut dans laaire de la vache folle où, pourécouler des stocks de viande et de farine animale, les experts britanniques ont suivi leur gouvernement qui na pas su prendre les mesures drastiques dabattage des troupeaux contaminés dès lors quil existait un doute sur la transmission de lESBàlhomme. ¢cela vaut enn (mais la liste nest pas exhaustive) dans laaire du sang contaminé oùles experts, bien que non retenus coupables dhomicide, de blessures ou dempoi sonnement, nont pas suécarter les lots de sang infectés ou les réchauer, tout au moins en raison du principe de précaution et du péril duneéminente gravité. Les experts doivent, et cest certainement unélément particulier de leur mission : répondre, juger,émettre des avis ou des conclusions, avant même que la science ait parfois tranché. Ils doivent déterminer un risque inconnu, douteux et non scienti quementétabli. Ils deviennent leséclaireurs de la science et les garants de la primautéde la précaution sur la science.
Sans entraver le progrès scientique, qui est fait pour lhomme et non lhomme pour le progrès, ils doiventêtre imperméables au lobbying de lindustrie, de lassurance, voire même des contraintes politiques desétats. Jespère que ces quelques mots ontéclairéla question du départ que nous pouvons résumer ainsi : comment lexpertise sinscritelle dans une démarcheéthique ? 1¢Elle ne doit pasêtre technique, mais bien rester médicale. 2¢Elle doit avoir des contours clairs, transparents, justifiés sur le planéthique dans ses objectifs et par son mandataire. 3¢Elle doit pouvoiréclairer la science parce quelle en représente sa conscience. Et je voudrais aussi ajouter la notion de prudence. Nous avonsévoquéle principe de précaution, principe qui vient d’être intégrédans la Constitution française, mais la prudence de lexpert cest aussi de savoir airmer que ce nest pas parce quune aaire lui est présentée et quil existe un dommage, quil y a nécessairement faute du praticien.
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