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Marie-Frédérique BACQUÉ 1 02/10/2008 COURS DE PSYCHOPATHOLOGIE ère EN MASTER 1 année DE PSYCHOLOGIE CLINIQUE ET PSYCHOPATHOLOGIE Principe : Vous trouvez ici le plan de mon cours. Cela ne vous dispense pas d’y assister. De nombreux exemples, des illustrations sont fournies pendant ce cours. Par ailleurs, l’examen portera sur la version orale de mon cours, ne vous contentez donc pas de ce texte qui n’en est qu’un résumé. Marie-Frédérique BACQUÉ Pr. de Psychopathologie clinique à l’Université Louis-Pasteur de Strasbourg Éditrice des revues Psycho-oncologie et Études sur la mort Vice-présidente de la société de thanatologie Membre de la société médicale Balint Marie-Frédérique BACQUÉ 2 02/10/2008 LES DÉLIRES Étymologie : Du latin Delirium ou delirare « sortir du sillon ». Le délire est un trouble idéo-affectif formé de jugements, perceptions et sentiments erronés de la réalité extérieure, auxquels le sujet adhère de façon inébranlable. L’altération du sens de la réalité et la préférence vers cette nouvelle réalité subjective s’accompagnent de troubles de la personnalité et de la vie affective. Le sujet ne peut critiquer sa perception erronée de la réalité, il n’en perçoit pas le caractère pathologique. Le délire est un symptôme rencontré seulement dans les états psychotiques aigus et chroniques ainsi que dans certaines affections organiques. LE DÉLIRE EST CARACTÉRISÉ PAR -SES THÈMES MÉCANISMES -SON ORGANISATION ...
Publié le : samedi 24 septembre 2011
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Marie-Frédérique BACQUÉ 1 02/10/2008
COURS
DE PSYCHOPATHOLOGIE
ère EN MASTER 1 année
DE
PSYCHOLOGIE
CLINIQUE ET
PSYCHOPATHOLOGIE









Principe : Vous trouvez ici le plan de mon cours. Cela ne vous dispense pas d’y
assister. De nombreux exemples, des illustrations sont fournies pendant ce
cours. Par ailleurs, l’examen portera sur la version orale de mon cours, ne vous
contentez donc pas de ce texte qui n’en est qu’un résumé.

Marie-Frédérique BACQUÉ
Pr. de Psychopathologie clinique à
l’Université Louis-Pasteur de Strasbourg
Éditrice des revues Psycho-oncologie et Études sur la mort
Vice-présidente de la société de thanatologie
Membre de la société médicale Balint
Marie-Frédérique BACQUÉ 2 02/10/2008

LES DÉLIRES
Étymologie : Du latin Delirium ou delirare « sortir du sillon ».
Le délire est un trouble idéo-affectif formé de jugements, perceptions et
sentiments erronés de la réalité extérieure, auxquels le sujet adhère de façon
inébranlable.
L’altération du sens de la réalité et la préférence vers cette nouvelle réalité
subjective s’accompagnent de troubles de la personnalité et de la vie affective.
Le sujet ne peut critiquer sa perception erronée de la réalité, il n’en perçoit pas
le caractère pathologique.
Le délire est un symptôme rencontré seulement dans les états psychotiques
aigus et chroniques ainsi que dans certaines affections organiques.
LE DÉLIRE EST CARACTÉRISÉ PAR
-SES THÈMES MÉCANISMES
-SON ORGANISATION
-SES TROUBLES ASSOCIÉS

PRINCIPAUX THEMES DELIRANTS
Le délire peut comporter un seul thème ou des thèmes multiples.
*Thème de persécution : conviction de faire l’objet d’un préjudice moral, social ou
professionnel. Il est surveillé, suivi, écouté. Un complot, une machination, un réseau
d’espionnage se trament autour du sujet. Ce sont des idées de référence (être l’objet de
l’attention ou des conversations d’autrui dans un but négatif) ou des idées de revendication
qui accompagnent l’idée du préjudice.
*Thème de grandeur : Puissance, richesse, supériorité, filiation mégalomaniaque, découvertes
révolutionnaires, peuvent être rapprochées des thèmes mystiques, messianiques ou
prophétiques.
*Thème métaphysique : Pseudo-politiques, pseudo-philosophiques, pseudo-scientifiques.
*Thème passionnel : Jalousie, érotisme ou érotomanie (conviction délirante d’être aimé).
*Thème hypocondriaque : Conviction d’être atteint d’un mal incurable ou que le corps est
possédé (démonopathie, zoopathie). Thème d’influence : le sujet a l’impression d’être
commandé de l’extérieur, d’agir ou de penser d’une façon extérieure à lui-même.
*Thème mélancolique : Auto-accusations délirantes, idées de ruine, de malheur, d’indignité,
de négation d’organes et d’immortalité (syndrome de Cotard).

PRINCIPAUX MÉCANISMES DÉLIRANTS
Chaque thème délirant procède d’un mécanisme, c.à.d. d’une altération
psychologique qui, interférant avec l’appréhension de la réalité, constitue la
forme objective extérieure du délire.
A-LE MECANISME HALLUCINATOIRE :
Les hallucinations sont des « perceptions sans objet à percevoir ». (Henri EY).
1-Les hallucinations psychosensorielles
Ces phénomènes sont sensoriels et ont une localisation spatiale. Marie-Frédérique BACQUÉ 3 02/10/2008
-Hallucinations visuelles : Elles sont rares, simples (lumières, formes) ou
complexes (personnages, scènes), elles s’observent dans les états confuso-
oniriques et dans l’hystérie.
-Hallucinations auditives (bruits, sons) ou acoustico-verbales (voix localisables
èmequi parlent à la 2ou 3 personne et injurient, se moquent, énoncent les pensées
ou donnent des ordres. Le sujet tente de s’en protéger ou les écoute, leur répond
et leur obéit.
-Hallucinations olfactives et gustatives : mauvaises odeurs, goûts insolites.
-Hallucinations tactiles : sensations de brûlure, de piqûre, de froid.
-Hallucinations cénesthésiques : impression de transformation corporelle,
possession diabolique, attouchements génitaux, viols à distance, modification du
schéma corporel.
-Hallucinations kinesthésiques : sensation de mouvement, d’apesanteur.
2-Les hallucinations psychiques :
Ce sont des phénomènes intra-psychiques auxquels manque le caractère de
spatialité.
Toutes ces variétés d’hallucinations psychiques (voix intérieures, transmission de
pensée, vol ou devinement de la pensée) ont été englobées par Gaëtan Gatian de
Clérambault sous le concept d’automatisme mental.
B-LE MÉCANISME INTERPRÉTATIF :
C’est un jugement erroné à partir d’un objet réel. Ce bloc idéo-affectif est
inébranlable, emporte la conviction malgré l’évidence. C’est le mécanisme
principal de la paranoïa.
C-LE MÉCANISME ILLUSIONNEL
Perception erronée d’un objet réel. Il s’agit souvent d’une perception visuelle.
D- LE MÉCANISME IMAGINATIF
C’est une confabulation + ou – systématisée dans un registre fantastique,
cosmique ou universel. On le retrouve dans les paraphrénies.
E- LE MÉCANISME INTUITIF
Conviction absolue et évidente d’un fait. Délires passionnels et mystiques.










Marie-Frédérique BACQUÉ 4 02/10/2008
ORGANISATION DES DÉLIRES
On observe le caractère systématisé ou non du délire.
1- LES DÉLIRES SYSTÉMATISÉS
Se développent dans la clarté, l’ordre et la cohérence. Leur apparence est
pseudo-logique. Leurs thèmes, unique ou multiples ont une ligne directrice. On
distingue :
-Les délires en secteur : liés à une idée prévalente : délire passionnel, de
revendication et de relation.
-Les délires en réseau : juxtaposition progressive ou en mosaïque : délire
d’interprétation de Sérieux et Capgras.
2- LES DÉLIRES NON SYSTÉMATISÉS
Ces délires sont flous, incohérents, mal enchaînés, hermétiques et
incompréhensibles : schizophrénie paranoïde

TROUBLES ASSOCIÉS
Le délire est-il le trouble essentiel du tableau clinique ou n’est-il qu’un élément
parmi d’autres ?
*En l’absence de troubles associés, le délire fait partie d’un état psychotique
aigu ou chronique.
*En présence de troubles thymiques majeurs (manie ou mélancolie), le délire
appartient à une psychose maniaco-dépressive ou à une schizophrénie
dysthymique.
*En présence de troubles de la conscience (obnubilation, confusion), le délire fait
partie des syndromes psycho-organiques (confusion mentale, pathologie
cérébrale).
*En présence de troubles physiques et en particulier neurologiques, il faut
s’atreindre à rechercher une étiologie organique.



ÉVOLUTION DES DÉLIRES
On doit distinguer les expériences délirantes aiguës des organisations délirantes
chroniques de la personnalité
-Expériences délirantes aiguës : d’apparition brutale, comportant des
thèmes et des mécanismes délirants polymorphes, ils renvoient à la bouffée
délirante
-Organisation délirante chronique : peut s’installer progressivement après
un épisode aigu. Parfois, une majoration aiguë des troubles (« épisode fécond »)
survient au cours d’une psychose chronique. Le délire peut aussi s’appauvrir,
s’enrichir ou s’enkyster (il est mis à l’écart par rapport au reste de la
personnalité.
Marie-Frédérique BACQUÉ 5 02/10/2008
LES SCHIZOPHRÉNIES
Groupe de psychoses présentant principalement une discordance, une
incohérence idéo-verbale, une ambivalence, un autisme, des idées délirantes, des
hallucinations mal systématisées et de profondes perturbations affectives
comme le détachement, et l’étrangeté des sentiments. Tous ces troubles
évoluent vers un déficit et une dissociation de la personnalité.
Depuis 1860, les aliénistes ne connaissaient que les « démences vésaniques »,
c.à.d. Des démences « organiques », secondaires à un processus somatique. Morel
distingue un groupe de déments « frappés de stupidité dès leur plus jeune âge »,
Hecker décrit l’hébéphrénie, Kahlbaum décrit la catatonie.
En 1899, Kraepelin regroupe hébéphrénie et catatonie auxquelles il ajoute le
délire paranoïde. Il appelle l’ensemble démence précoce. Mais il s’agit plus d’une
dissociation que d’un affaiblissement intellectuel progressif.
C’est Bleuler qui crée le terme de Schizophrénie (du grec skhizein :
fendre et phrên : esprit) en 1911. Bleuler met l’accent sur la coupure du
fonctionnement de l’esprit, tandis que Chaslin parle de discordance.
Discordance ou dissociation expriment l’inadéquation entre l’idée, l’attitude et la
teneur affective exprimées dans le même moment. Pour Henri Ey, la dissociation
entraîne « une transformation profonde et progressive de la personnalité qui
cesse de construire son monde en communication avec autrui pour se perdre dans
une pensée imaginaire ».
ÉTIOLOGIE
La (les) schizophrénie (s) est (sont) d’origine multifactorielle. Elles touchent
toutes les civilisations, toutes les populations à raison de 1% en moyenne.
Débutant à l’adolescence, rarement après 35 ans, elles atteignent les deux sexes
également.
-Facteurs génétiques : le risque morbide est plus élevé dans les familles de SCZ
(35% de SCZ chez les enfants de deux SCZ, 60% chez jumeaux monozygotes,
10% chez dizygotes).
-Facteur physique : corrélation positive entre SCZ et morphotype leptosome
(longiligne).
-Facteur prédisposant dans le caractère schizoïde retrouvé une fois sur deux
dans les antécédents : isolation, rationalisme morbide…
-Facteurs biologiques : perturbation du système dopaminergique
-Facteurs familiaux : de nombreux troubles intrafamiliaux ont été décrits, en
particulier l’émission de messages contradictoires par les parents (double-lien et
l’énonciation d’injonctions paradoxales). En fait les parents de SCZ sont plutôt
comme hyperconformistes avec contacts relationnels réduits .
DIAGNOSTIC
Forme à début brutal : La SCZ se présente sous la forme d’une bouffée délirante
polymorphe, d’un état confuso-onirique, d’un état d’excitation maniaque, d’un état Marie-Frédérique BACQUÉ 6 02/10/2008
dépressif atypique, au décours d’un acte médico-légal : fugue, voyage
pathologique, tentative de suicide inexpliquée, automutilation, crime immotivé.
Forme à début progressif : accentuation du caractère schizoïde, forme pseudo-
névrotique, troubles du comportement, délire progressif.


PÉRIODE D’ÉTAT
Atteint rapidement (en quelques mois), le tableau clinique comprend :
-L’ambivalence : antagonisme simultané ou successif de deux sentiments opposés
-la bizarrerie : étrangeté, pseudo-originalité
-l’impénétrabilité : tonalité hermétique, énigmatique des propos
-le détachement : retrait du patient vers l’intérieur de lui-même.
La période d’état est constituée du triple syndrome : le syndrome de
dissociation, le délire paranoïde et l’autisme.
1-Le syndrome de dissociation :
-Troubles du cours de la pensée et de la conscience : pensée embrouillée,
elliptique, coq-à-l’âne, diffluente. Associations enchaînées par contamination,
dérivation ou substitution.
Le barrage est pathognomonique. Le fading présent (ralentissement des propos)
-Mutisme ou semi-mutisme, troubles phonétiques et sémantiques (néologismes,
« salade de mots » ou verbigérations).
-Altérations du système logique avec pensée magique ou archaïque et déréelle.
-Troubles affectifs : indifférence et froideur avec manifestations
discordantes : impulsions, rires ou larmes immotivées.
-Déchaînement pulsionnel : auto-contemplation, masturbation, mutilation… La
gratuité et la froideur du comportement contraste avec sa brutalité et son
impudeur.
Athymhormie : perte de l’élan vital.
Négativisme : opposition, raideur, bouderie.
Discordance psycho-motrice : pas de coordination des mimiques et de
l’expression. Refus du regard ou de la main tendue.
Stéréotypies : gestes et paroles répétitifs.
Apragmatisme : inertie des conduites sociales, négligence corporelle (incurie),
clinophilie (reste allongé, au lit la journée durant).
Catalepsie : rare, le sujet est raide, inerte, mais brusques mouvements
paradoxaux.
2-Le délire paranoïde
C’est un délire non systématisé, flou, abstrait et hermétique. Ses mécanismes
sont variables : hallucinations auditives fréquentes et automatisme mental.
Thèmes multiples avec prédominance de persécution, de grandeur ou mystique. Marie-Frédérique BACQUÉ 7 02/10/2008
Vécu fait d’étrangeté avec forte charge anxieuse allant jusqu’à la
dépersonnalisation.
3-L’autisme
C’est la perte de contact vital avec la réalité et la reconstruction délirante du
monde sans communication avec autrui. L’isolement et le repli progressif du sujet
le confine progressivement.
FORMES CLINIQUES
1-Schizophrénie paranoïde
Forme la + fréquente et la + complète des SCZ. Délire marqué comme la
dissociation et l’autisme
2-Hébéphrénie
Rare mais retrouvée chez les sujets très jeunes. Début insidieux
pseudonévrotique. Le syndrome de discordance domine ensuite le tableau clinique
qui évolue vers un état déficitaire.
3-Catatonie
Rare de nos jours. Essentiellement constituée de troubles psychomoteurs
discordants.
4-Schizophrénie simple
Sclérose progressive de la vie affective et sociale. Forme peu évolutive.
5-Formes pseudonévrotiques
Alternance de deux modes de réponses aux conflits de l’existence : névrotique
et psychotique par bouffées.
6-Schizophrénies dysthymiques
Ou «psychoses schizo-affectives ». Elles évoluent sur un mode intermittent et
comprennent une symptomatologie psychotique, des troubles maniaques ou
dépressifs.
7-Héboïdophrénie
Évolution sur le mode pseudopsychopathique avec troubles du caractère +
syndrome dissociatif avec hermétisme, froideur et détachement.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
-Confusion possible avec état névrotique grave mais éléments de dissociation
dans SCZ
-Bouffée délirante : seule l’évolution permet de trancher
-Accès mélancolique ou maniaque (PMD) mais antécédents familiaux et
personnels
-Paranoïa : délire systématisé et plausible
ÉVOLUTION
Guérison totale rare. Grâce aux thérapeutiques modernes, la SCZ évolue vers une
forme résiduelle (symptômes gommés mais appauvrissement affectif et
relationnel). Marie-Frédérique BACQUÉ 8 02/10/2008
Formes peudonévrotiques si hospitalisation longue mais grande dépendance à
l’institution.
Évolution démentielle (démence vésanique) rare et seulement pour hébéphrénie
et catatonie.
PRONOSTIC
Surmortalité : 10 à 12 fois plus de suicides que dans la pop. normale. Pronostic
variable en fonction de la précocité du début, de la famille…
TRAITEMENT
L’hospitalisation s’impose en cas de violences, d’un état dépressif avec TS, en
situation figée.
Les neuroleptiques (antipsychotiques) sont utilisés en fonction du symptôme
cible :
-neuroleptique incisif si délire paranoïde ou épisode productif (délirant,
hallucinatoire, dissociatif) : halopéridol (Haldol)
-neuroleptique désinhibiteur si état déficitaire dominé par pauvreté du discours
et apathie.
-neuroleptique sédatif si anxiété ou agitation, chlorpromazine (Largactil),
cyamémazine (Tercian).
Ne pas oublier les « correcteurs » comme les antiparkinsoniens si effets
extrapyramidaux.






















Marie-Frédérique BACQUÉ 9 02/10/2008
LES PSYCHOSES MANIACO-DÉPRESSIVES
Les PMD sont des affections psychiatriques caractérisées par la survenue
récurrente de troubles majeurs de manie et/ou d’accès de mélancolie, avec
retour à l’état normal entre ces accès. Un seul accès fait obligatoirement porter
le diagnostic de PMD.
La mélancolie est connue depuis l’antiquité (Hippocrate, 450BC), mais elle est
séparée de la manie. Ce n’est qu’en 1854 que Falret, puis Baillarger y verront la
même affection (« folie circulaire » ou « folie à double forme »).
1907 : Deny et Camus introduisent le terme de PMD en France. Psychoses
unipolaires (9 accès sur 10 sont mélancoliques) puis bipolaires (accès aléatoires)
font partie de ces psychoses endogènes.
La CIM-10 (1992) évoque un syndrome organique à l’endroit de la mélancolie.
Le DSM-IV les fait figurer dans les troubles de l’humeur.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Les PMD constituent 20% de l’ensemble des troubles de l’humeur, les 80%
restant se répartissent entre les épisodes maniaques, les épisodes dépressifs et
autres (voir DSM-IV).
Les PMD surviennent plutôt entre 30 et 60 ans et touchent environ 1% de la pop.
générale. On trouve deux femmes atteintes pour un homme.
ÉTIO-PATHOGÉNIE
Caractère héréditaire : constaté depuis longtemps, c’est la maladie mentale dont
la transmission génétique est la plus manifeste.
La concordance des PMD bipolaires est de 80% chez les jumeaux monozigotes
alors qu’elle n’est que de 20%chez les monozigotes.
ÉVOLUTION
Avant les médicaments, un accès de manie ou de mélancolie guérissait
spontanément en 6 à 7 mois, en moyenne. Aujourd’hui, un à deux mois sont
nécessaires. La fréquence des accès est variable (plusieurs années entre les
accès ou plusieurs accès par ans).
PRONOSTIC
Difficilement prévisible + risques majeur de suicide.









Marie-Frédérique BACQUÉ 10 02/10/2008
L’ACCÈS MANIAQUE
DIAGNOSTIC
Le début survient une fois sur trois après un événement stressant. Parfois
progressif, mais aussi rapide, il suit une phase prodromique marquée par
l’excitation. Souvent le début est brutal : agitation, violence, scandales…
PÉRIODE D’ÉTAT
Présentation caractéristique : malade enjoué, agité, rit, chante, vocifère. Ironie,
agressivité.
Troubles de l’humeur :
-hyperthymie expansive avec exaltation
-hypersyntonie avec l’entourage
-euphorie et optimisme effréné
-plaisanteries continuelles, rires, chants
-labilité thymique (rires-larmes, joie-colère)
Troubles intellectuels :
-tachypsychie (accélération des processus)
-fabulation luxuriante, fantaisiste
-surabondance, disgressions, fuite des idées
-pensée inconsistante et peu productive
-pas de DTS
Troubles de l’activité
-de l’instabilité simple à l’agitation incoercible
-impulsions et passages à l’acte imprévisibles
-logorrhée (flotde paroles)
-théatralisme et ludisme
-exaltation sexuelle
-excès de tabac, d’aliments et d’alcool
-langage perturbé, poèmes, écrits, graphorrhée
Troubles somatiques
-insomnie constante, disparition du sommeil
-hyperthermie
-faim et soif exagérées, insensibilité au froid
-sécrétions augmentée (hypersialorrhée)
-amaigrissement malgré l’hyperphagie
-aménorrhée
FORMES CLINIQUES
-Hypomanie : manie subaiguë n’entraînant pas d’altération sociale ou
professionnelle suffisante pour nécessiter l’hospitalisation.
-Manie suraiguë : rare, réalise un tableau de fureur maniaque (agitation
incessante).

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