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Etude des besoins d’accompagnement médico-social des personnes en situation de handicap en Picardie
Questionnaire
Questionnaire à retourner avant le 24 octobre 2008 au :
CREAI de Picardie Département d’Etudes et de Recherches 6 rue des Deux Ponts, 80044 AMIENS Cedex 1
PRÉSENTATION DE LA STRUCTURE
1. NOMETADRESSEDELASTRUCTURE
N’oubliez pas de nous préciser votre code postal !
2. TYPEDESTRUCTURE
Conformément aux dispositions légales de la loi sur l’informatique et les libertés, nous vous informons que votre participation n’a aucun caractère obligatoire. De plus, vous pouvez à tout moment demander l’accès aux informations vous concernant auprès de nos services.
PERSONNES PRISES EN CHARGE A PLUS DE 30 KM DE LEUR DOMICILE
3.MERCIDENOUSINDIQUERLEPLUSPRÉCISÉMENTPOSSIBLELADATEDENAISSANCE,LESEXE,LETYPEDEDÉFICIENCEETLACOMMUNEDUDOMICILEDECHACUNEDESPERSONNESPRISESENCHARGEÀPLUSDE30KMDELEURRÉSIDENCE
Référence Date de de laSexe naissance personne N° 1 N° 2 N° 3 N° 4 N° 5 N° 6 N° 7 N° 8 N° 9 N° 10 N° 11 N° 12 N° 13 N° 14 N° 15 N° 16 N° 17 N° 18 N° 19 N° 20 N° 21 N° 22 N° 23 N° 24 N° 25 N° 26 N° 27 N° 28
Type de déficience*
Commune du domicile
Département du domicile
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Référence Type de Date deCommune duDépartement de laSexe déficience* naissance domiciledu domicile personne N° 29 N° 30 N° 31 N° 32 N° 33 N° 34 N° 35 N° 36 N° 37 N° 38 N° 39 N° 40 N° 41 N° 42 N° 43 N° 44 N° 45 N° 46 N° 47 N° 48 N° 49 N° 50 N° 51 N° 52 N° 53 N° 54 N° 55 *Type de déficience : Merci de nous indiquer le numéro correspondant au type de déficience de chaque personne. 1 ---- Déficience intellectuelle5 ---- Déficience auditive 2 ---- Autisme6 ---- Déficience motrice 3 ---- Polyhandicap7 ---- Troubles du langage 4 ---- Déficience visuelle8 ---- Troubles du comportement
N’HÉSITEZ PAS À PHOTOCOPIER CETTE PAGE SI LE NOMBRE DE PERSONNES CONCERNÉES EST SUPÉRIEUR À 55 !
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PERSONNES PRESENTES SUR LA LISTE D’ATTENTE DE L’ETABLISSEMENT OU DU SERVICE
4.MERCIDENOUSINDIQUERLEPLUSPRÉCISÉMENTPOSSIBLELADATEDENAISSANCE,LESEXE,LETYPEDEDÉFICIENCE,LACOMMUNEDUDOMICILEETLADATEDENTREEENLISTEDATTENTEDECHACUNEDESPERSONNESINSCRITESSURLALISTEDATTENTEDELETABLISSEMENTOUDUSERVICE
Référence Type de Date deCommune du de laSexe déficience* naissance domicile personne N° 1A N° 2A N° 3A N° 4A N° 5A N° 6A N° 7A N° 8A N° 9A N° 10A N° 11A N° 12A N° 13A N° 14A N° 15A N° 16A N° 17A N° 18A N° 19A N° 20A N° 21A N° 22A N° 23A N° 24A N° 25A N° 26A N° 27A
Département du domicile
Date d’entrée en liste d’attente
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Référence Dated’entrée Type de Date deCommune duDépartement de laSexe enliste * naissance domiciledu domicile déficience personne d’attente N° 28A N° 29A N° 30A N° 31A N° 32A N° 33A N° 34A N° 35A N° 36A N° 37A N° 38A N° 39A N° 40A N° 41A N° 42A N° 43A N° 44A N° 45A N° 46A N° 47A N° 48A N° 49A N° 50A * Type de déficience : Merci de nous indiquer le numéro correspondant au type de déficience de chaque personne. 1 ---- Déficience intellectuelle5 ---- Déficience auditive 2 ---- Autisme6 ---- Déficience motrice 3 ---- Polyhandicap7 ---- Troubles du langage 4 ---- Déficience visuelle8 ---- Troubles du comportement
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