Etude des besoins d’accompagnement médico-social des personnes

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Etude des b esoins d’accompagnement médi co-social des personnes en si tuation de handicap en Pi cardieQuestionnaire Questionnaire à re tourner ava nt le 24 octobre 2008 au :CREAI de Pica rdieDépartement d’Etud es e t de Recherches6 r ue des De ux P onts, 80044 AM IENS Cedex 1PRÉSENTAT ION DE LA STR UCTURE1. NOM ET ADRESSE DE LA STRUCTUREN’oubliez pas de nous préciser votre code postal !2. TYPE DE STRUCTUREConformément aux dispositions légales de la loi sur l’informatique et les libertés, nous vous informons que votre participation n’a aucun caractère obligatoire. De plus, vous pouvez à tout moment demander l’accès aux informations vous concernant auprès de nos services.PERSONNES P RISES EN CHARGE A PL US DE 30 KM DE LEUR D OMICILE 3. MERCI DE NOUS INDIQUER LE PLUS PRÉCISÉMENT POSSIBLE LA DATE DE NAISSANCE, LE SEXE, LE TYPE DE DÉFICIENCE ET LA COMMUNE DU DOMICILE DE CHACUNE DES PERSONNES PRISES EN CHARGE À PLUS DE 30K M DE LEUR RÉSIDENCERéférence Type de Date de Commun e du Département de l a Sexenaissance domicile du domiciledéficience*personne N° 1N° 2N° 3N° 4N° 5N° 6N° 7N° 8N° 9N° 10N° 11N° 12N° 13N° 14N° 15N° 16N° 17N° 18N° 19N° 20N° 21N° 22N° 23N° 24N° 25N° 26N° 27N° 28Conformément aux dispositions légales de la loi sur l’informatique et les libertés, nous vous informons que votre participation n’a aucun caractère obligatoire. De plus, vous pouvez à tout moment demander l’accès aux informations vous ...
Publié le : samedi 24 septembre 2011
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Etude des besoins d’accompagnement médico-social des personnes en situation de handicap en Picardie
Questionnaire
Questionnaire à retourner avant le 24 octobre 2008 au :
CREAI de Picardie Département d’Etudes et de Recherches 6 rue des Deux Ponts, 80044 AMIENS Cedex 1
PRÉSENTATION DE LA STRUCTURE
1. NOMETADRESSEDELASTRUCTURE
N’oubliez pas de nous préciser votre code postal !
2. TYPEDESTRUCTURE
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PERSONNES PRISES EN CHARGE A PLUS DE 30 KM DE LEUR DOMICILE
3.MERCIDENOUSINDIQUERLEPLUSPRÉCISÉMENTPOSSIBLELADATEDENAISSANCE,LESEXE,LETYPEDEDÉFICIENCEETLACOMMUNEDUDOMICILEDECHACUNEDESPERSONNESPRISESENCHARGEÀPLUSDE30KMDELEURRÉSIDENCE
Référence Date de de laSexe naissance personne N° 1 N° 2 N° 3 N° 4 N° 5 N° 6 N° 7 N° 8 N° 9 N° 10 N° 11 N° 12 N° 13 N° 14 N° 15 N° 16 N° 17 N° 18 N° 19 N° 20 N° 21 N° 22 N° 23 N° 24 N° 25 N° 26 N° 27 N° 28
Type de déficience*
Commune du domicile
Département du domicile
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Référence Type de Date deCommune duDépartement de laSexe déficience* naissance domiciledu domicile personne N° 29 N° 30 N° 31 N° 32 N° 33 N° 34 N° 35 N° 36 N° 37 N° 38 N° 39 N° 40 N° 41 N° 42 N° 43 N° 44 N° 45 N° 46 N° 47 N° 48 N° 49 N° 50 N° 51 N° 52 N° 53 N° 54 N° 55 *Type de déficience : Merci de nous indiquer le numéro correspondant au type de déficience de chaque personne. 1 ---- Déficience intellectuelle5 ---- Déficience auditive 2 ---- Autisme6 ---- Déficience motrice 3 ---- Polyhandicap7 ---- Troubles du langage 4 ---- Déficience visuelle8 ---- Troubles du comportement
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PERSONNES PRESENTES SUR LA LISTE D’ATTENTE DE L’ETABLISSEMENT OU DU SERVICE
4.MERCIDENOUSINDIQUERLEPLUSPRÉCISÉMENTPOSSIBLELADATEDENAISSANCE,LESEXE,LETYPEDEDÉFICIENCE,LACOMMUNEDUDOMICILEETLADATEDENTREEENLISTEDATTENTEDECHACUNEDESPERSONNESINSCRITESSURLALISTEDATTENTEDELETABLISSEMENTOUDUSERVICE
Référence Type de Date deCommune du de laSexe déficience* naissance domicile personne N° 1A N° 2A N° 3A N° 4A N° 5A N° 6A N° 7A N° 8A N° 9A N° 10A N° 11A N° 12A N° 13A N° 14A N° 15A N° 16A N° 17A N° 18A N° 19A N° 20A N° 21A N° 22A N° 23A N° 24A N° 25A N° 26A N° 27A
Département du domicile
Date d’entrée en liste d’attente
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Référence Dated’entrée Type de Date deCommune duDépartement de laSexe enliste * naissance domiciledu domicile déficience personne d’attente N° 28A N° 29A N° 30A N° 31A N° 32A N° 33A N° 34A N° 35A N° 36A N° 37A N° 38A N° 39A N° 40A N° 41A N° 42A N° 43A N° 44A N° 45A N° 46A N° 47A N° 48A N° 49A N° 50A * Type de déficience : Merci de nous indiquer le numéro correspondant au type de déficience de chaque personne. 1 ---- Déficience intellectuelle5 ---- Déficience auditive 2 ---- Autisme6 ---- Déficience motrice 3 ---- Polyhandicap7 ---- Troubles du langage 4 ---- Déficience visuelle8 ---- Troubles du comportement
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