Journée d'étude - Union européenne et soins de santé

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EUROPE ET SOINS DE SANTE Quand on parle d’ « Europe sociale » -que ce soit pour la revendiquer ou pour la rejeter- on a en général en vue une implication directe des instances européennes dans le contenu de la politique sociale. De ce point de vue, l’intervention de l’Europe dans le domaine des soins de santé est très limitée. Elle se résume en fait aux Règlements européens de sécurité sociale, qui déterminent de quel pays dépend la protection sociale d’une personne, notamment lorsque celle-ci se déplace d’un pays à l’autre. Sans entrer dans les détails techniques, ce point fait l’objet de la première partie de cette fiche. Il n’empêche que la législation européenne prévoit un certain nombre de principes (qui ne sont pas nécessairement de droit social ou de politique sociale au sens strict), qui peuvent avoir une influence sur le contenu de la protection sociale. Par exemple, certaines libertés économiques consacrées par le droit européen peuvent entrer en conflit avec certaines dispositions du droit social des pays membres. Ce point fait l’objet de la deuxième partie de cette fiche. Enfin, même si la plupart des Etats membres n’entendent pas permettre à l’Union européenne d’interférer dans le contenu de la protection sociale, ils sont conscients de ce que la plupart des enjeux de fond de la protection sociale sont identiques d’un pays à l’autre. Chaque pays y répond selon les spécificités de son système, mais la comparaison des diverses ...
Publié le : samedi 24 septembre 2011
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EUROPE ET SOINS DE SANTE
Quand on parle d’ « Europe sociale » -que ce soit pour la revendiquer ou pour la
rejeter- on a en général en vue une implication directe des instances européennes dans
le contenu de la politique sociale. De ce point de vue, l’intervention de l’Europe dans
le domaine des soins de santé est très limitée.
Elle se résume en fait aux Règlements européens de sécurité sociale, qui déterminent
de quel pays dépend la protection sociale d’une personne, notamment lorsque celle-ci
se déplace d’un pays à l’autre. Sans entrer dans les détails techniques, ce point fait
l’objet de la première partie de cette fiche.
Il n’empêche que la législation européenne prévoit un certain nombre de principes
(qui ne sont pas nécessairement de droit social ou de politique sociale au sens strict),
qui peuvent avoir une influence sur le contenu de la protection sociale. Par exemple,
certaines libertés économiques consacrées par le droit européen peuvent entrer en
conflit avec certaines dispositions du droit social des pays membres. Ce point fait
l’objet de la deuxième partie de cette fiche.
Enfin, même si la plupart des Etats membres n’entendent pas permettre à l’Union
européenne d’interférer dans le contenu de la protection sociale, ils sont conscients de
ce que la plupart des enjeux de fond de la protection sociale sont identiques d’un pays
à l’autre. Chaque pays y répond selon les spécificités de son système, mais la
comparaison des diverses expériences nationales peut nourrir les débats au sein des
différents pays membres. C’est le but de la « méthode ouverte de coordination », qui
fait l’objet de la troisième partie de cette fiche.
Ces trois aspects combinés suffisent-ils à faire émerger un « modèle social
européen », alternatif à la logique purement capitaliste qui inspirerait d’autres blocs
économiques ? C’est la question à laquelle cette fiche essaie de répondre en
conclusion.
1. La coordination des systèmes de sécurité sociale
Un Règlement de l’Union européenne
1
prévoit quel système de sécurité sociale prend
en charge les soins de santé dans les situations qui ne sont pas entièrement localisées
dans un seul Etat. Ce domaine d’activité est l’un des plus traditionnels de l’Europe. Le
Règlement actuel date de 1971, mais il reprend en grande partie le contenu d’un des
tout premiers Règlements de ce qui n’était à l’époque que la Communauté
économique européenne (Règlement n° 3 du 25.9.1958)
Lorsqu’un travailleur de nationalité [belge] travaillant et domicilié en [Belgique] fait
appel à un médecin ou à un hôpital [belge], sa situation est évidemment entièrement
réglée par la législation [belge].
S’il n’a pas la nationalité [belge], mais est ressortissant d’un pays européen, le droit
européen
2
lui garantit l’égalité de traitement. Si la législation nationale prévoit des
discriminations sur la base de la nationalité, cette disposition est en tout cas
inopposable aux ressortissants européens. A noter que le droit de l’Union européenne
ne protège pas seulement les ressortissants de l’Union proprement dite, c’est-à-dire
des 25 Etats membres. Il s’applique aussi à des pays (Islande, Liechtenstein,
Norvège), qui ne font pas partie de l’Union, mais forment avec les pays de l’Union
l’Espace économique européen, où s’appliquent entre autres les règles sur la libre
circulation des personnes. Il s’applique à la Suisse, sur la base d’un accord entre la
Suisse et l’Union. Il s’applique aux réfugiés et aux apatrides. Il s’applique aux
membres de la famille d’un ressortissant européen, même s’ils n’ont pas la nationalité
d’un pays européen. Et enfin, le Règlement européen de sécurité sociale s’applique
aussi, sauf au Danemark, aux ressortissants des pays tiers, pour autant qu’il s’agisse
de travailleurs régulièrement admis à séjourner dans un pays européen, ou d’un
membre de leur famille.
Mais le but premier du Règlement est de prévoir les situations les plus complexes :
-la personne travaille dans un pays, mais réside dans un autre (cas notamment des
frontaliers) ;
-la personne relève du système de sécurité sociale d’un pays, mais se trouve
momentanément dans un autre pays (par exemple pour ses vacances, ou dans le cadre
d’un détachement), où elle a besoin de soins ;
-une personne assurée dans un pays souhaite se faire soigner dans un autre pays :
-parce-que les soins dont elle a besoin ne sont pas disponibles dans son pays ;
-sont disponibles dans l’autre pays à un endroit plus proche de son domicile
(cette situation est assez fréquente pour des personnes qui vivent près de la frontière) ;
-parce-que que, dans l’autre pays, les soins sont meilleurs, ou moins chers ;
-parce-qu’elle parle mieux la langue de l’autre pays ;
-parce-qu’elle y connaît un médecin...
-une personne assurée dans un pays transfère sa résidence dans un autre pays (par
exemple dans le cadre d’une migration de travail, ou après son départ à la retraite).
1
Actuellement: Règlement 1408/71 du 14.6.1971; voir aussi Règlement d’application 574/72 du
21.3.1972. Le premier de ces textes doit être remplacé par un Règlement n°
883/2004 du 29.4.2004,
qui entrera en vigueur en même temps que le nouveau règlement d’application, actuellement en voie
d’élaboration. Pour rappel, un Règlement européen est d’application directe dans les Etats membres.
2
Sur ce point, le Règlement ne fait que répéter ce que disent déjà les Traités de l’Union.
On pourrait imaginer une solution simple à ces situations : que tous les citoyens
européens puissent se faire soigner dans le pays de leur choix, et être couverts par la
législation de sécurité sociale du pays où les soins sont donnés. Une solution de ce
type est pratiquée entre les pays partenaires de la Convention Nordique, qu’ils soient
membres de l’Union européenne (Danemark, Finlande, Suède), ou qu’ils n’en fassent
pas partie (Islande, Norvège). Mais, dans le contexte actuel, il est impossible de
généraliser cette solution à tous les pays membres de l’Union. Cette solution n’est en
effet praticable que s’il existe, entre les pays concernés, des similitudes suffisantes
dans le niveau de protection sociale, mais aussi dans les modalités de prise en charge.
Cette condition est remplie dans le cas des pays nordiques, mais non dans l’ensemble
de l’Europe.
Une comparaison des systèmes nationaux de santé des pays membres de l’Union
montre que, dans tous les pays
3
, le système de santé des divers Etats membres couvre
en pratique toutes les personnes qui y résident régulièrement
4
. Mais ce résultat est
atteint selon des modalités assez différentes. Dans certains pays, le droit aux soins de
santé est effectivement universel, et couvre l’ensemble des résidents du seul fait de la
résidence. Dans d’autres pays, il dépend toujours d’une relation d’assurance liée au
statut socio-professionnel. Même si le système a été étendu à tous les statuts (y
compris les allocataires sociaux, les rentiers, etc...), il faut tout de même chaque fois
déterminer sur quelle base on est assuré, et cela peut influencer l’institution
compétente, voire le niveau de protection.
Dans certains pays, les soins de santé sont financés par l’impôt. Ailleurs, ils sont
financés par des cotisations.
En comparaison du reste du monde, les pays européens se caractérisent par une bonne
qualité de la protection sociale en matière de soins. Ce qui n’empêche pas des
différences substantielles entre eux, notamment quant à la part des dépenses publiques
dans le total des dépenses de santé. Certains pays possèdent un « système national de
santé » basé sur la fourniture de soins gratuits, mais tolèrent un « deuxième circuit »
de soins privés, payants. Ailleurs, la sécurité sociale couvre les soins « de base », les
soins « de luxe » ou « de confort » devant être payés par les individus, ou assurés sur
une base privée ; le contenu respectif des notions « soins de base », « de luxe » et « de
confort » varie évidemment fort d’un pays à l’autre. Dans quelques pays, les dépenses
publiques couvrent une large part des dépenses de santé, ce qui n’empêche pas
toujours les lacunes dans la couverture, ou le développement d’assurances privées.
Dans certains pays, le patient a le choix de son médecin, de son hôpital. Ailleurs,
diverses restrictions sont apportées. Dans certains pays, les soins sont organisés par un
service public de la santé, et le patient doit s’adresser au prestataire désigné par le
système. Dans certains pays, toutes les pharmacies peuvent participer à la distribution
des médicaments remboursables; ailleurs, un monopole est attribué à une officine
centrale pour un quartier, un district, etc... ; ou la distribution est assurée par les
médecins, par des dispensaires, etc....Ces modalités d’organisation influencent bien
entendu le coût des soins, aussi bien pour le système que pour le patient. Dans
certains pays, les soins sont en principe gratuits pour les patients ; ailleurs, un « ticket
3
Les études dont je dispose font une réserve en ce qui concerne le Portugal, et n’intègrent pas encore
les 10 Etats qui ont rejoint l’Union en 2004.
4
La situation est plus complexe en ce qui concerne les étrangers en séjour irrégulier.
modérateur » ou d’autres formes de contributions personnelles sont exigées. Dans
certains pays, l’intervention personnelle du patient peut être réassurée auprès d’un
assureur privé ; ailleurs, cette possibilité n’existe pas, ou est soumise à des restrictions
(soins « de luxe », médecines « parallèles », etc...).
Ce contexte empêche d’appliquer le principe simple évoqué ci-dessus.
Il ne serait pas juste qu’une personne établie dans un pays où la protection sociale est
faible (il en va généralement de même des impôts) puisse se faire soigner
gratuitement dans un Etat où la protection sociale est forte, à charge du contribuable
de ce pays. Il ne serait pas juste qu’une personne qui, pendant toute sa vie, a contribué
(par des impôts élevés) à un haut niveau de protection sociale, perde cette protection
si elle se déplace (pour une courte durée ou même définitivement) dans un pays où la
protection sociale est faible.
Cela montre que les problèmes de fond et les problèmes techniques sont liés : même
la question apparemment purement technique et pragmatique de la coordination est
influencée par la question de fond (l’hétérogénéité des couvertures).
Il est impossible, dans le cadre de cette fiche, de décrire l’ensemble des règles
techniques prévues par le Règlement, d’autant que ces règles font l’objet de multiples
règles d’application mises au point dans le cadre de la Commission Administrative.
On se bornera à signaler l’institution récente de la Carte européenne d’assurance
maladie.
La portée pratique de cette carte est actuellement assez limitée : elle remplace un
formulaire papier existant
5
, qui atteste les droits dans un pays déterminé, et permet
d’obtenir des soins dans un autre pays en assurant les prestataires du pays concerné
que les soins seront couverts à charge du pays dont relève le patient. L’avantage
pratique de la carte se résume au fait que sa durée de validité est plus longue que
l’ancien formulaire. Mais dans certains pays, les institutions de sécurité sociale
avaient déjà développé, parfois dans le cadre d’assurances complémentaires, un
système d’assistance qui dispensait en pratique les assurés de demander les
formulaires européens.
Il est possible que l’importance de la carte augmentera dans le futur. Par exemple, on
pourrait s’en servir pour remplacer aussi d’autres documents, servant pour d’autres
secteurs de la sécurité sociale.
En attendant, la carte n’est pas sans importance en tant que symbole: d’un bout à
l’autre de l’Europe, les citoyens sont en possession d’un seul document. Cela peut
renforcer le sentiment d’appartenance à une communauté basée sur les mêmes valeurs
sociales. Sans exagérer cette importance, il ne faut pas non plus sous-estimer ce point
de vue, même si, comme nous allons le voir, cette communauté est, dans une large
mesure, encore en devenir.
5
Le formulaire E111, et les formulaires équivalents qui étaient prévus dans certaines situations
spécifiques (étudiants, chômeurs, travailleurs détachés, transporteurs internationaux).
On notera que les Règlements européens de sécurité sociale ne concernent pas les
assurances privées complémentaires. Or, dans certains pays, les assurances privées
ont pris une place considérable. Même si les techniques juridiques et administratives
mises en oeuvre dans le Règlement ne sont pas nécessairement transposables aux
assurances privées, certains principes mériteraient de leur être appliqués: interdiction
des discriminations (notamment sur la base du sexe ou de la nationalité),
transférabilité (en cas de changement d’emploi ou de pays), etc... Voire certains
principes de contenu (par exemple l’interdiction de sélection sur la base du risque
médical).
2. L’influence de la législation européenne sur les régimes nationaux de santé.
Les Traités européens (ou le projet de Constitution européenne actuellement en
dicussion), concrétisés par diverses autres normes (Règlements, Directives), prévoient
un certain nombre de principes, notamment l’interdiction des discriminations entre
citoyens européens, la libre circulation des personnes, des marchandises et des
services. Dans les secteurs subventionnés, comme les soins de santé, ces principes se
heurtent parfois à des solutions acquises ou à des équilibres difficilement atteints.
La Cour de Justice a par exemple décidé que la réglementation de sécurité sociale (y
compris le Règlement européen dont nous parlions ci-dessus) ne pouvait pas
empêcher un citoyen européen de se rendre dans un autre Etat membres pour y
recevoir des soins, selon les tarifs en vigueur dans ce pays, et de se faire rembourser à
charge de son propre système de sécurité sociale selon les dispositions que celui-ci
applique. Elle veut bien accepter en principe que certaines restrictions à ce droit soient
commandées par la nécessité de sauvegarder l’équilibre financier de la sécurité
sociale, mais se réserve le droit de vérifier que les restrictions concernées sont bien
commandées par cet objectif. S’agissant de la règle, prévue par le Règlement 1408/71
et la majorité des législations nationales, selon laquelle les soins à l’étranger ne sont
remboursés que s’ils ont été préalablement autorisés par l’institution de sécurité
sociale, la Cour considère en fait que de telles nécessités ne se présentent que pour les
soins hospitaliers. Les législations de sécurité sociale peuvent subordonner des soins
hospitaliers à l’étranger à une autorisation, mais cette autorisation doit être donnée si
le traitement ne peut pas être procuré dans le pays concerné dans un délai
médicalement acceptable. Pour tous les autres soins, prévaut la liberté du
consommateur
6
.
Comme tels, ces principes ne posent pas trop de problèmes. Au contraire, la
jurisprudence de la Cour de Justice a initié tout un mouvement de coopération
transfrontalière dans le domaine des soins de santé, par exemple dans les régions
frontalières. Elle a également incité les institutions de sécurité sociale à adopter des
comportements moins « nationalistes », et encouragé les personnes à faire la
comparaison de la qualité des soins entre eux. Cet examen révèle parfois des
surprises !
Le domaine des soins de santé est concerné par une proposition de Directive
(« directive Bolkestein »), actuellement en discussion
7
. Sur la question du droit des
6
Arrêts du 28.4.1998 (120/95 Decker ; 158/96 Kohll) ; arrêt du 12.7.2001 (368/98 Vanbraekel).
7
Proposition de Directive du Parlement européen et du Conseil,
relative aux services dans le marché
intérieur, document COM (2004) 2 final, 2004/0001 (COD), 13.1.2004.
patients de recourir aux soins à l’étranger, la proposition de texte répète purement et
simplement les principes dégagés par la Cour de Justice. Elle prévoit qu’un prestataire
établi dans un pays peut prester des activités dans un autre pays, sans être astreint à
des conditions telles qu’un enregistrement dans le pays de prestation.
Cette règle pose problème dans les pays où les prestataires doivent être enregistrés ou
agréés pour pouvoir facturer des soins à la sécurité sociale (par exemple en vue
d’éviter la surconsommation, ou garantir des critères de qualité au-delà des principes
généralement reçus de « bonne médecine »), doivent marquer leur accord avec des
tarifs, etc...
Au-delà des conséquences concrètes directement prévisibles en fonction du texte, la
critique essentielle contre ce projet est qu’il ignore dans une large mesure les
nécessités liées à un remboursement solidaire des soins, et que ses conséquences sont,
justement, largement imprévisibles. Les principes affirmés ne sont pas nécessairement
inacceptables en soi, mais ils doivent pouvoir être précisés ou arbitrés en fonction de
cette nécessité. Plusieurs autres Etats membres, ont exigé que les soins de santé soient
retirés de cette directive générale. Ils veulent que les soins de santé fassent l’objet
d’un texte distinct, qui prenne en compte tous les éléments de la problématique.
D’autres législations européennes peuvent avoir aussi une influence dans le domaine
de la santé. Une question très discutée est par exemple de savoir si la législation
européenne sur l’assurance (qui prévoit entre autres la liberté de concurrence)
s’applique aux mutualités. Dans certains pays (par exemple en Belgique), les
mutualités sont étroitement associées à la gestion de l’assurance obligatoire (dans le
cas de la Belgique, elles y disposent même d’un monopole). Dans plusieurs pays, elles
bénéficient de règles de faveur en matière d’assurance libre, notamment sur le plan
fiscal ou du contrôle prudentiel. Ces règles sont-elles conformes aux normes
européennes ? Cette question soulève des question délicates par rapport à l’équilibre
politique dans certains pays. En soi, elle n’empêche pas le maintien ou le
développement d’assurances solidaires, comme les pratiquent certaines mutualités.
Mais elle n’impose pas non plus la solidarité, et favorise en fait plutôt la logique
marchande.
Cette critique peut être généralisée à d’autres domaines couverts par le droit
européen : lorsqu’elles s’opposent aux règles économiques de l’Union, les règles
destinées à assurer l’équilibre des régimes de solidarité passent pour a priori
suspectes, jusqu’à ce qu’il soit démontré qu’elles sont objectivement justifiées.
L’inverse n’est pas vrai : le droit européen n’offre pas d’arme pour apprécier si un
contrat privé (par exemple un contrat d’assurance hospitalisation) respecte la
solidarité, et garantit un accès universel à des soins de qualité.
Evidemment, il faut apercevoir les conséquences des critiques que l’on formule. Si
l’on veut que les principes de solidarité acquièrent, en droit européen, un statut
équivalent aux libertés économiques, alors on accepte que l’Union européenne
intervienne pour déterminer les contours de ce principe de solidarité, autrement
interfère dans le contenu de la protection sociale. Jusqu’à présent, la grande majorité
des Etats membres s’opposent à cette évolution. Et si l’on s’en tient aux déclarations
de leurs représentants dans les instances de la CES, la majorité des organisations
syndicales nationales approuvent la position de leur gouvernement.
3. L’influence de la politique européenne.
Aucun Etat membre ne souhaite que l’Europe s’occupe du contenu de la sécurité
sociale. Le mouvement syndical européen lui-même n’a pas une position très
différente. Chaque organisation nationale a conscience de la difficulté de réaliser des
avancées et de conserver des équilibres au niveau national. Les temps ne sont pas
encore murs pour transférer ces questions au niveau supranational.
Cela n’empêche que, comme le reste de la protection sociale, les soins de santé
peuvent être influencés par le contexte général européen. L’Union européenne s’est
constituée au départ comme zone de libre-échange, et plusieurs Etats membres
n’entendent pas qu’elle aille plus loin. On a vu plus haut que, si les principes de base
de l’Union ne s’opposent pas nécessairement à la solidarité, ils ne l’imposent pas non
plus. La politique européenne comprend peu de dispositifs qui prémunissent les Etats
membres contre le dumping social et fiscal. Les pays membres de la zone euro ont
abandonné leur souveraineté en matière monétaire, et donc la possibilité d’influencer
l’évolution économique par la politique monétaire. Pour les pays qui n’ont pas adhéré
à l’euro, se pose d’ailleurs la question de savoir s’ils sont concrètement en capacité de
faire usage de la possibilité juridique qu’ils ont conservée.
Au cours des dernières années, on s’est efforcé de réaliser une convergence des
politiques sociales, afin de contrebalancer quelque peu l’orientation purement
économique de l’Union. Dans le domaine de la santé, la Commission européenne
propose une procédure minimaliste appelée « méthode ouverte de coordination »
8
.
Cette méthode reconnaît d’abord que les divers Etats membres sont confrontés aux
mêmes défis. Dans le domaine des soins de santé, les facteurs qui influencent
l’évolution de la demande et de l’offre de soins sont assez semblables d’un pays à
l’autre.
Tous les pays européens connaissent, avec quelques variations, une augmentation
sensible de l’espérance de vie, et donc du nombre et de la proportion de personnes
âgées dans la population. La majorité des personnes concernées atteint les tranches
d’âge supérieures dans un état de santé satisfaisant, ce qui n’empêche pas, pour
beaucoup d’entre elles, une nécessité accrue de soins (suivi médical régulier ;
certaines maladies chroniques). Notamment parmi les personnes les plus âgées, peut
apparaître la nécessité de soins (médicaux et non médicaux) assez lourds, jadis
prodigués vaille que vaille par l’entourage familial. Mais d’une part, les personnes
susceptibles de prodiguer ces soins ont désormais atteint elles-mêmes un âge assez
élevé. Et d’autre part, les personnes âgées revendiquent de pouvoir bénéficier de soins
de qualité professionnelle, plutôt que de dépendre du bon vouloir de leur entourage.
8
« Moderniser la protection sociale pour le développement de soins de santé et de soins de longue
durée de qualité, accessibles et durables : un appui aux stratégies nationales par la méthode ouverte de
coordination » ; communication de la Commission au Conseil, au Parlement européen, au Comité
économique et social européen et au Comité des Régions, COM (2004) 304 final, 20.4.2004.
Les techniques de soins, de leur côté, évoluent selon des standards internationaux.
Elles dépendent d’ailleurs en grande partie d’acteurs transantionaux, notamment dans
le domaine du médicament, de l’appareillage, des prothèses, etc...
Ces facteurs font que le coût des dépenses de santé augmente plus rapidement que
l’activité économique générale, sans parler des composantes de cette activité (en
particulier les salaires) sur lesquels sont prélevés les moyens nécessaires au
financement public des soins.
Or, la santé est un risque très inégalement réparti dans la population. Faire supporter
ce risque par les individus ressenti à juste titre comme une injustice. Garantir à tous
des soins de qualité sert d’ailleurs l’intérêt général, y compris celui de l’économie.
Par ailleurs, globalement, le secteur de la santé reste un secteur à forte intensité de
main d’oeuvre. Même si les techniques de soin gagnent en efficacité, ce qui permet
par exemple de limiter la durée des hospitalisations, il ne faut pas s’attendre dans ce
secteur à des gains de productivité comparables à ce qu’ont connu l’agriculture,
l’industrie, les services financiers, etc... Si l’on veut rémunérer honorablement les
professionnels de la santé, le coût des soins dépasse très vite les possibilités de la
grande majorité des individus.
En l’absence d’un financement public, il n’est donc pas possible d’assurer à
l’ensemble de la population, ni même à la plus grande partie de la population en
dehors de quelques personnes particulièrement fortunées, le niveau de soins
actuellement disponible.
Chaque pays répond à ces défis selon ses propres traditions.
La problématique des soins non médicaux aux personnes âgées, par exemple, a suscité
dans certains pays la création d’une nouvelle branche spécifique de la sécurité sociale.
Dans d’autres pays, ce risque nouveau a pu être pris en charge à partir des structures
existantes. D’autres pays encore se trouvent dans une situation intermédiaire.
Ce qui n’empêche pas de définir des principes ou des objectifs communs. Dans le
domaine de la santé, la Commission européenne propose la définition suivante de ces
objectifs:
« assurer un accès à des soins de qualité qui soit fondé sur les principes
d’universalité, d’équité et de solidarité. Prévenir le risque de pauvreté ou d’exclusion
sociale lié à la maladie, à l’accident, au handicap ou aux soins rendus nécessaires
par le grand âge, à la fois pour les bénéficiaires des soins et pour leurs familles »
.
Si les Etats membres approuvent le diagnostic et les objectifs, la méthode prévoit
essentiellement un échange d’expériences et d’informations, et un rapport proposé
aux Etats membres.
La Confédération européenne des syndicats a marqué son appui à cette méthode.
Avouons-le, cette position est un compromis minimaliste entre les positions de ceux
qui souhaiteraient un rôle plus actif de l’Europe dans le domaine social et ceux qui se
méfient de quelque rôle que ce soit.
Si le principe proposé par la Commission ne peut que rencontrer l’adhésion, les
moyens pour l’imposer sont minimalistes. La méthode ouverte de coordination va par
exemple encore moins loins que les « lignes directrices » imposées en matière de
politique de l’emploi.
Bien plus, on a vu que les principes juridiques fondamentaux de l’Union, ceux dont il
est possible d’assurer l’application par des procédures juridiques, reposent sur des
valeurs assez différentes, même s’ils ne s’opposent pas frontalement à ce que propose
la Commission.
Evidemment, si on prend au sérieux « les principes d’universalité, d’équité et de
solidarité », surtout s’il s’agit bien de fournir dans ce cadre des « soins de qualité »,
cela disqualifie certaines politiques. Il est par exemple possible de démontrer que le
« tout au privé », tel qu’il se pratique aux Etats Unis, laisse sans assurance, ou avec
une assurance insuffisante, une proportion importante de la population, malgré un
coût prohibitif (près du double du coût global de la santé dans les pays qui disposent
d’un « système national de santé », et surcoût de plus de 50% par rapport aux pays qui
couvrent la santé dans la logique des assurances sociales). Mais entre cette évolution
extrême, voire caricaturale, et une vraie solidarité comme l’ont développée plusieurs
pays européens, il y a une marge importante, qui laisse la place à des politiques très
différentes, non seulement sur le plan technique, mais aussi sur le plan du niveau de
protection offert. Et donc aussi, au « dumping social » qui alimente beaucoup de
craintes.
CONCLUSION
S’il existe, dans le domaine des soins de santé, un « modèle social européen », ce
modèle résulte de la synthèse des différentes expériences nationales, et non d’une
impulsion de l’Union européenne elle-même.
L’Union européenne a incontestablement une influence positive dans certains débats,
par exemple pour imposer le principe de non discrimination ou assurer une
coordination efficace dans le contexte de la mobilité des personnes.
Si l’on considère le coeur du débat (le contenu de la politique de santé, et son
financement), la politique européenne suscite souvent plus de défiance que d’adhésion
de la part de ceux qui, dans les Etats membres, sont attachés aux principes de
solidarité qui caractérisent le « modèle social européen ».
Certaines craintes parfois formulées à l’encontre de la législation et de la politique
européennes peuvent paraître non fondées, ou exagérées : il n’est pas exact que les
principes juridiques européens imposent nécessairement un démantèlement des
systèmes de solidarité. Mais il est vrai que les systèmes de solidarité se trouvent
généralement dans la position de l’accusé, alors que l’inverse n’est pas vrai : le droit
européen ne permet pas de critiquer la liberté contractuelle au nom de la solidarité.
Pour contrebalancer quelque peu l’orientation « marchande » de sa législation et de sa
politique, la Commission propose une procédure minimaliste appelée « méthode
ouverte de coordination ».
Les objectifs proposés aux Etats membres ne peuvent que rencontrer l’adhésion.
Mais, justement, leur adhésion très large doit bien laisser supposer que leur
formulation même laisse une très grande large de manoeuvre -y compris pour imposer
certains reculs de la solidarité. Et même face à des politiques frontalement contraires
aux objectifs proposés, la méthode n’offre guère de sanction juridique ou politique
effective.
Il faut cependant apercevoir la portée de cette critique.
Si l’on estime que l’ « Europe sociale » doit avoir un contenu plus fort
qu’actuellement, il faut lui donner les moyens d’exercer ses compétences. Autrement
dit, accepter que l’Europe s’occupe de certains aspects du financement et du contenu
de la protection sociale.
La majorité des Etats membres refusent radicalement cette évolution. Et si l’on en
croit les positions de leurs représentants dans les instances de la CES, la majorité des
organisations syndicales partage la position de leur gouvernement.
Cette position peut se comprendre. Les organisations syndicales ont une excellente
connaissance de l’histoire sociale de leur pays, et une perception précise des rapports
de force au niveau national. L’Europe, qui rassemble des pays aux traditions et aux
histoires très différentes, n’offre pas encore un cadre pour des discussions efficaces.
Si elle se mêle trop de définir des objectifs concrets, ces objectifs apparaîtront
inévitablement trop contraignants, voire inaccessibles, à certains Etats membres, alors
que d’autres les trouveront médiocres, voire en recul par rapport à leur situation
nationale.
La question est de savoir si une gestion purement nationale de la politique sociale
n’expose pas les régimes nationaux à des pressions irrésistibles.
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