Non à l'article constitutionnel concernant l'assurance maladie

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FARES GT Politique sociale et santé Rapport adopté par le Comité le 27.2.08 erVotations populaires fédérales du 1 juin 2008 Il faut dire un NON vigoureux et massif à l’article constitutionnel sur l’ASSURANCE-MALADIE L’enjeu de cet article constitutionnel Le 21.12.07, l’Assemblée fédérale a adopté un très important nouvel article constitutionnel qui doit être soumis au peuple. Présenté comme contre-projet à l’initiative UDC au titre très trompeur « Pour la baisse des primes d’assurance-maladie dans l’assurance de base « , ce nouvel article est en fait au moins aussi mauvais et dangereux que l’initiative elle-même. Son intitulé, « Qualité et efficacité économique dans l’assurance-maladie «, cache mal qu’il se préoccupe beaucoup plus des économies à faire dans l’assurance de base que de la qualité des soins pour les assurés. L’UDC ne s’y est d’ailleurs pas trompée ; elle a retiré son initiative. Tout devait lui faire penser que le projet de l’Assemblée fédérale allait lui permettre tout autant, et même mieux que son initiative, de réaliser certains de ses objectifs principaux : réduire fortement le catalogue des prestations de l’assurance de base ; obliger le ...
Publié le : samedi 24 septembre 2011
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FARES GT Politique sociale et santé Rapport adopté par le Comité le 27.2.08 erVotations populaires fédérales du 1 juin 2008 Il faut dire un NON vigoureux et massif à l’article constitutionnel sur l’ASSURANCE-MALADIE L’enjeu de cet article constitutionnel Le 21.12.07, l’Assemblée fédérale a adopté un très important nouvel article constitutionnel qui doit être soumis au peuple. Présenté comme contre-projet à l’initiative UDC au titre très trompeur « Pour la baisse des primes d’assurance-maladie dans l’assurance de base « , ce nouvel article est en fait au moins aussi mauvais et dangereux que l’initiative elle-même. Son intitulé, « Qualité et efficacité économique dans l’assurance-maladie «, cache mal qu’il se préoccupe beaucoup plus des économies à faire dans l’assurance de base que de la qualité des soins pour les assurés. L’UDC ne s’y est d’ailleurs pas trompée ; elle a retiré son initiative. Tout devait lui faire penser que le projet de l’Assemblée fédérale allait lui permettre tout autant, et même mieux que son initiative, de réaliser certains de ses objectifs principaux : réduire fortement le catalogue des prestations de l’assurance de base ; obliger le plus possible les assurés à conclure des assurances complémentaires ; donner aux assureurs la toute-puissance sur tous les flux financiers, même sur ceux provenant des collectivités publiques ;... Car le projet qui erest soumis au peuple le 1 juin 2008 va plus loin que l’initiative UDC. Il inscrit dans la Constitution les principes généraux grâce auxquels tous ceux qui ne veulent pas d’une assurance-maladie obligatoire pour tous et sociale, et parmi eux les néo-libéraux, pourraient parvenir à leurs fins. Le timide « essai » , malheureusement raté, de la caisse unique serait alors bien oublié ! Le but de ce texte n’est pas de faire une analyse complète de l’article constitutionnel mis au vote. Il s’agit de présenter quelques-uns des nombreux exemples où l’on doit dénoncer l’orientation qui sous-tend ce nouvel article constitutionnel. L’assurance-maladie ne serait plus nécessairement obligatoire Il pourrait donc ne plus y avoir l’assurance obligatoire des soins actuelle (AOS ), mais simplement une assurance des soins . L’assurance-maladie pourrait être rendue obligatoire, et même pour certaines catégories de personnes seulement. C’est évidemment ouvrir largement la porte à la nécessité pour les assurés de recourir aux assurances complémentaires, surtout si, comme tout est à craindre, le catalogue des prestations de l’assurance des soins proposée était réduit. De plus, on ne saurait laisser faussement " libres" les personnes fragiles, sur les plans économique ou/et de leur santé, de " choisir" de s'assurer. La couverture par l'assurance- maladie doit être universelle , sinon la Suisse risque de connaître des dégradations de la santé de certaines parties de la population comme cela s'est produit dans certains pays ( USA, France ). Ce caractère obligatoire pour tous les habitants devrait donc être inscrit dans la Constitution, un peu comme il l'est pour l'AVS et l'AI. Il est aussi indispensable pour assurer la solidarité au sein de l’assurance des soins. Le catalogue des prestations de l’assurance des soins subirait une forte pression à la baisse Tout est prêt pour cela. Les critères actuels pour décider si une prestation peut être couverte par l’assurance-maladie ( efficace, appropriée et économique ) seraient renforcés dans le sens d’une plus grande économicité des prestations. L’article fait explicitement référence au principe de concurence à respecter par l’assurance-maladie. Or qui dit concurence dit recherche de la moindre dépense, pour les assureurs notamment. L’article fait encore référence à la responsabilité individuelle des assurés. Or on voit bien que des assureurs pourraient refuser de prendre en charge des prestations d’assurés sous prétexte que ces derniers n’auraient pas fait preuve d’assez de responsabilité individuelle face à leur santé. Pour nous, l’assurance obligatoire des soins ne doit pas être mise en oeuvre conformément aux principes de la concurence et de la responsabilité individuelle des assurés, mais conformément à ceux de solidarité et de transparence. Quant aux prestations, elles ne doivent pas seulement être efficaces, appropriées et économiques, mais aussi de qualité pour tous, non seulement sur le plan scientifique et technique, mais aussi sur le plan humaniste. Le système de santé doit soigner et aider les assurés, et ne pas les culpabiliser notamment en restreignant la responsabilité individuelle à une composante économique. Il faut de plus être très attentif à la manière de considérer les prestations en cas de « besoins en soins réguliers « , qui comprennent notamment ceux dus à la dépendance. Celle-ci peut atteindre des persones de tous âges, mais en particulier les personnes âgées. Il faut alors rappeler que la vieillesse, en tant que telle, n'entraîne pas de dépendance. La dépendance et les soins et prestations qui lui sont associés, ne découlent pas de l'âge, mais ont pour origine des maladies handicapantes ( chez les personnes âgées, ces dernières peuvent accompagner, heureusement pas toujours, le vieillissement) . Les soins réguliers et les prestations nécessités sont donc à prendre en charge de manière ordinaire et intégrée par l'assurance obligatoire des soins. Il ne devrait ainsi pas être nécessaire de faire des prestations dues à ces besoins de soins réguliers un éventuel rajout aux prestations en cas de maladie que l’assurance des soins pourrait prévoir. Or c’est cela que l’article constitutionnel prévoit. Il ne peut être question d’accepter une assurance de base obligatoire au catalogue des prestations réduit, à charge pour les assurés de prendre pour le surplus des assurances complémentaire. Si cela favoriserait les affaires des assureurs privés, ce n’en serait pas moins profondément antisocial et contraire au principe de solidarité voulu lors de la fondation de la LAMal et qui a conservé toute sa valeur dans l’assurance sociale que doit être l’assurance- maladie Les assurés n’auraient plus la liberté de choix de leurs fournisseurs de soins L’article constitutionnel prévoit que dans l’assurance-maladie les fournisseurs de soins ( médecins, physiothérapeutes,...) devraient être « reconnus » comme remplissant les conditions destinées « à garantir la qualité et la concurence « . Mais il ne dit pas qui aura la compétence d’attribuer cette reconnaissance. Tout laisse à penser que les assureurs auront la haute main dans ce processus de reconnaissance des fournisseurs de soins, directement ou par une officine adéquate. Cela reviendrait à leur donner la « liberté de contracter » ou non avec tel ou tel fournisseur de soins. Alors que, actuellement, les assureurs doivent rembourser tous les fournisseurs de soins ayant les titres professionnels exigés. De plus, la liberté de contracter des assureurs implique pour les assurés la suppression de leur liberté de choix de leurs fournisseurs de soins. Les assureurs n'ont pas la légitimité, médicale notamment, pour opérer les choix nécessaires parmi les fournisseurs de prestations, ceci même en ayant des médecins-conseil qui, d'ailleurs, ne peuvent avoir des compétences dans tous les domaines de la médecine. Ils se borneront à faire ces choix en privilégiant des critères relevant surtout d'une vision technocratique et économique des prestations des fournisseurs de soins, vision favorisée par l’application erronée du principe de concurence au domaine des prestations de santé. De plus, une telle application se ferait aux dépens des aspects médicaux, humains et relationnels des prestations. Or ces aspects sont fondamentaux pour les patients, et tout spécialement pour les patients âgés. En consacrant à ses patients âgés l'attention et le temps nécessaires, le fournisseur de soins se verra pénalisé par l'assureur parce qu’il coûtera plus; et, en dernier ressort, son patient âgé le sera aussi. Les patients, âgés particulièrement, tiennent à " leur soignant ", à le choisir librement, et à le conserver. Pour le patient âgé, on ne peut faire fi de la déstabilisation, voire de l'angoisse, face au changement; par exemple si leur assureur ne reconnaît plus " leur soignant ", ou si le spécialiste auquel le généraliste les recommande leur déclare au début de la consultation qu'il n'est pas reconnu par leur assureur. Le pouvoir donné par cette liberté de choix aux assureurs-entreprises d'assurance des soins serait disproportionné par rapport à l'un des obectifs qui est la mise au pas des quelques " moutons noirs " qui figureraient parmi les fournisseurs de soins. Il conduirait même à la toute- puissance, illégitime, des assureurs sur les fournisseurs de soins, dans un premier temps tout au moins, sur l'ensemble des assurés et sur la qualité des soins par la suite. Cette mesure étendrait la concurence existant déjà entre les assureurs, et qui n'a d'ailleurs pas prouvé son efficacité sur la maîtrise des coûts de la santé, à une concurence entre médecins, hôpitaux et autres fournisseurs de soins, qui, à terme, pourrait bien nuire à la qualité du secteur de la santé pour le service de tous. Le secteur de la santé serait alors réduit à ce qui n'est pas sa fonction : un simple marché économique des soins, au lieu d'être un lieu de services de soins. Les assurés ne seraient alors plus que des " clients " au lieu de rester des " patients ", et les soins des " produits" au lieu d'être des "services". Il existe d'autres moyens de coordination et de régulation pour faire du secteur de la santé un secteur à la fois efficace, humaniste et au service de toute la population. Le système concurentiel déjà introduit dans certains pays a déjà largement montré ses limites pour que la Suisse évite cette fuite en avant. Les assureurs auraient la toute-puissance sur tous les flux financiers liés à la santé, même sur ceux provenant des collectivités publiques L’article constitutionnel prévoit que les assureurs continueraient à encaisser les primes et les participations aux coûts des assurés. Quant aux contributions des collectivités publiques ( notamment celles des cantons pour le financement des hôpitaux ) elles seraient versées à une institution intitulée de manière peu claire « l’organisme qui finance les prestations « . Ce manque de clarté cache mal , à nouveau, que les assureurs auraient la haute main, directement ou par cet organisme interposé, sur toutes les contributions publiques aux soins, dans les hôpitaux notamment. Ils deviendraient ainsi les seuls payeurs de tous les fournisseurs de soins, ambulatoires et hospitaliers, réalisant ainsi de manière pas trop visible une forme de ce financement moniste auquel ils tiennent tant. Une telle organisation ferait que, dans le cadre de l'assurance des soins, les assureurs obtiendraient le contrôle de tous les flux financiers allant vers les fournisseurs de soins ; au contrôle que les assureurs ont déjà sur les flux relatifs au secteur ambulatoire s'ajouterait ainsi celui sur les hôpitaux. Le manque de transparence constaté au sujet des comptes des assureurs ( réserves par exemple ) ne parle pas en faveur d'une telle extension de leur responsabilité financière dans le secteur de la santé. Une telle mesure pourrait conduire à la toute-puissance des assureurs sur les domaines financiers de l'assurance-maladie, avec le risque élevé et déjà en partie réalisé qu'elle s'étende à d'autres domaines, le domaine médical par exemple. Le contrôle des assureurs par le DFI et par les cantons est déjà réputé difficile; il le deviendrait encore plus, ce qui n'est sain ni pour l'assurance-maladie, ni pour les pouvoirs publics, ni pour les assurés. Etant donné la situation financière difficile des cantons, encore augmentée récemment pour certains d'entre eux par la péréquation financière, le financement moniste fait planer sur l'assurance-des soins le risque accru de difficultés financières, voire de désengagement financier, des cantons face aux hôpitaux. Et ceci au moment où, le vieillissement de la population s'accentuant, un plus grand engagement financier des pouvoirs publics cantonaux face aux hôpitaux, aux EMS et aux soins à domicile est, au contraire, absolument nécessaire. Finalement, puisque le financement moniste des hôpitaux implique qu'il soit assumé par un seul payeur, celui-ci devrait être l'Etat cantonal plutôt que l'assureur. Ce dernier n'a en effet pas la légitimité pour contrôler et surveiller l'Etat cantonal et ses contributions publiques provenant de l'argent des contribuables. Seul le canton pourrait donc être chargé de cette tâche de seul payeur des hôpitaux et c'est lui qui encaisserait toutes les contributions en faveur des hôpitaux; le fonctionnement serait démocratiquement défini et contrôlé par les autorités, législatives et exécutives. La pratique de l’autorisation à laquelle seraient soumis les assureurs désirant exercer dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins n’est pas précisée. L’article constitutionnel inscrit dans la Constitution l’existence d’une telle autorisation. Cela nous paraît naturel et utile, mais insuffisant. Il y aurait en effet lieu de préciser dans la Constitution que c’est de la compétence de la Confédération de définir les critères à satisfaire par un assureur pour obtenir une telle autorisation, que l’un de ces critères est que l’assureur qui fait une demande d’autorisation renonce à offrir des assurances complémentaires, qu’un autre est la transparence publique des comptes des assureurs, et leur soumission à un contrôle efficace mis en place par la Confédération. Note : Dans le texte ci-dessus, quelques passages sont repris d’une analyse que le soussigné a rédigée pour le Conseil suisse des aînés (CSA). pour le GT 15.2.2008 Gérard Heimberg président
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