Proposition d’assurance vie et d’assurance contre la maladie grave - 126Fwave

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Proposition d’assurance vie etd’assurance contre la maladie graveCONTENUPartie 1 - Section 1 à section 12Sections Renseignements généraux à remplir pour toutes les propositions d’assurance vie et d’assurance contre la maladie grave.Partie 2 - Section 13 à section 16 Sections Renseignements personnels, médicaux et financiers à remplir pour toutes les propositions d’assurance vie etd’assurance contre la maladie grave.Partie 3 - Section 17Remplir les sections Avenant d’assurance temporaire pour les enfants et Garantie d’exonération des primes du titulairepour toutes les propositions d’assurance vie et d’assurance contre la maladie grave si nécessaire.Partie 4 - Section 18 à section 27Sections Représentations, confirmations, autorisations et signatures, renseignements bancaires, rapport du représentantet CAP à remplir pour toutes les pre la maladie grave.DIRECTIVES AUX CONSEILLERS1. Pour TOUTES les pre la maladie grave, vous devez remplir le présent formulairenº 126F.2. POUR ACCÉLÉRER L’ÉTABLISSEMENT, n’oubliez pas de fournir des réponses claires et exhaustives à toutes les questions.3. Veuillez écrire en CARACTÈRES D’IMPRIMERIE et utiliser un stylo noir ou bleu. (N’utilisez pas un surligneur car son utilisationnuit au processus de numérisation).4. Si la tarification exige au moins un examen paramédical, vous pouvez choisir de ne PAS remplir les Sections 14 et 15.5. Un Formulaire de vérification d’identité et de détermination de tierce partie (350F) doit ...
Publié le : samedi 24 septembre 2011
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Proposition d’assurance vie et
d’assurance contre la maladie grave
CONTENU
Partie 1 - Section 1 à section 12
Sections Renseignements généraux à remplir pour toutes les propositions d’assurance vie et d’assurance contre la maladie grave.
Partie 2 - Section 13 à section 16
Sections Renseignements personnels, médicaux et financiers à remplir pour toutes les propositions d’assurance vie et
d’assurance contre la maladie grave.
Partie 3 - Section 17
Remplir les sections Avenant d’assurance temporaire pour les enfants et Garantie d’exonération des primes du titulaire
pour toutes les propositions d’assurance vie et d’assurance contre la maladie grave si nécessaire.
Partie 4 - Section 18 à section 27
Sections Représentations, confirmations, autorisations et signatures, renseignements bancaires, rapport du représentant
et CAP à remplir pour toutes les pre la maladie grave.
DIRECTIVES AUX CONSEILLERS
1. Pour TOUTES les pre la maladie grave, vous devez remplir le présent formulaire
nº 126F.
2. POUR ACCÉLÉRER L’ÉTABLISSEMENT, n’oubliez pas de fournir des réponses claires et exhaustives à toutes les questions.
3. Veuillez écrire en CARACTÈRES D’IMPRIMERIE et utiliser un stylo noir ou bleu. (N’utilisez pas un surligneur car son utilisation
nuit au processus de numérisation).
4. Si la tarification exige au moins un examen paramédical, vous pouvez choisir de ne PAS remplir les Sections 14 et 15.
5. Un Formulaire de vérification d’identité et de détermination de tierce partie (350F) doit être rempli et doit accompagner toutes
les propositions d’assurance vie universelle.
6. Un Questionnaire pour les étrangers politiquement vulnérables (420F) doit être rempli et doit accompagner toutes les propositions
d’assurance vie universelle dans les situations suivantes :
Lorsqu’un versement forfaitaire de 100 000 $ ou plus est effectué; ou
Lorsque des versements cumulant 100 000 $ ou plus seront effectués avant la régularisation de la police.
7. N’oubliez pas que vous devez satisfaire toutes les conditions suivantes avant de pouvoir remettre la NOTE DU CERTIFICAT
D’ASSURANCE PROVISOIRE :
Les personnes à assurer doivent répondre aux questions de la proposition d’assurance provisoire.er ne DOIVENT PAS être âgées de plus de 65 ans.
La prime intégrale ou la partie de la prime stipulée dans le certificat d’assurance provisoire doit être versée (les chèques
postdatés ne sont pas acceptés).
La proposition d’assurance provisoire, section 25, doit accompagner la proposition.
NE RECUEILLIR UNE PRIME QUE SI LA PERSONNE À ASSURER A RÉPONDU « NON » À TOUTES LES QUESTIONS DU
CERTIFICAT D’ASSURANCE PROVISOIRE.
8. Veuillez vous assurer de détacher la section 27 sur les RENSEIGNEMENTS JURIDIQUES et de la remettre à la personne à assurer.
9. Une ILLUSTRATION doit accompagner toutes les propositions d’assurance vie universelle.
10. Si la garantie D’EXONÉRATION DES PRIMES DU TITULAIRE est demandée, veuillez remplir les sections pertinentes de la Partie 3.
11. Si l’espace fourni est insuffisant dans une section ou une autre, utiliser la section COMMENTAIRES qui se trouve aux pages 5, 8,
12, et 14. Si vous manquez toujours d’espace, veuillez annexer une feuille distincte signée et datée par les personnes à assurer.
12. N’oubliez pas de demander à la personne RÉPONDANT aux questions d’apposer ses initiales à côté de toute MODIFICATION
APPORTÉE À LA PROPOSITION.
13. Si la présente proposition d’assurance est destinée à remplacer ou à modifier de façon importante une police d’assurance en
vigueur ou nécessite une avance considérable sur une police d’assurance ou un contrat de rente en vigueur, veuillez remplir
les EXIGENCES DE DIVULGATION nécessaires.
14. Veuillez vous assurer que toutes les SIGNATURES pertinentes ont été apposées.
15. Aucune proposition ne sera étudiée si les sections pertinentes ne sont pas toutes remplies.
BMO Société d’assurance-vie
60, rue Yonge, Toronto, Ontario, Canada M5E 1H5
Tél. : (416) 596-3900 • Téléc. : (416) 596-4143
Sans frais : 1 877 742-5244 126F (2009/05/01)
MDMarque de commerce déposée de la Banque de Montréal, utilisée sous licence.Partie 1
Proposition nº
Personne à assurer - Section 1
Prénom Second prénom Nom de famille
Nom de jeune fille (si cela s’applique) Adresse courriel
Date de naissance (J/M/A) Âge Lieu de naissance (Province/Pays) Résident du Canada pour fins d’impôt
canadien ? Oui Non/ /
Numéro d’assurance socialeM. Homme Langue de la police Catégorie fumeur
Mme. Titre Femme Anglais Français FNF
Adresse (Rue, App., R.R.) Nombre d’années
Ville Prov. Code postal Résidence Tél. :
Emploi/tâches Nombre d’années chez Revenu annuel Avoir net
l’employeur actuel $ $
Nom de l’employeur Adresse Type d’entreprise
Ville Prov. Code postal
Autre personne à assurer - Section 2
Assurance vie universelleTemporaire Pure à 100 ans Assurance conjointe - premier décès
Assurance conjointe - premier décès Assurance conjointe - dernier décèsTe 10 ans privilégiée
Temporaire 20 ans privilégiéeemier décès Multi-garanties Avenant d’assurance temporaire 10 ans ou 20 ans Plus
Te 30 ans privilégiée Avenant de droit de transformation en assurance conjointe - dernier décès
Prénom Second prénom Nom de famille
Nom de jeune fille (si cela s’applique) Lien de parenté à la personne à assurer
Date de naissance (J/M/A) Âge Lieu de naissance (Province/Pays) Résident du Canada pour fins d’impôt
canadien ? Oui Non/ /
Numéro d’assurance socialeM. Homme Langue de la police Catégorie fumeur
Mme. Titre Femme Anglais Français FNF
Adresse (Rue, App., R.R.) Nombre d’années
Ville Prov. Code postal Résidence Tél. :
Emploi/tâches Nombre d’années chez Revenu annuel Avoir net
l’employeur actuel $ $
Nom de l’employeur Adresse Type d’entreprise
Ville Prov. Code postal Adresse courriel
(Si le titulaire n’est pas la personne à assurer)Titulaire - Section 3
(Si l’entreprise est titulaire, indiquer le nom de la personne ressource avec qui communiquer)
Prénom Second prénom Nom de famille
Nom de jeune fille (si cela s’applique) Lien de parenté à la personne à assurer
Date de naissance (J/M/A) Âge Lieu de naissance (Province/Pays)
/ /
Numéro d’assurance socialeM. Homme Langue de la police Catégorie fumeur
Mme. Titre Femme Anglais Français FNF
Adresse (Rue, App., R.R.) Nombre d’années
Ville Prov. Code postal Résidence Tél. :
Emploi/tâches Nombre d’années chez Revenu annuel Avoir net
l’employeur actuel $ $
Nom de l’employeur Adresse Type d’entreprise
Ville Prov. Code postal Adresse courriel
Si l’adresse postale n’est pas celle du titulaire indiquée ci-dessus, veuillez indiquer l’adresse, la ville, la province et le code postal
à la section Commentaires de la page 6.
MDMarque de commerce déposée de la Banque de Montréal, utilisée sous licence. -1-Partie 1
Proposition nº
Vérification de l’identité du titulaire pour l’assurance vie universelle
(ou de la personne à assurer si elle est le titulaire) – Section 4
Si vous présentez une proposition d’assurance vie universelle, vous devez respecter les exigences suivantes :
1. Si le titulaire est une personne :
a) Remplir un Formulaire de vérification d’identité et de détermination de tierce partie (350F) et
b) Remplir un Questionnaire pour les étrangers politiquement vulnérables (420F) si le montant du dépôt est de 100 000 $ ou plus
OU
2. Si le titulaire est une entreprise ou une entité autre qu’une entreprise :
a) Remplir un Formulairce partie (350F) et
b) Remplir la Section 1 du Questionnaire sur la propriété bénéficiaire (424F) et
c) Remplir le Questionnairsi
OU
3. Si le titulaire est une entité autre qu’une entreprise, par ex. une société de personnes, une fiducie ou une association sans
personnalité morale :
a) Remplir un Formulaire de vérification d’identité et de détermination de tierce partie (350F) et
b) Remplir la Section 2 du Questionnaire sur la propriété bénéficiaire (424F) et
c) Remplir le Questionnaire pour les étrangers politiquement vulnérables (420F) si le montant du dépôt est de 100 000 $ ou plus
OU
4. Si le titulaire est un organisme sans but lucratif :
a) Remplir un Formulairce partie (350F) et
b)e sur la propriété bénéficiaire (424F) et
b) Remplir le Questionnairsi
NOTA : Le logiciel d’illustration La Vague d’BMO imprimera automatiquement les formulaires appropriés avec toute illustration
d’assurance vie universelle.
Vérification de l’identité de la personne à assurer – Section 5
Remplir pour toutes les propositions sauf pour les propositions d’assurance vie universelle. Dans le cas des propositions
d’assurance vie universelles, remplir le Formulaire de vérification d’identité et de détermination de tierce partie (350F)
Pour CHAQUE personne assurée, choisir l’un (1) des formulaires appropriés d’identification valides pour vérifier l’identité de la personne
responsable d’acquitter la prime. Pièce d’identité avec photo – par ex., passeport, permis de conduire, carte d’assurance maladie
provinciale (sauf au Manitoba, en Ontario et à l’Î.-P.-E.)
Type de document (Pièce d’identité avec photo) Document nº Lieu d’etablissementPersonne à
assurer
T Document nºAutre personne
à assurer
Renseignements sur la police - Section 6
Type d’assurance
Assurance vie universelle* Assurance vie temporaire Assurance contre la maladie grave
Assurance vie permanente/classique
Nom de la police
Montant du capital assuré
Personne à Autre personneAvenants facultatifs : Capital de base Capital de base
assurer à assurer
Garantie d’exonération
des primes
Avenants d’assurance
temporaire
Garantie d’assurance en
cas de décès accidentel
Aventant d’assurance
temporaire pour les enfants
A
contre la maladie grave
Autre, veuillez préciser
Cocher l’une des cases : Illustration annexée Aucune illustration créée
* Vous devez joindre une illustration avec toute proposition d’assurance vie universelle
MDMarque de commerce déposée de la Banque de Montréal, utilisée sous licence. -2-Partie 1
Proposition nº
Renseignements bancaires - Section 7
$ $Prime annuelle totale Prime mensuelle (P.A.M.)
$À l’usage exclusif de l’assurance vie universelle : Prime ciblée
Mode de paiement :
A S P.A.M. *P.A.M. (Autorisation pour la première prime. En pareil cas, le CAP n’entre pas en vigueur. )(Ne cocher qu’une
seule option)
Prime versée avec la proposition $
Nom de l’institution financière
Adresse de la succursale
Nº de domiciliation Nº de la banque Nº de compte
Type de compte
Nom du titulaire du compte
Autorisation de prélèvement bancaire automatique mensuel (P.A.M.) - Section 8
J’autorise BMO Société d’assurance-vie (BMO Assurance) à prélever chaque mois du compte portant le numéro suivant (tel qu’indiqué à la
section Renseignements bancaires) la somme correspondant à la prime mensuelle de l’assurance visée par la présente proposition.
1. Si vous avez choisi le * P.A.M. pour acquitter la première prime et que la présente proposition est approuvée, la Compagnie commencera à
effectuer des prélèvements en prélevant d’abord la première prime exigible pour la présente police. En pareil cas, le CAP n’entre pas en vigueur.
2. La date du prélèvement P.A.M. correspondra à la date d’assurance.
3. Pour que la présente autorisation soit valide, vous devez y annexer un chèque spécimen portant la mention « nul ».
4. Je vous prie d’effectuer chaque prélèvement tout comme vous le feriez si la demande de verser la somme échue et de débiter mon compte
avait été effectuée par moi.
5. Dès que la présente autorisation vous est transmise, celle-ci est réputée vous être remise par moi.
6. Je peux révoquer la présente autorisation en tout temps en faisant parvenir un avis écrit à BMO Assurance.
7. Si un prélèvement autorisé est retourné avec la mention fonds insuffisants, BMO Assurance est autorisée à présenter une nouvelle
demande de prélèvement dans les cinq (5) jours ouvrables suivants.
Date de la Signature(s) (Dans le cas d’un
Xsignature compte conjoint, tous les
déposants doivent signer.)
X
Autorisation de carte de crédit - Section 9
Écrire en caractères d’imprimerie
Autorisation de carte de crédit (première prime annuelle seulement, jusqu’à concurrence de 50 000 $)
Noms des personnes à assurer
Master Card Numéro de la carte Date d’expiration (mm/aaaa)
Visa
J’autorise BMO Société d’assurance-vie (BMO Assurance) à porter au compte ci-dessus, le montant de
$ en considération d’une proposition d’assurance.
Sur réception de la présente, BMO Assurance demandera l’autorisation nécessaire auprès de l’émetteur de votre carte. Si l’autorisation en
question est obtenue de l’émetteur, votre compte sera débité en conséquence. Le paiement à BMO Assurance par l’émetteur conformément à
la présente constituera et représentera le montant payé et, par conséquent, est régi par les dispositions de votre proposition.
Nom du détenteur de
Date Signature la carte (caractèresX
d’imprimerie)
MDMarque de commerce déposée de la Banque de Montréal, utilisée sous licence. -3-Partie 1
Proposition nº
Désignation de bénéficiaire - Section 10
Toute désignation de bénéficiaire est révocable, sauf indication contraire. Au Québec la désignation du conjoint en tant que
bénéficiaire est irrévocable, sauf indication contraire.
Ne cocher qu’une seule option : Révocable Irrévocable
Toute prestation découlant de la police d’assurance contre la maladie grave de base sera versée au titulaire de la police.
Testation découlant d’un avenant d’assurance contre la maladie grave sera versée à la personne à assurer.
Prestation de décès (police de base) :
Indiquer la lettre appropriée pour chaque bénéficiaire désigné et remplir le tableau figurant ci-dessous.
a) Bénéficiaire désigné pour l’une ou l’autre des prestations de décès.
b)e désigné pour l’option de prestation de décès spéciale, si autre que la personne désignée à la question « a » ci-dessus.
c) Bénéficiaire subsidiaire.
d) Si le bénéficiaire est âgé de moins de 18 ans, un fiduciaire doit être désigné. Si le bénéficiaire est âgé de moins de 18 ans, préciser l’âge.
Fiduciaire Âge du ou des bénéficiaires
Second Lien de parenté à la PourcentageOption Prénom Nom de famille
prénom personne à assurer de la part (%)
Personne
à
assurer
Second Lien de parenté à la PourcentageOption Prénom Nom de famille
prénom personne à assurer de la part (%)
Autre
personne
à
assurer
Prestations de décès (avenants facultatifs) :
Les bénéficiaires pour tout avenant sont ceux désignés, sauf indication contraire dans le tableau figurant ci-dessous.
Second Lien de parenté à la PourcentageNom de famillePrénom prénom personne à assurer de la part (%)
Avenants d’assurance
Temporaire
Garantie d’assurance en
cas de décès accidentel
Garantie d’assurance
temporaire pour les enfants
Remboursement des primes au
décès pour l’assurance contre la
maladie grave (police de base)
Autre, veuillez preciser
MDMarque de commerce déposée de la Banque de Montréal, utilisée sous licence. -4-Partie 1
Proposition nº
Antécédents d’assurance - Section 11
Veuillez répondre aux questions 1, 2 et 3. Autre
Personne personnePour toutes les questions auxquelles vous avez répondu par « Oui », veuillez fournir des précisions dans
à assurer à assurerl’espace prévu à cette fin et au besoin, continuer dans la Section Commentaires figurant ci-dessous.
Oui Non Oui Non
1. Détenez-vous de l’assurance vie, de l’assurance contre la maladie grave, de l’assurance invalidité
ou de l’assurance pour soins de longue durée en vigueur ou à l’étude ? (Dans l’affirmative, remplir
le tableau ci-dessous.)
2. L’assurance proposée doit-elle remplacer ou modifier toute police d’assurance vie ou d’assurance
contre la maladie grave en vigueur auprès de la présente ou de toute autre compagnie ?Dans
l’affirmative, votre conseiller doit vous fournir une analyse écrite énonçant les avantages et les
désavantages du remplacement proposé. Les formulaires de remplacement appropriés doivent
accompagner la proposition au moment de la présenter au siège social.
3. Avez-vous déjà présenté une proposition ou une demande de remise en vigueur d’assurance
vie, d’assurance contre la maladie grave, d’assurance invalidité ou de soins prolongés qui a
été refusée, tarifée, reportée, résiliée, annulée ou modifiée de quelque façon que ce soit ?
(Dans l’affirmative, préciser.)
Personne Autre personne Type de police Capital assuré Capital assuré Année
d’établissementà assurer à assurer Compagnie d’assurance personnel commercial
ou à l’étudeOui Non Oui Non
$ $
$ $
$ $
$ $
Commentaires - Section 12
Commentaires (Si vous avez besoin de plus d’espace, veuillez annexer une feuille distincte signée et datée par la personne à assurer.)
MDMarque de commerce déposée de la Banque de Montréal, utilisée sous licence. -5-Partie 2
Proposition nº
Renseignements personnels - Section 13
Veuillez fournir des précisions pour toutes les questions auxquelles vous avez répondu « Oui » dans l’espace
prévu à cette fin et au besoin, continuer dans la section Commentaires à la page 6.
AutreLes résidents du Québec et de la Colombie-Britannique doivent inclure une autorisation de demande
personnePersonned’un RDC (rapport du dossier de conduite).
à assurer à assurer
Oui Non Oui Non1. Avez-vous consommé une forme ou une autre de tabac, de marijuana, de haschish, de produits à base de
nicotine ou de substituts de nicotine :
a) dans les 12 derniers mois ?
b) dans les 24 der
c) dans les 5 dernières années ?
2. Au cours des 5 dernières années, avez-vous effectué des vols en tant que pilote, apprenti pilote, membre de
l’équipage ou prévoyez-vous le faire ? (Dans l’affirmative, remplir le questionnaire sur l’aviation.)
3.nières années, avez-vous participé aux activités suivantes ou à d’autres sports ou activités
semblables ou prévoyez-vous le faire : course automobile ou course de bateau à moteur, plongée sous-marine
ou en apnée, parachutisme, deltaplane, vols en ultraléger, vols en montgolfière, escalade de rocher ou alpinisme,
héliski ou ski hors-piste (back country) ? (Dans l’affirmative, remplir le questionnaire sur les activités approprié.)
4. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous voyagé, résidé ou travaillé à l’extérieur de l’Amérique du Nord ou
prévoyez-vous le faire ? (Dans l’affirmative, préciser la durée du séjour à l’extérieur de l’Amérique du Nord, les
dates et la raison à la section Commentaires.)
5. Avez-vous :
a) commis plus de 2 infractions au code routier au cours des 3 dernières années ? (Dans l’affirmative, préciser
les dates et le type d’infraction.)
b) fait l’objet d’une révocation de permis ou été trouvé coupable de CFA (conduite avec facultés affaiblies) ou
de conduite dangereuse au cours des 5 dernières années ?
c)faiblies) oueuse au cours des 10 dernières années ?
Si vous avez répondu « oui » aux questions a, b ou c, indiquer votre numéro de permis de conduire.
6. Avez-vous déjà été accusé ou trouvé coupable d’un acte criminel ? (Dans l’affirmative, préciser.)
7. Avez-vous déjà déclaré faillite sur une base personnelle ou commerciale ? (Dans l’affirmative, à quelle date
avez-vous obtenu votre libération ?)
J/M/A
8. Quel est la citoyenneté des personnes à assurer ?
a) Citoyen canadien
b) Résident permanent (Dans l’affirmative, préciser la date d’entrée au Canada.) J/M/A
c) Autre (Préciser)
Renseignements médicaux - Section 14 - Si vous avez besoin de plus d’espace, utiliser la section Commentaires à la page 5.
Si la tarification exige au moins un examen paramédical, vous pouvez choisir de ne PAS remplir la présente section.
Personne à assurer Autre personne à assurer
1. Date de la dernière consultation J/M/A
2. Raison de la dernière consultation
3. Nom du médecin personnel et de tout
spécialiste consulté ou auquel vous
avez été référé
4. Adresse du médecin
5. Numéro de téléphone du médecin
6. Traitement ou médicaments prescrits
7. Résultats
cm pi/po cm pi/po8. Taille
kg lb kg lb9. Poids
Même Gain Perte Même Gain Pertea) Dans la dernière année
b) Raison du changement
c) Combien de poids gagné ou perdu
10. Si la personne assurée est âgée de moins de 6 mois, indiquer le poids à la naissance kg lb
MDMarque de commerce déposée de la Banque de Montréal, utilisée sous licence. -6-Partie 2
Proposition nº
Antécédents médicaux - Section 15
Veuillez fournir des précisions pour toutes les questions auxquelles vous avez répondu « Oui » dans l’espace prévu à cette fin à la page 8.
Si vous avez besoin de plus d’espace, annexer une feuille distincte signée et datée par la personne à assurer.
Autre
Encercler la maladie ou l’affection pertinente le cas échéant. Si la tarification exige au moins un
Personne personne
examen paramédical, vous pouvez choisir de ne PAS remplir la présente section.
à assurer à assurer
1. Êtes-vous actuellement suivi par un médecin, vous a-t-on prescrit, actuellement ou antérieurement, une forme ou Oui Non Oui Non
une autre de médicaments, de traitement ou de thérapie ou vous a-t-on déjà conseillé de subir des tests ou des
examens, une hospitalisation ou une intervention chirurgicale qui n’ont pas encore été effectués ?
2. Avez-vous déjà été traité, présenté des symptômes ou été diagnostiqué pour l’une ou l’autre des maladies ou
affections suivantes.
a) Taux de cholestérol élevé, hypertension, douleur à la poitrine, souffle au coeur, palpitations, rhumatisme articulaire
aigu, phlébite, varices ou autre trouble du coeur et des vaisseaux sanguins, ECG anormal, angine, maladie
cérébro-vasculaire, pontage de l’artère coronaire, crise ischémique transitoire (CIT), accident vasculaire
cérébral, acrosyndrome, toute intervention cardiaque, crise cardiaque ?
b) Épilepsie, évanouissements, étourdissements, convulsions, nevrite optique, engourdissements, picotements, perte
d’équilibre, faiblesse des extrémités, troubles de la vue ou perte de sensation, maladies du motoneurone, sclérose
latérale amyotrophique (SLA ou maladie de Lou Gehrig), sclérose en plaques, maladie de Parkinson, maladie
d’Alzheimer, paralysie, infirmité motrice cérébrale, syndrome de Down ou toute autre affection neurologique ?
c) Syndrome d’immunodéficience acquis (SIDA), séropositif pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou
toute autre anomalie du système immunitaire?
d) Maladie rénale chronique, diabète, cancer, tumeur ou autre croissance ?
e) Arthrite, névrite, sciatalgie, fibromyalgie, lupus ou autre trouble du dos, des muscles, des os ou des articulations ?
f) Anémie, goutte, ganglions lymphatiques, allergies, troubles de la peau ou de la thyroïde, saignements anormaux
ou autres troubles endocriniens ?
g) Ulcères, hernies, colite, calculs biliaires, ictère, hépatite (y compris en tant que porteur de l’hépatite), maladie de
Crohn ou autres troubles de l’estomac, du foie, du pancréas ou des intestins ?
h) Reins, vessie et organes génitaux, notamment du sucre, du sang, du pus ou des protéines dans l’urine, calculs
rénaux, prostate, maladies vénériennes ou troubles de reproduction ? Toute forme de maladie ou de trouble des
seins - notamment les bosses, les kystes ou autres changements de nature physique, les clichés mammaires ou
les biopsies anormaux ?
i) Asthme, bronchites, emphysème, pleurésie, pneumonie, tuberculose, apnée du sommeil, essoufflement, toux
chronique ou autres troubles du nez, de la gorge ou des poumons ?
j) Angoisse, stress, “ épuisement professionnel ”, dépression, fatigue, fatigue chronique, idées suicidaires ou
troubles émotifs, mentaux, nerveux ou du comportement ?
k) Yeux, oreilles ou gorge, y compris perte de la parole ?
3. Avez-vous déjà subi un tomodensitogramme, y compris une tomodensitométrie cardiaque (scoring du calcium), un
test d’imagerie par résonance magnétique ou tout autre test que les précédents ?
4. a) Avez-vous présenté des symptômes ou été traité pour toute condition médicale pour laquelle vous avez été
hospitalisé (sauf pour un accouchement normal) au cours des 2 dernières années ?
b) Vous êtes-vous absenté du travail pendant plus de 7 jours dans les 6 derniers mois en raison d’une maladie
ou d’une blessure ?
c) Vous êtes-vous absenté du travail pendant plus de 2 semaines en raison d’une invalidité dans les deux
(2) dernières années ?
5. Consommez-vous de l’alcool ? (Dans l’affirmative, préciser le type et la fréquence.)
6. Avez-vous été traité ou vous a-t-on conseillé de suivre un traitement ou de consulter un médecin en raison de
consommation de drogue ou d’alcool ? (Dans l’affirmative, remplir le questionnaire approprié sur l’usage de
drogue ou la consommation d’alcool.)
7. Avez-vous consommé des drogues qui créent une dépendance (y compris sans s’y limiter de la marijuana, du
LSD, de la cocaïne, des barbituriques, du haschish, des stimulants, des hallucinogènes ou autres stupéfiants) sauf
sur ordonnance d’un médecin ? (Dans l’affirmative, remplir le questionnaire sur l’usage de drogue.)
8. Outre les questions auxquelles vous avez répondu par l’affirmative, au cours des cinq (5) dernières années, avez-vous :
a) Consulté un médecin, un chiropraticien, un thérapeute ou un travailleur de la santé ?
b) Été admis dans un hôpital, une clinique ou tout autre établissement médical ?
c) Été hospitalisé ou subi une intervention chirurgicale, des tests ou des examens ou vous a-t-on conseillé de le
faire et vous n’y avez pas donné suite ?
d) Subi un électrocardiogramme, des radiographies, des tests sanguins ou d’autres tests de diagnostic ?
e) Souffert de maladies ou de troubles physiques ou mentaux qui n’apparaissent pas dans les questions précédentes ?
f) Présenté des symptômes ou des plaintes pour lesquels vous n’avez pas encore consulté un médecin ou été traité ?
Antécédents familiaux
9. Vos parents, vos frères et vos soeurs ont-ils déjà souffert du cancer, d’hypertension, de maladie du coeur ou des reins,
de maladie polykystique des reins, de diabète, de troubles mentaux ou nerveux (y compris la maladie d’Alzheimer),
d’un accident vasculaire cérébral, de sclérose en plaques, de maladies du motoneurone, sclérose latérale
amyotrophique (SLA ou maladie de Lou Gehrig), de maladie de Parkinson ou de toute autre affection héréditaire ?
MDMarque de commerce déposée de la Banque de Montréal, utilisée sous licence. -7-Partie 2
Proposition nº
Antécédents médicaux - Section 15 (Suite)
10.Préciser les ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX pour tous vos parents, vos frères et vos sœurs dans l’espace prévu ci-dessous. Si le
diagnostic ou la cause du décès était un cancer ou une cause connexe, préciser le ou les types de cancer le cas échéant.)
Âge auPersonne à Autre personne Âge si Âge au
Lien avec la personne à assurer Maladie ou trouble, le cas échéant début de Cause du décès
assurer à assurer vivant décèsla maladie
11. Préciser les ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX pour les questions (1 à 8) auxquelles vous avez répondu « Oui ».
Question Nom du médecin si différent du
Nom de la personne assurée Détails
Nº nom indiqué à la section 13
Commentaires (Si vous avez besoin de plus d’espace, veuillez annexer une feuille distincte signée et datée par la personne à assurer.)
MDMarque de commerce déposée de la Banque de Montréal, utilisée sous licence. -8-Partie 2
Proposition nº
Renseignements financiers - Section 16
La présente section doit être remplie pour toutes les propositions d’assurance vie et d’assurance contre la maladie grave personnelle et commerciale.
Titulaire (ne remplir que si le titulaire
Personne à assurer Autre personne à assurer
n’est pas la personne à assurer)
1. Actif total $ $ $
2. Passif total $ $ $
3. Avoir net $ $ $
4. Revenu gagné $ $ $
5. Autres revenus $ $ $
6. Si vous n’exercez pas un emploi $ $ $
rémunéré, quel est le montant du
revenu familial brut ?
7. Si vous n’exercez pas un emploi $ $ $
rémunéré, quel montant de capital
assuré en vigueur votre conjoint qui
travaille détient-il ?
8. But de l’assurance : Personnel Homme-clé Achat-vente
Rachat d’actions Autre
9. Source des primes : Entreprise Épargne Héritage Prêt
10. Source du dépôt :
11. Le titulaire de la police remplit-il la présente proposition au nom d’un tiers ? (Vous devez répondre par Oui si une personne autre que
le titulaire doit verser les primes ou pourra utiliser la présente police d’assurance ou accéder à sa valeur.) Oui Non
Dans l’affirmative, remplir le Formulaire de vérification d’identité et de détermination de tierce partie (350F).
Pour l’assurance commerciale, remplir le tableau apparaissant ci-dessous.
1. Nom de l’entreprise
2. Type d’entreprise Incorporation Société de personnes Entreprise à propriétaire unique
3. Nature de l’entreprise
4. Juste valeur marchande $
5. Bénéfice net après impôts Dernière année $ Année précédente $
6. Pourcentage des parts détenues dans l’entreprise %
7. Détails de l’assurance commerciale détenue sur les autres associés de l’entreprise
8. De quelle façon a-t-on déterminé le montant du capital assuré ?
Pour l’assurance temporaire pour les enfants, remplir la section ci-dessous.
La personne à assurer est-elle un enfant âgé de moins de 16 ans ? Oui Non
Dans l’affirmative, préciser le capital d’assurance vie ou d’assurance contre la maladie grave en vigueur pour les parents et les autres frères et soeurs.)
MDMarque de commerce déposée de la Banque de Montréal, utilisée sous licence. -9-

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