Proposition d’assurance vie et d’assurance contre la maladie grave - 126Fwave

Marianne Weeks 519-856-1147

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• Publié par: Anjo
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• Langue: Français

Extrait

Proposition d’assurance vie et
d’assurance contre la maladie grave
CONTENU
Partie 1 - Section 1 à section 12
Sections Renseignements généraux à remplir pour toutes les propositions d’assurance vie et d’assurance contre la maladie grave.
Partie 2 - Section 13 à section 16
Sections Renseignements personnels, médicaux et financiers à remplir pour toutes les propositions d’assurance vie et
d’assurance contre la maladie grave.
Partie 3 - Section 17
Remplir les sections Avenant d’assurance temporaire pour les enfants et Garantie d’exonération des primes du titulaire
pour toutes les propositions d’assurance vie et d’assurance contre la maladie grave si nécessaire.
Partie 4 - Section 18 à section 27
Sections Représentations, confirmations, autorisations et signatures, renseignements bancaires, rapport du représentant
et CAP à remplir pour toutes les pre la maladie grave.
DIRECTIVES AUX CONSEILLERS
1. Pour TOUTES les pre la maladie grave, vous devez remplir le présent formulaire
nº 126F.
2. POUR ACCÉLÉRER L’ÉTABLISSEMENT, n’oubliez pas de fournir des réponses claires et exhaustives à toutes les questions.
3. Veuillez écrire en CARACTÈRES D’IMPRIMERIE et utiliser un stylo noir ou bleu. (N’utilisez pas un surligneur car son utilisation
nuit au processus de numérisation).
4. Si la tarification exige au moins un examen paramédical, vous pouvez choisir de ne PAS remplir les Sections 14 et 15.
5. Un Formulaire de vérification d’identité et de détermination de tierce partie (350F) doit être rempli et doit accompagner toutes
les propositions d’assurance vie universelle.
6. Un Questionnaire pour les étrangers politiquement vulnérables (420F) doit être rempli et doit accompagner toutes les propositions
d’assurance vie universelle dans les situations suivantes :
Lorsqu’un versement forfaitaire de 100 000 $ ou plus est effectué; ou
Lorsque des versements cumulant 100 000 $ ou plus seront effectués avant la régularisation de la police.
7. N’oubliez pas que vous devez satisfaire toutes les conditions suivantes avant de pouvoir remettre la NOTE DU CERTIFICAT
D’ASSURANCE PROVISOIRE :
Les personnes à assurer doivent répondre aux questions de la proposition d’assurance provisoire.er ne DOIVENT PAS être âgées de plus de 65 ans.
La prime intégrale ou la partie de la prime stipulée dans le certificat d’assurance provisoire doit être versée (les chèques
postdatés ne sont pas acceptés).
La proposition d’assurance provisoire, section 25, doit accompagner la proposition.
NE RECUEILLIR UNE PRIME QUE SI LA PERSONNE À ASSURER A RÉPONDU « NON » À TOUTES LES QUESTIONS DU
CERTIFICAT D’ASSURANCE PROVISOIRE.
8. Veuillez vous assurer de détacher la section 27 sur les RENSEIGNEMENTS JURIDIQUES et de la remettre à la personne à assurer.
9. Une ILLUSTRATION doit accompagner toutes les propositions d’assurance vie universelle.
10. Si la garantie D’EXONÉRATION DES PRIMES DU TITULAIRE est demandée, veuillez remplir les sections pertinentes de la Partie 3.
11. Si l’espace fourni est insuffisant dans une section ou une autre, utiliser la section COMMENTAIRES qui se trouve aux pages 5, 8,
12, et 14. Si vous manquez toujours d’espace, veuillez annexer une feuille distincte signée et datée par les personnes à assurer.
12. N’oubliez pas de demander à la personne RÉPONDANT aux questions d’apposer ses initiales à côté de toute MODIFICATION
APPORTÉE À LA PROPOSITION.
13. Si la présente proposition d’assurance est destinée à remplacer ou à modifier de façon importante une police d’assurance en
vigueur ou nécessite une avance considérable sur une police d’assurance ou un contrat de rente en vigueur, veuillez remplir
les EXIGENCES DE DIVULGATION nécessaires.
14. Veuillez vous assurer que toutes les SIGNATURES pertinentes ont été apposées.
15. Aucune proposition ne sera étudiée si les sections pertinentes ne sont pas toutes remplies.
BMO Société d’assurance-vie
60, rue Yonge, Toronto, Ontario, Canada M5E 1H5
Tél. : [phone] • Téléc. : [phone]
Sans frais : 1 877 742-5244 126F (2009/05/01)
MDMarque de commerce déposée de la Banque de Montréal, utilisée sous licence.Partie 1
Proposition nº
Personne à assurer - Section 1
Prénom Second prénom Nom de famille
Nom de jeune fille (si cela s’applique) Adresse courriel
Date de naissance (J/M/A) Âge Lieu de naissance (Province/Pays) Résident du Canada pour fins d’impôt
canadien ? Oui Non/ /
Numéro d’assurance socialeM. Homme Langue de la police Catégorie fumeur
Mme. Titre Femme Anglais Français FNF
Adresse (Rue, App., R.R.) Nombre d’années
Ville Prov. Code postal Résidence Tél. :
Emploi/tâches Nombre d’années chez Revenu annuel Avoir net
l’employeur actuel $ $
Nom de l’employeur Adresse Type d’entreprise
Ville Prov. Code postal
Autre personne à assurer - Section 2
Assurance vie universelleTemporaire Pure à 100 ans Assurance conjointe - premier décès
Assurance conjointe - premier décès Assurance conjointe - dernier décèsTe 10 ans privilégiée
Temporaire 20 ans privilégiéeemier décès Multi-garanties Avenant d’assurance temporaire 10 ans ou 20 ans Plus
Te 30 ans privilégiée Avenant de droit de transformation en assurance conjointe - dernier décès
Prénom Second prénom Nom de famille
Nom de jeune fille (si cela s’applique) Lien de parenté à la personne à assurer
Date de naissance (J/M/A) Âge Lieu de naissance (Province/Pays) Résident du Canada pour fins d’impôt
canadien ? Oui Non/ /
Numéro d’assurance socialeM. Homme Langue de la police Catégorie fumeur
Mme. Titre Femme Anglais Français FNF
Adresse (Rue, App., R.R.) Nombre d’années
Ville Prov. Code postal Résidence Tél. :
Emploi/tâches Nombre d’années chez Revenu annuel Avoir net
l’employeur actuel $ $
Nom de l’employeur Adresse Type d’entreprise
Ville Prov. Code postal Adresse courriel
(Si le titulaire n’est pas la personne à assurer)Titulaire - Section 3
(Si l’entreprise est titulaire, indiquer le nom de la personne ressource avec qui communiquer)
Prénom Second prénom Nom de famille
Nom de jeune fille (si cela s’applique) Lien de parenté à la personne à assurer
Date de naissance (J/M/A) Âge Lieu de naissance (Province/Pays)
/ /
Numéro d’assurance socialeM. Homme Langue de la police Catégorie fumeur
Mme. Titre Femme Anglais Français FNF
Adresse (Rue, App., R.R.) Nombre d’années
Ville Prov. Code postal Résidence Tél. :
Emploi/tâches Nombre d’années chez Revenu annuel Avoir net
l’employeur actuel $ $
Nom de l’employeur Adresse Type d’entreprise
Ville Prov. Code postal Adresse courriel
Si l’adresse postale n’est pas celle du titulaire indiquée ci-dessus, veuillez indiquer l’adresse, la ville, la province et le code postal
à la section Commentaires de la page 6.
MDMarque de commerce déposée de la Banque de Montréal, utilisée sous licence. -1-Partie 1
Proposition nº
Vérification de l’identité du titulaire pour l’assurance vie universelle
(ou de la personne à assurer si elle est le titulaire) – Section 4
Si vous présentez une proposition d’assurance vie universelle, vous devez respecter les exigences suivantes :
1. Si le titulaire est une personne :
a) Remplir un Formulaire de vérification d’identité et de détermination de tierce partie (350F) et
b) Remplir un Questionnaire pour les étrangers politiquement vulnérables (420F) si le montant du dépôt est de 100 000 $ ou plus
OU
2. Si le titulaire est une entreprise ou une entité autre qu’une entreprise :
a) Remplir un Formulairce partie (350F) et
b) Remplir la Section 1 du Questionnaire sur la propriété bénéficiaire (424F) et
c) Remplir le Questionnairsi
OU
3. Si le titulaire est une entité autre qu’une entreprise, par ex. une société de personnes, une fiducie ou une association sans
personnalité morale :
a) Remplir un Formulaire de vérification d’identité et de détermination de tierce partie (350F) et
b) Remplir la Section 2 du Questionnaire sur la propriété bénéficiaire (424F) et
c) Remplir le Questionnaire pour les étrangers politiquement vulnérables (420F) si le montant du dépôt est de 100 000 $ ou plus
OU
4. Si le titulaire est un organisme sans but lucratif :
a) Remplir un Formulairce partie (350F) et
b)e sur la propriété bénéficiaire (424F) et
b) Remplir le Questionnairsi
NOTA : Le logiciel d’illustration La Vague d’BMO imprimera automatiquement les formulaires appropriés avec toute illustration
d’assurance vie universelle.
Vérification de l’identité de la personne à assurer – Section 5
Remplir pour toutes les propositions sauf