transfert de l'assurance maladie

P.Guegan

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Extrait

Pourquoi

le

transfert

de

l'assurance

maladie

vers

les

complémentaires va s'accélérer.

Une analyse de François Charpentier

La leçon d'économie donnée aux étudiants américains de l'université de Columbia, le 29 mars, par

Nicolas Sarkozy a surpris bien des observateurs. « S'il vous arrive quelque chose sur le trottoir on ne

vous demandera pas votre crédit avant de vous accepter à l'hôpital », a indiqué le président Français

avant de féliciter Barack Obama pour sa réforme santé et d'expliquer qu'en France cette question de

l'accès aux soins « est résolue depuis cinquante ans ». Sur ce dernier point, le président français

commet une triple erreur qui conduit à s'interroger sur l'évolution de notre système de protection

sociale, au regard précisément de ce qui se passe aux États-Unis, la convergence entre l'Amérique et

la France ne se situant pas du tout sur les objectifs de 1945, mais sur un report sur les assurances

complémentaires, ce qui est très différent, mais sans doute moins populaire de ce côté ci de

l'Atlantique…

Première erreur donc, c'est le président Roosevelt qui a créé, dans le cadre du New Deal, entre 1933

et 1938, le « Social Security System », donc bien avant nos ordonnances de 1945. Le prix Nobel

d'économie 2008, Paul Krugman, rappelle dans son ouvrage traduit en français (« L'Amérique que

nous voulons », Flammarion, 2008), qu'avant le 11 septembre 2001, les libéraux américains, qui

entouraient Georges Bush à la Maison Blanche, n'ont cessé de vouloir détruire dans la première

année de son mandat, ce qui restait de cette sécurité sociale, à savoir un régime de retraite universel

et redistributif. Seconde erreur, il est faux de laisser croire que l'Amérique adopte aujourd'hui un

système de sécurité sociale pour la santé calqué sur le nôtre. La réforme de Barack Obama ne vise

pas à mettre en place un régime public comme en disposent tous les pays européens, mais à

moraliser le marché de l'assurance en obligeant les compagnies privées à offrir une couverture santé

aux 35 à 40 millions d'Américains qui n'en avaient pas. Sur l'accès aux soins enfin, la réalité française

est beaucoup moins rose que celle vantée par le président Français.

Le caractère surprenant du propos présidentiel tient de ce point de vue au fait que l'Amérique renforce

la couverture santé des Américains au moment où, du fait de la crise, mais pas seulement pour cette

raison, certains dans la majorité en France jugent nécessaire de remettre en cause le modèle de

sécurité sociale de 1945. Les signes de ce point de vue ne manquent pas. Qu'il s'agisse de la ministre

de la Santé déclarant dans le journal des assureurs privés (L'Argus de l'assurance, 22 janvier 2010)

que « La question du périmètre de l'assurance maladie est posée ». Qu'il s'agisse de la ministre de

l'Économie, Christine Lagarde, donnant des gages à la commission de Bruxelles début février en

promettant de ramener la progression de l'Ondam en dessous de 3 % par an, de réformer le régime

des ALD et d'opérer des transferts de l'assurance maladie vers les complémentaires.

DES CHIFFRES PRÉOCCUPANTS

La situation est-elle si grave qu'elle justifie une remise en cause du niveau de la couverture sociale

des Français ? Il est paradoxal de se poser la question alors que Nicolas Sarkozy lui-même a

réhabilité en janvier 2009 le concept de sécurité sociale « amortisseur de crise ». Néanmoins, les

chiffres sont là : en 2013, l'assurance vieillesse aura un déficit cumulé de 58 milliards d'euros. Déjà les

trois branches du régime général de sécurité sociale affichent pour 2009 un déficit supérieur à 23

milliards d'euros – y compris avec les 3 milliards de déficit du Fonds de solidarité vieillesse

opportunément « oubliés » par Bercy – et, pour 2010, le déficit prévisionnel se monte à 34,9 milliards

d'euros. Enfin, selon l'Insee, le besoin de financement de la protection sociale, qui était de 800 millions

d'euros en 2008, a bondi à 25 milliards d'euros en 2009. Ce déficit s'ajoutant aux 117,6 au besoin de

financement de l'État, justifierait donc a priori les engagements pris par la France à Bruxelles.

L'ASSURANCE M ALADIE DÉJÀ PRIVATISÉE ?

Sur la retraite on verra ce que l'Elysée décidera en septembre pour rééquilibrer les comptes, une

solution du côté des recettes – une hausse de CSG hors bouclier fiscal ou une sortie de la CRDS de

ce même bouclier fiscal ? – n'étant plus à exclure si l'on s'en tient aux propos tenus par Nicolas

Sarkozy devant les parlementaires de l'UMP. Côté santé, trois fers sont au feu. Sur les

remboursements à 100 % des maladies longues et coûteuses, qui bénéficient à quelque 9 millions

d'assurés, le ministre de la Santé, Roselyne Bachelot a refusé pour le moment d'engager la réforme

sur la base du « bouclier sanitaire » proposé par Bertrand Fragonard et Raoul Briet.

A terme, pourtant, qui ne voit qu'on ne peut s'accommoder d'un système qui rembourse de plus en

plus mal ceux qui ne sont ni suffisamment pauvres ni suffisamment malades pour bénéficier d'un

100 %. Au point que Didier Tabuteau, directeur de la chaire santé de Sciences Po pouvait écrire (Le

Monde du 10 janvier 2010) que pour les soins courants, la sécurité sociale « ne rembourse plus qu'un

euro sur deux », moyennant quoi on est déjà bien engagés dans une privatisation du système.

L'IMPOSSIBLE RÉGULATION DES DÉPENSES

Alors freiner la progression de l'Ondam ? C'est une tâche à laquelle tous les gouvernements se sont

attelés, mais sans grand succès. Michel Régereau, président de l'Union nationale des caisses

d'assurance maladie, le rappelait le 2 mars devant les journalistes de l'AJIS, l'augmentation spontanée

des dépenses se chiffre à 4 milliards d'euros par an sur quelque 160 milliards de dépenses totales.

Comment freiner quand on embauche à tour de bras aujourd'hui pour faire tourner des ARS dont on

ne sait pas quels résultats elles obtiendront ? Comment parler d'économies quand le ministère de la

Santé accepte de verser aux laboratoires des centaines de millions d'euros pour des doses de vaccin

inutiles ? Comment modérer le coût de la médecine de ville quand on s'accommode de dépassements

d'honoraires massifs et qu'on s'oppose au protocole d'accord d'octobre 2009 sur le secteur optionnel

dont la mise en place vise à faire disparaître le secteur 2 et à contenir les dépssements d'honoraires ?

Comment réguler dans la durée quand, dans la dernière ligne droite des régionales, pour répondre à

l'appel de Nicolas Sarkozy demandant que le gouvernement se montre plus compréhensif avec les

médecins libéraux, on s'apprête à lâcher sur la consultation à 23 euros – 250 millions d'euros de

dépense supplémentaire – sans aucun résultat préalable sur la maîtrise des dépenses et quand les

gestionnaires de l'assurance maladie eux-mêmes se disent qu'il vaut mieux lâcher un euro tout de

suite

que

davantage

encore

quand

on

sera

en

campagne

présidentielle ?

On pourrait allonger la liste des incohérences. La vérité c'est que personne, dans les milieux

généralement considérés comme bien informés, ne voit où se trouve la solution. Sauf à tailler dans les

effectifs des hôpitaux avec à la clé des risques majeurs de conflits sociaux et une dégradation de la

qualité des soins. Sauf à chercher des économies d'échelle dans un hypothétique rapprochement

entre les Cpam et les Caf, comme le président du groupe UMP à l'Assemblée nationale, Jean-

François Coppé, en évoque aujourd'hui la possibilité, ce qui ne serait pas sans danger au moment où

les agents des Caf se montrent incapables de faire face aux obligations nouvelles qu'on leur impose :

le traitement des impayés de loyers, par exemple.

DU RÉGIME PUBLIC AUX COMPLÉMENTAIRES

Troisième option, se décharger sur les complémentaires, autrement dit, réduire la couverture de

l'assurance maladie au profit d'opérateurs privés. On est évidemment très loin ici du modèle de

sécurité sociale à la française vanté par Nicolas Sarkozy à l'université de Columbia, le ver étant dans

le fruit depuis la loi d'août 2004 qui a fait figurer l'Unocam dans l'organigramme de l'assurance

maladie. Car enfin, le chef de l'État et son conseiller social, Raymond Soubie, sont bien placés pour

savoir que la prévoyance d'entreprise en France est dans sa forme actuelle source de multiples

inégalités dont les experts ont dressé le catalogue, le 25 mars dernier, dans un colloque organisé

conjointement par le Cnam , l'Ires et l'Irdes.

Premier constat, la part des complémentaires dans la couverture maladie est passée de 12,8 % à

13,7 % entre 2000 et 2008, la part des dépenses remboursée ayant été ramené sur la même période

de 77 % à 75 %. Selon la Dares, la complémentaire santé reste un point fort de la négociation

collective (34 des 190 conventions et accords de branches signés en 2007). Mais, d'une part, il existe

encore des entreprises – en général les très petites, mais pas seulement – qui ne couvrent pas du tout

leurs salariés (20 % des salariés français n'ont aucune couverture selon le baromètre Ctip/Credoc de

2009) ou qui, en contravention avec des jurisprudences récentes (Cour de cass., chambre sociale,

01/07/2009, F 07-42.675), maintiennent une inégalité de traitement en leur sein entre des catégories

de salariés.

D'autre part, le coût de ces complémentaires augmente au fur et à mesure que se désengage

l'assurance maladie. Ce coût est d'autant plus élevé quand l'assuré est isolé et doit souscrire un

contrat individuel, le praticien fixant alors son tarif en fonction de la nature du contrat d'assurance.

C'est aussi le cas aux États-Unis et ce qui explique que ce coût puisse pour une IRM par exemple,

varier de un à quatre (Le Monde, 31 mars 2010). Enfin, tous les opérateurs ne relevant pas des

mêmes principes de gestion, une sélection du risque peut s'opérer au détriment des plus vieux et des

moins bien portants. Si l'on ajoute à cela les décisions de justice (Cour d'appel de Lyon, janvier 2009)

obligeant l'employeur à maintenir rigoureusement intacte la couverture santé des sortis de l'entreprise,

chômeurs et retraités, on voit que le risque est grand d'un désengagement des employeurs des

contrats collectifs. Tout ceci pour dire que ce n'est pas la même chose de relever d'un régime public

de sécurité sociale ou d'opérateurs privés, en particulier s'ils ont des actionnaires à rémunérer.

LE SENTIMENT D'UNE DÉGRADATION

C'est si vrai d'ailleurs que le sentiment est aujourd'hui très fort en France d'une dégradation croissante

de la couverture santé. Hasard de calendrier, la semaine où Nicolas Sarkozy se produisait à

Columbia, la CFDT organisait un colloque sur le système de soins à l'occasion de la naissance

officielle des ARS. Nous en retiendrons deux réflexions en forme de questionnement sur notre

système. D'abord cette interrogation de Gaby Bonnand, secrétaire national : « Comment expliquer

qu'il existe d'éternels débats lors de déremboursements de médicaments à l'utilité contestée, mais

aucun débat sur le faible remboursement des prothèses auditives ou dentaires ? ». Ensuite, cette

remarque d'Agnès Bocognano, directrice des garanties mutualistes et de l'assurance santé de la

FNMF, qui craint qu'un recours accru aux complémentaires se traduise par une perte en solidarité,

sauf à prendre des mesures comme on l'a fait avec la CMU pour la préserver.

Dernière pièce à verser au dossier (AEF n°

129924

), une enquête du Ciss qui montre des Français

inquiets d'un « effritement de la santé solidaire » et d'un désengagement de la sécurité sociale et

favorables à une limitation de la liberté d'installation des médecins et à un encadrement de leur

rémunération. Deux orientations qui ne figureront pas au programme d'un gouvernement contraint

aujourd'hui à reconquérir son électorat.