La régulation économique des dépenses de santé : réflexions sur la réforme britannique - article ; n°1 ; vol.11, pg 147-181

Dominique Bureau, Jacques Esposito

Description

Revue française d'économie - Année 1996 - Volume 11 - Numéro 1 - Pages 147-181
Despite universal coverage, the N.H.S. is the health system which obtains the best outcome for spending control. Prior to 1991, this result was associated with little consumer choice over health care, queues, and a general lack of flexibility. The 1991 reform has reintroduced market-type mechanisms in the N.H.S. One of its central ideas is the systematic identification of a purchaser function: the GP fundholder, who is responsible for purchasing secondary services for his patients, is an agent of particular interest in this new context. The study of this wide-ranging reform provides an useful benchmark to discuss the various policy options available to improve the performances of health care systems.
Tout en offrant une couverture universelle, le N.H.S. est le système de santé qui enregistre une des meilleures performances dans le contrôle des dépenses de santé. Avant sa réforme, il représentait l'archétype du système public fiscalisé, dont la maîtrise des coûts n'était réalisée qu'au prix de contraintes réglementaires progressivement contestées. La réforme entreprise en 1991 y a rétabli certains mécanismes de marché, notamment une véritable fonction d'acheteur, les prestataires de soins de premier recours achetant des soins aux prestataires de second recours. Il s'agit là d'une réforme d'ensemble dont l'examen permet de dégager une grille d'analyse de portée générale sur la régulation des dépenses de santé.
35 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

Informations

• Publié par: REVUE_FRANCAISE_D-ECONOMIE
• Publié le: 01 janvier 1996
• Nombre de lectures: 9
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

Dominique Bureau
Jacques Esposito
La régulation économique des dépenses de santé : réflexions
sur la réforme britannique
In: Revue française d'économie. Volume 11 N°1, 1996. pp. 147-181.
Abstract
Despite universal coverage, the N.H.S. is the health system which obtains the best outcome for spending control. Prior to 1991,
this result was associated with little consumer choice over health care, queues, and a general lack of flexibility. The 1991 reform
has reintroduced market-type mechanisms in the N.H.S. One of its central ideas is the systematic identification of a purchaser
function: the "GP fundholder", who is responsible for purchasing secondary services for his patients, is an agent of particular
interest in this new context. The study of this wide-ranging reform provides an useful benchmark to discuss the various policy
options available to improve the performances of health care systems.
Résumé
Tout en offrant une couverture universelle, le N.H.S. est le système de santé qui enregistre une des meilleures performances
dans le contrôle des dépenses de santé. Avant sa réforme, il représentait l'archétype du système public fiscalisé, dont la maîtrise
des coûts n'était réalisée qu'au prix de contraintes réglementaires progressivement contestées. La réforme entreprise en 1991 y
a rétabli certains mécanismes de marché, notamment une véritable fonction d'acheteur, les prestataires de soins de premier
recours achetant des soins aux prestataires de second recours. Il s'agit là d'une réforme d'ensemble dont l'examen permet de
dégager une grille d'analyse de portée générale sur la régulation des dépenses de santé.
Citer ce document / Cite this document :
Bureau Dominique, Esposito Jacques. La régulation économique des dépenses de santé : réflexions sur la réforme britannique.
In: Revue française d'économie. Volume 11 N°1, 1996. pp. 147-181.
doi : 10.3406/rfeco.1996.999
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/rfeco_0769-0479_1996_num_11_1_999Dominique
BUREAU
Jacques
ESPOSITO
La régulation économique
des dépenses de santé :
réflexions sur la réforme
britannique
à ne un doit système pas dissuader d'assurance-maladie le malade es objectifs d'entreprendre idéal que sont l'on bien un peut connus: traitement assigner il 148 Dominique Bureau/Jacques Esposito
nécessaire; il doit en limiter le fardeau financier pour les
patients ; il doit en maîtriser le coût et limiter les prélèvements
obligatoires; enfin, il doit être d'application aisée. Cette
multiplicité d'objectifs ne permet pas d'aborder la régulation
des dépenses de santé à partir de seules considérations
tutélaires.
On ne dispose pas non plus de références théoriques
et empiriques parfaitement établies pour aborder ce problème
du point de vue économique. Comme le note en effet Poterba
[1994], la question des défaillances possibles des marchés de la
santé, ou celle de l'importance des considérations redistributives
à prendre en compte en ce domaine, ont retenu beaucoup plus
l'attention que la mesure des défaillances effectives de ces
marchés, ou que celle de savoir si l'intervention publique
améliorait ou non les choses, et quelles politiques étaient
véritablement efficaces. Dans ce contexte, la comparaison des
coûts des différents systèmes de santé est intéressante, en dépit
de son caractère partiel.
Tout d'abord, il s'agit d'un domaine où les perfo
rmances françaises apparaissent particulièrement mauvaises:
en 1994, les dépenses de santé en volume, par habitant,
en France arrivaient au second rang de l'O.C.D.E., et le
poids des dépenses de santé dans le produit intérieur brut y
est sensiblement plus élevé que dans les autres grands pays
européens; de plus, leur croissance est restée forte depuis le
début des années quatre-vingt, ce qui suggère que la France
a pris du retard dans la mise en place de mécanismes de
régulation. Pour autant, la France se situe dans la moyenne
de ces pays pour l'espérance de vie à la naissance, ou en
matière de mortalité périnatale et infantile. Ce constat conduit
naturellement à s'interroger sur l'efficacité de notre système de
soins, puisqu'il semble possible d'obtenir à moindre coût ses
résultats en terme de santé publique. Aborder les problèmes
de régulation des dépenses de santé par le biais de la maîtrise
des coûts s'avère par ailleurs fructueux du point de vue de
l'analyse car, comme dans tout problème sectoriel, l'analyse
approfondie des coûts est déterminante. Dominique Bureau/Jacques Esposito 149
Peut-on recenser les conditions et les instruments
permettant d'assurer une meilleure efficacité des dépenses de
santé et en assurer la maîtrise? L'examen du fonctionnement
des systèmes de santé existants dans différents pays mérite
ici l'attention, car la réflexion économique en ce domaine ne
peut être séparée de celle sur les institutions. A cet égard, il
est intéressant d'examiner en particulier le fonctionnement du
système britannique, qui présente deux caractéristiques origi
nales : sur le plan de la maîtrise des dépenses de santé, il réalise
le meilleur rapport coût/efficacité apparent; il a par ailleurs
fait l'objet depuis 1991 de profondes réformes, visant à élargir
le choix des consommateurs et réduire ses inefficacités du côté
de l'offre, avec comme principale nouveauté l'introduction de
mécanismes de marché dans un système complètement fiscalisé.
Partant d'une synthèse bibliographique de cet exemple,
qui a déjà été décrit en détail à diverses reprises (Volovitch
[1993], O.C.D.E. [1994], livre blanc français de 1994,
Chaperon et Rochaix [1995]), on se propose ici d'en
dégager quelques enseignements concernant d'une part, la
responsabilisation des acteurs qui est nécessaire pour maîtriser
les dépenses de santé, d'autre part les implications en termes
de structure de marché des choix possibles pour la régulation
des soins de second recours. Notre objectif n'est donc pas de
proposer une étude de plus sur le système britannique, mais
plutôt, en partant des travaux disponibles sur ce sujet, d'en tirer
quelques enseignements concernant la panoplie et l'articulation
des instruments disponibles pour réguler les dépenses de santé,
avec comme perspective, évidemment, l'évolution du système
français.
La réforme du National Health Service
Le N.H.S. avant la réforme de 1991
Créé en 1948, suivant une logique « beveridgienne »,
le système britannique de santé présentait avant 1991 Dominique Bureau/Jacques Esposito 150
les principales caractéristiques suivantes: financé presque
exclusivement par l'impôt ; il accorde une assistance médicale à
tous les résidents ; le ministre de la santé est responsable devant
le Parlement de ses orientations et des dépenses, la gestion au
jour le jour étant confiée à des organismes régionaux et locaux,
mais désignés par l'administration centrale et responsables
devant celle-ci; le Parlement vote deux budgets séparés, le
premier encadrant la médecine familiale, le second plafonnant
les soins de second recours, et en particulier, les dépenses des
gestionnaires d'hôpitaux.
Dans ce système, les généralistes sont des praticiens
indépendants, dont la rémunération repose principalement
sur un système de capitation, complétée par des indemnités
diverses telles que gardes, majorations pour femmes enceintes
et personnes âgées, ou primes à l'installation dans les régions
déshéritées, ce dernier aspect apparaissant essentiel pour réduire
les inégalités dans l'accès aux soins. Le généraliste reçoit donc
des instances locales du N.H.S. (family health service authority,
F.H.S.A.) une somme forfaitaire régulière et indépendante de
la fréquence des consultations, pour chaque personne l'ayant
choisi et déclaré comme son médecin de famille. Les tarifs
sont fixés annuellement par le N.H.S. après concertation avec